Role sester při zajišťování kvalitní a bezpečné farmakoterapie

Overview

Úvod: Farmakoterapie a podávání léčivých přípravků je velmi komplexní oblast úzce spojená s kvalitou poskytované péče. Pochybení týkající se této oblasti jsou považována za častou příčinu nežádoucích událostí. Náklady na léčbu těchto události jsou pak horentní.

Přestože se rozsah činností může významně lišit v závislosti na typu poskytovaných zdravotních služeb, sestry stráví činnostmi souvisejícími s touto oblastí značnou část pracovní doby. Jejich role při zajišťování bezpečné a kvalitní péče však zatím nebyla dostatečně popsána. 

Cíl: Cílem této práce bylo analyzovat pohled sester na jejich roli při zajišťování kvalitní a bezpečné farmakoterapie.

Metody: Byly provedeny hloubkové individuální rozhovory s účelovým vzorkem 26 plně kvalifikovaných sester s alespoň roční praxi na pracovišti intenzivní péče.

Výsledky: Sestry hrály v managementu kvality významnou roli, ačkoli jejich participace nebyla vždy takto vnímána. Byly schopny podílet se na identifikaci potenciálních rizik, stejně jako nastavení strategií, jejichž cílem byla prevence nežádoucích události. Ne všechna rizika však byla identifikována a preventivní strategie nastaveny přímo na úrovni pracoviště. V některých případech byla jako riziková označována formálně nastavená pravidla. Sestry tak, s cílem „především neškodit“ a ve snaze jednat „v zájmu pacienta“, jednaly v rozporu s formálními pravidly daného pracoviště.

 Závěr: Sestry mají v managementu kvality velmi zásadní místo, považují tuto oblast za velmi důležitou, ale jejich potenciál zatím není plně využit. Mohou se však, ve snaze „jednat v zájmu pacienta“, dostávat do situací, které sebou nesou velmi závažné následky nejen v profesní, ale i osobní rovině. Navzdory dosavadnímu úsilí by tato oblast nadále zasluhovala mnohem větší pozornost.

Klíčová slova:

léčivé přípravky – kvalita péče – Farmakoterapeutická péče

ÚVOD

Zajišťování farmakoterapie a podávání léčivých přípravků je velmi komplexní oblast zdravotní péče (Sulosaari, Suhonen & Leino-Kilpi, 2010) vyžadující interakci různých zdravotnických pracovníků (Prošková, 2014). Oblast je úzce spojená s kvalitou poskytované péče. Pochybení týkající se této oblasti jsou považována za nejčastější příčinu nežádoucích událostí spojených se zdravotní péči (Kohn, Corrigan, & Donaldson, 2000; Makary & Daniel, 2016). Přestože všechna pochybení nevedou k závažnému poškození pacienta a značná část nevyžaduje žádnou následnou intervenci (Berdot et al., 2013), mohou mít i fatální následky (Baker, et al., 2004). Některé práce pak zdůrazňují, že riziko úmrtí spojené smedikačním pochybením během hospitalizace může být vyšší než rizika akceptovatelná v některých oblastech průmyslu (Goodman, Villarreal & Jones, 2011). Náklady spojené s léčbou těchto události jsou pak považovány za horentní, ačkoli je není možné zcela spolehlivě vyčíslit (Van Den Bos, et al., 2011). Faktory, které mají na vznik těchto události vliv, jsou velmi heterogenní (Drach-Zahavy, et al., 2014). Naopak k faktorům, které mohou vést ke snížení takovýchto události, je opakovaně řazeno především kvalitní vzdělání (Wright, 2008; Adhikari, Tocher, Smith, Corcoran & MacArthur, 2014). Jako nezbytný je pak zdůrazňován systémový přístup k řešení této problematiky (Manias, Williams & Liew, 2012, Billstein-Leber, et al, 2018). Situaci však komplikuje fakt, že tyto události nejsou dostatečně hlášeny a spolehlivě podchyceny (Armitage & Knapman, 2003). Mnohé činnosti související se zajišťováním farmakoterapie a podáváním léčivých přípravků mohou být specifické pro určitá pracoviště a rozsah těchto činností se může významně lišit v závislosti na typu poskytovaných zdravotních služeb, obecně však platí, že sestry stráví činnostmi souvisejícími s touto oblastí péče podstatnou část pracovní doby (Leufer, & Cleary-Holdforth, 2013), považuji je za velmi důležité, necítí se však být vždy pro tyto činnosti dostatečně kvalifikovány (Smeulers, Onderwater, van Zwieten & Vermeulen, 2014). Přestože se mnozí zdravotničtí pracovníci shoduji na tom, že ještě větší zapojení sester v této oblasti by mohlo mít pozitivní efekt na kvalitu a rozsah poskytované péče, činnosti, které jsou v této oblasti již nyní sestrami vykonávány, nejsou ostatními zdravotnickými pracovníky vnímány v plném rozsahu, a role sester v této oblasti není zcela jasná (De Baetselier, et al., 2020; Heczková & Dilles, 2020).

CÍL

Cílem této práce bylo analyzovat pohled sester na jejich roli při zajišťování kvalitní a bezpečné farmakoterapie a podávání léčivých přípravků na pracovištích intenzivní péče.

METODY

V kvalitativním šetření participoval účelově vybraný vzorek sester, přičemž kritériem zařazení byla odborná způsobilost pro výkon povolání všeobecné sestry a alespoň roční praxe na pracovišti intenzivní péče 2. nebo 3. typu. Sběr dat probíhal pomoci hloubkových rozhovorů, během nichž účastníci popisovali praxi při podávání léčivých přípravků na současné a případně také předchozím pracovišti (pokud měli zkušenost z více takovýchto pracovišť). Analýza dat probíhala v několika opakovaných a na sebe navazujících krocích zahrnujících přípravu transkriptů, otevřené kódování, třídění, axiální kódování, přeskupování a vytváření kategorií. Sběr dat byl ukončen po dosažení teoretické saturace (Polit & Beck, 2017).

VÝSLEDKY

Participující sestry (26) měly pracovní zkušenost z celkem 10 různých zdravotnických zařízení a 18 rozdílných pracovišť intenzivní péče. Odbornou praxi na tomto typu pracoviště měly v rozsahu 1 roku až 34 let, odbornou praxi v oboru pak v rozsahu 1,5 roku až 34 let. Většina sester měla vysokoškolské vzdělání (10 bakalářský, 11 sester magisterský stupeň). Převaha sester také již měla dokončené specializační vzdělání (17 sester) nebo toto studium již zahájila (5 sester). Vzorek také zahrnoval 5 sester se zkušeností z funkčního místa (staniční nebo vrchní sestra). Kódy identifikované během analýzy traskriptů provedených rozhovorů se významně více vztahovaly k podávání léčivých přípravků se systémovým nežli lokálním účinkem a pokrývaly 3 významná témata: rizikové oblasti, preventivní opatření a vnímání kvality poskytované péče sestrami.

Rizikové oblasti

Příklady, kterými sestry demonstrovaly příklady oblastí, které byly dle jejich názoru rizikové, byla celá řada.

Část se týkala suboptimálního způsobu indikace či ordinace léčivého přípravku.

(S 17) …jsem zažila… „no jo, tak ji dejte nějakou glukózu“… /telefonická ordinace u pacienta s hypoglykémii/ Zmiňována byla nutnost rozpoznání chybné ordinace či ordinace náležící jinému pacientovi, než bylo ordinováno.

(S 15) …kolikrát se nám stane, že lékař má třeba 4 pacienty, ordinuje nějaký lék, ale na tom svém PC zapomene si „překliknout“ pacienta … pokud nebudu přemýšlet, tak můžu podat lék, pro úplně cizího pacienta… Jako riziková byla vnímána také neúplná ordinace, kdy bylo ku příkladu nutné konkrétní dávku nebo koncentraci léčivého přípravku obtížněji dopočítat nebo správně určit nosný roztok pro přípravu léčiv podávaných injekční formou.

(S 10) …to ředění a tu rychlost musíme počítat sami … a raději se jdu zeptat ještě jiné sestřičky, jestli počítám správně … vzpomínám si, že jsem jednou špatně naředila Dormicum … než jsem to podala, ale musela jsem to předělat…

(S 7) …co do čeho, kolik do čeho /ředění léčivých přípravků/, co lékaři pravidelně používají … to mi trvalo docela dlouho … ale pak už se člověk do toho dostane… Uváděná byla také nutnost rozlišit, že určitá ordinace může být v konkrétním případě nevhodná.

(S 15) …ty léky do sondy, to jsou druhá taková problematická kapitola, protože naši lékaři píšou vlastně léky úplně všechny i třeba Esencial, což nejde … to jsou kapsle… Jako problematická byla za určitých okolností vnímána také nutnost časté generické substituce, kdy reálně nebylo možné v ordinaci uvádět všechny obchodní názvy léčivého přípravku.

(S 26) …je možné, že v jednom týdnu přijdou dva úplně odlišné léky … a není to v naších silách a troufám si říct,

že ani doktorů … takže to je velký problém a … velmi nebezpečný…

Velmi různorodé příklady se týkaly oblasti nedostatečných znalostí či nedostatečné zkušenosti. Tuto oblast vnímaly sestry jako rizikovou nejenom ve smyslu nezkušenosti s činností související s podáním určitého léčivého přípravku, ale také třeba omezené praxe s použitím výpočtu množství léčiva pro přípravu ordinované dávky nebo současného působení mnoho dalších podnětů během činností týkajících se podávání léčiv apod. (S 14) …směs třeba do epidurálu … tam se třeba rozepisuje Marcain, který je 0,5% a oni mají třeba vytvořit 0,125 % … do toho se ještě dává Sufenta … to může být problém…

(S 22) …teď jsme měli, že dotyčný šel ředit inzulín do kalia…

(S 16) …jednou jsem zažila lékaře, který chtěl dát bolus čistého Noradrenalinu, a to ještě do periferní žíly … hrozný zážitek musím říct…

(S 17) …ty noví jsou dost často rychle vpuštění do toho systému …vidím, že ty léky neředí úplně dobře… Velká část příkladů, kterými sestry ilustrovaly rizikové oblasti se týkala organizace práce a pracovního prostředí na konkrétním pracovišti, např. ve smyslu rizika záměny léčivého přípravku, ale také dalších nežádoucí události vznikajících jako následek nedostatečného vybavení. (S 5) …třeba Fluconazol má hodně podobný obal s fyziologickým roztokem … na to jsme upozorněny my sestry mezi

sebou … ale pak sanitáři vyklízeli box a šoupli to mezi fyziologické roztoky…

(S 4) …no vadí mi ten centrální způsob ředění … máme na to neuvěřitelně malý prostor…a když třeba jsou dva lidi, kteří ředí na ten den výměnu rampy … mají naředit 10 léků a v tu chvíli tam přijde někdo naředit si ten svůj jeden, který v tu chvíli dokapal, tak v tu chvíli je zmatek … takže se opravdu bojím, aby si někdo nevzal něco jiného… (S 10) …a máme tam 1 pumpu, kterou nepoužíváme na ty noradrenaliny … jsou to ty automatické pumpy … tak tam pak dají bolus samy … a zrovna tady u toho to jde poznat…

Za problematické bylo považováno také, nejednotná praxe či mezioborová „nespolupráce“ v nejrůznější podobě.

(S 4) …máme barevné rozlišení … je to o zvyku oddělení, je pravda, že když jsem přestoupila na nový oddělení, tak pro mě to bylo takové hodně těžké a je pro mě občas těžké, když je člověk unavený, si vzpomenout, jakou má zrovna použít barvu…

(S 14) … přišel někdo se svými zvyky … já jsem zvyklý dělat … tam jsme trochu naráželi…

(S 5) …v tom standardu je na výběr větší množství co se může dát /přípravky pro péči o kůži/ … ale každý si to hodnotí jinak…

(S 1) …my jsme to nazvali hraní si lékařů s lineárními dávkovači, změní rychlosti a nikomu nic neřeknou… (S 18) …když nemá centrálu /centrální žilní katétr/ … tak je to boj na hodně dlouhou trať … mě to hodně odrazuje od výkonu mojí profese dohadovat se s doktorem /o zavedení/ … on neví jaké má žíly … když už se tam vystřídají 4 sestry a opravdu to nejde…

Preventivní opatření

Příklady strategií používaných sestrami v prevenci nežádoucích událostí při zajišťování farmakoterapie a podávání léčiv byly velmi různorodé. Některé z nich pak byly specifické pouze pro určité pracoviště, ačkoli se týkaly stejné nebo obdobné oblasti.

(S 4) …tak třeba na jednom oddělení jsem zažila, že ta dialýza už to uměla sama, že jsme tam měli tabulku a krásně se dalo přijít na to, že když mám takové a takové kalcium, tak kolik zvednu nebo přidám citrátu, kolik přidám kalcia a takhle a tady vlastně si to všechno řídíme pocitově, takže máme jako dané hodnoty, kde se máme pohybovat, a tak nějak záleží na školiteli, jak nás to naučí a o kolik mililitrů

… a to samé inzulín, heparin…

Velká část opatření se týkala určité formy vzdělávání zaměstnanců ku příkladu ve smyslu opatření během adaptačního procesu, ale také zajištění přenosu aktuálních informací mezi stávajícími zaměstnanci a poskytnutí opory pro související činnosti.

(S 6) …tam je důležité je naučit /nově nastupující sestry/ to, jak prostě to tam funguje a co oni si můžou ze začátku sami dovolit jako sestry…

(S 12) …máme u každého pacienta tyhle desky … co se týká podání léků a jak se ředí, jaký je způsob podání, délka podání …

(S 26) …v počítači máme takový manuál, který jsme si vlastními silami vytvořili … pro ty nejčastější léky /způsob přípravy/ … je to docela dobrá opora… (S 5) …když je nový lék, obal, tak vždycky upozorní staniční a my si předáváme mezi sebou…

Opakovaně byly zmiňovány postupy, jejichž cílem byla prevence záměny léčiv, stejně jako určitá standardizace postupů, pomůcek a používaných přípravků za účelem minimalizace dalších pochybení. Obdobně byly zmiňovány postupy vztahujících se k prevenci nežádoucích událostí či jiného iatrogenního poškození při použití konkrétního léčiva nebo lékové skupiny. (S 4) …tady se dodržovalo striktně pouze označení katecholaminů červeně, na předchozím pracovišti jsme navíc označovali hypotenziva zeleně, tlumení černě, vše ostatní

modře, aby to bylo na první pohled vidět, co tam kape a člověk se „nepřešáhnul“…

(S 26) …kape nám kontinuálně perfuzorem koncentrované kalium … zrušili jsme lahvičky na odtahování … máme jenom ampule… protože to je mnohem bezpečnější… (S 17) …už jsme se naučili udělat … že si dáme 2 perfuzory, pokud mají vysoký násobek třeba toho noradrenalinu a za pomoci těch perfuzorů ten tlak regulujeme … při přepínání už neodmontováváme žádné vstupy a kohoutky, jak se to dělalo dřív, ale jenom otočíme ten kohoutek a tím už nesnižujeme ten tlak, protože dřív… měli hypotenzi a řešili jsme to…

(S 11) … třeba ten Furosemid … s tím člověk počítá, že půjde /pacient/ dolů s tlakem, tak buď se snažíme polohou nebo se domluvíme že snížíme na nějakou chvilku něco, co může ještě srážet tlak, nebo zvýšíme třeba Plasmalyte pokud si to můžeme dovolit…

(S 26) …ve chvíli, kdy si nejsme jistí tou interakcí, tak se ptáme lékaře, ale většinou to dopadne tak, že si přečteme

příbalový leták /ani lékař si není jistý/…

Jako preventivní opatření byly vnímány také různé formy mezioborové spolupráce, včetně takových, která měla ošetřit případné riziko z prodlení.

(S 11) … je to super, že oni nás takhle kontrolují, protože my je kontrolujeme taky dost … a na to se dost spoléhá … to je taková vzájemná víceméně kontrola… (S 14) …u průjmu většinou taky připomeneme, že třeba

Probioflora se vynechala…

(S 1) …víme, které léky se podají … tak je máme připravené … už si to i natáhnu, ale nepodám to do té chvíle, než tam ten doktor není, jakmile přijde a řekne to, tak jsme připravení…

(S 14) …tam člověk zase musí vědět, že doktoři občas zapomenou, že se to ředí do glukózy, napíšou fyziologický roztok…

(S 13) …dělám to na začátku služby u vizity, že se ptám lékaře, kdyby byl pokles tlaku, jak můžu jít nahoru … a on mi třeba řekne o 3-4 ml …

Dokumentace celého procesu farmakoterapie a podávání léčiv pak byla vnímána především jako ochrana zdravotnických pracovníků.

(S 19) …my si to třeba nachystáme, ale říkáme, až si to napíšete, tak já vám to podám … protože tam je strašné riziko…

(S 2) …vždycky se nějak domluvíme a podepíše to /ordinace po telefonu/ ikdyby to mělo znamenat, že za ním ráno po noční vyběhnu ty 2 patra…

(S 8) …staniční hlídá, aby všechno bylo zapsáno, všechno bylo orazítkováno, všechno bylo, jak má být kvůli auditům…

Vnímání kvality poskytované péče

Znalosti a zkušenosti dané sestry byl dosti zásadní faktor uváděný ve spojitosti s vnímáním managementu kvality na daném pracovišti. Důležitou roli přitom hrála možnost srovnání s praxi na obdobném pracoviště, kde sestra v minulosti působila, zkušenost z řešení dané problematiky při výkonu vedoucí funkce (např. staniční nebo vrchní sestry), ale také hlubší znalost problematiky.

(S 22) …no to měly holky napsáno takový tahák /postup ředění/… tady je to tak jako podle zkušenosti … no nevím, mě to připadalo takové jednodušší, když to měly na tom papíru… kdo to nezažil, tomu to nechybí… ta pravidla … se nechaly na těch holkách, ale nikdo už se nezajímal … tak z toho jsem byla taková nějaká rozpačitá … což to nechci tak nějak kritizovat, ale to jsou pro mě ty postřehy při té změně … prostě naprosto rozdílné…

(S 25) …je tam takové nedotažené, sice jsou nějaká pravidla /použití přípravků pro péči o kůži/, ale moc se neví jaká, takže každá sestra si pak vybere něco jiného, co použít a jak to aplikovat … tohle si myslím, že jsme v … měli podchyceno výrazně lépe…

Opakovaně pak byla v souvislosti s vnímáním kvality péče zmiňována pravidla daného pracoviště nebo zdravotnického zařízení. Ačkoli se je možné domnívat, že primárně bylo cílem těchto pravidel zajištění kvalitní péče, nebyla sestrami v tomto smyslu vždy vnímána. (S 3) …teď nám tam vyšlo nové pravidlo… regulace Heparinu … když bude mít aPTT pod 50, tak se bude zvedat rychlost Heparinu o 0,5 až 1 ml … a když bude nad 90, tak se bude snižovat … nedodržuje se to, protože … tohle to je strašně velký skok … o nějakých 0,1 a 0,2 ml, ale 0,5–1 ml je strašně moc…

(S 24) …a klíč od vozíku /resuscitačního/ je jenom jeden a má ho u sebe jenom směnová sestra … umím si představit, jak někdo hledá na svazku 10 klíčů … nervy pracují / sestra nemá přístup k pomůckám a léčivým přípravkům nutným pro KPR/ …

Jako velmi problematické se jevilo, pokud znalosti a předchozí zkušenosti sestry nebyly v souladu s praxi na daném pracoviště a sestra tuto praxi vnímala jako problematickou.

(S 22) …já jsem zjistila, že nemá cenu… protože já bych tam odsud musela odejít… tam to prostě, buď budeš dělat jako oni, nebo mě semelou…ten kolektiv mě semele…

DISKUZE

Sestry hrály v managementu kvality významnou roli, ačkoli jejich participace nebyla vždy takto vnímána a jejich podíl nemusel být pro některé ostatní zdravotnické pracovníky, ale také některé sestry, zcela zřejmý. V tomto ohledu potvrzuji výsledky závěry šetření provedených v jiných zemích, např. Belgii (Dilles, 2011), Švýcarsku (Huckels-Baumgart et al, 2017), Norsku (Waaseth, 2019), USA (Xu, et al, 2017). Ačkoli v rozhovorech ne každá sestra důležitost kvalitní a bezpečné péče přímo deklarovala, byly opakovaně uváděny příklady určitých postupů a okolností vztahujících se k zajišťování farmakoterapie a podávání léčivých přípravků, které sestry vnímaly jako vysoce rizikové. Toto dokládá schopnost sester identifikovat potenciální chyby, nejasnosti či rizikové oblasti, které by mohly být příčinou různě závažných nežádoucí událostí. Ty obvykle nejsou projevem selhání jednotlivce, ale spíše výsledkem řady za sebou nakumulovaných události (Reason, 2000). Vzhledem k tomu, že sestry pracují ve velmi úzkém kontaktu s pacientem, mohou být právě ony posledním mechanismem, který vzniku nežádoucí události zabráni. 

Schopnost identifikace rizik je zásadním předpokladem pro vytváření preventivních opatření (Šamaj, 2016). Příklady nejrůznějších strategií, jejichž cílem bylo zamezení vzniku nebo snížení rizika potenciálních nežádoucích událostí, byly taktéž zmiňovány opakovaně. Některé z uváděných příkladů dokládaly nejen poměrně pokročilé znalosti sester v oblasti farmakoterapie a podávání léčiv, ale také schopnost kritického myšlení, stejně jako schopnost převzít iniciativu a jednat v zájmu pacienta kupříkladu upozorněním na potenciálně chybějící ordinaci či vyjasněním ordinace sporné. V tomto ohledu je tedy možné konstatovat, že sestry přikládají kvalitně a bezpečně poskytované péči v oblasti farmakoterapie velký význam, což také potvrzuje závěry předchozích prací (Smeulers, Onderwater, van Zwieten & Vermeulen, 2014). Na druhou stranu byly uváděny také příklady svědčící o znalostech nedostatečných, a to nejen u sester, ale také dalších zdravotnických pracovníků. Je tedy nutné přiznat, že zároveň existují mnohé oblasti, které by zasloužily větší pozornost i vnímání těchto oblastí jako příležitostí pro zlepšení.

Přestože je v prevenci medikačních pochybení a s nimi souvisejících nežádoucích událostí zdůrazňována nutnost systémového přístupu (Manias, Williams & Liew, 2012, Billstein-Leber, et al, 2018), bohužel ne všechna uváděná rizika byla identifikována a preventivní strategie nastaveny na úrovni pracoviště nebo zdravotnického zařízení. V některých případech byla jako riziková označována obvyklá praxe daného pracoviště či na pracovišti formálně nastavená pravidla. Sestra tak, s cílem „především neškodit“ a ve snaze jednat „v zájmu pacienta“, jednala v rozporu s formálními pravidly daného pracoviště, jejichž primárním cílem by mělo být zajištění minimální požadované úrovně kvality péče. Tyto z morálního hlediska velmi obtížné situace sebou mohou nést závažné následky nejen v profesní, ale i osobní rovině (Dyo, Kalowes & Devries, 2016). Zároveň otevírají velmi kontroverzní otázku efektivity některých procesů v oblasti managementu kvality péče (Brubakk, et al, 2015), stejně jako stále častěji zaznívající požadavek adekvátního zastoupení sester při přípravě pravidel a postupů vztahujících se k těm oblastem zdravotní péče, na kterých sestry participují (Barzegar, Bahadori & Alimohammadzadeh, 2020), a v neposlední řadě také požadavek respektování aktuální úrovně poznání při přípravě a implementaci formálních pravidel v oblasti zajišťování zdravotní péče (Shafaghat, et al, 2021).

ZÁVĚR

Sestry mají v managementu kvality v oblasti farmakoterapie velmi zásadní místo a zároveň tuto oblast považuji za velmi důležitou. Jsou schopny se podílet na identifikaci potenciálních rizik, stejně jako přípravě strategií, jejichž cílem je prevence nežádoucích události. Jejich potenciál v této oblasti však zatím nebyl plně využit. Přestože zdravotnická zařízení mají povinnost zajistit odpovídající úroveň kvality péče, sestry se ve snaze „jednat v zájmu pacienta“ mohou nadále dostávat do situací, které sebou mohou nést velmi závažné následky nejen v profesní, ale i osobní rovině. Navzdory dosavadnímu úsilí by tato oblast nadále zasluhovala mnohem hlubší analýzu, porozumění širším souvislostem a daleko větší pozornost věnovanou implementaci procesů ovlivňujících kvalitu a bezpečnost poskytované péče.

ETICKÉ ASPEKTY

Sběr dat probíhal na základě písemného informovaného souhlasu účastníků.

Mgr. Jana Heczková, Ph.D.

ÚTPO, 1.LF UK

jana.heczkova@lf1.cuni.cz