Fenomén přidělované ošetřovatelské péče v českých nemocnicích – pilotní studie

Overview

Úvod: V současné době je celosvětově vnímán a sledován fenomén vyskytující se v prostředí ošetřovatelské péče, kdy dochází k nedokončení, opoždění nebo přidělování ošetřovatelských intervencí. V České republice je výzkum tohoto fenoménu zatím v počátcích a přidělovaná ošetřovatelské péče, která byl definována Schubert M. et al. (2007), jako neprovedení ošetřovatelských intervencí sestrou z nějakého důvodu nejčastěji časového nebo personálního nedostatku se dostává do povědomí sester v České republice.

Cíl: Cílem pilotní studie bylo zjistit výskyt přidělované ošetřovatelské péče v českých nemocnicích a vyhodnotit pracovní prostředí sester.

Metody: Byla provedena pilotní studie (červen 2020), do které se zapojilo 47 sester pracujících v nemocnicích akutní péče ve vybraných regionech ČR. Pro sběr dat byly použity nástroje PIRNCA a PES-NWI.

Výsledky: Jako nejčastěji přidělované intervence byly zjištěny opoždění sestry déle než 5 minut (80,85 %), emoční podpora pacienta (78,73 %), bezpečná manipulace s pacientem (65,97 %). Nejméně přidělované intervence byly: podávání enterální a parenterální výživy (12,77 %) a rozhovor s externí agenturou (12, 77 %). Důvody přidělování péče byly nedostatek personálu a nedostatek materiální dále skladba a zhoršený stav pacientů. Nepříznivé pracovní prostředí bylo vyhodnoceno pouze v 10,64 %, nejvíce v oblasti zhoršeného stavu pacienta a skladby pacientů a nedostatky v předávání služby.

Závěr: Pilotní studie potvrzuje výskyt přidělované ošetřovatelské péče a odhaluje oblasti, kde k přidělované péči dochází. Pracovní prostředí bylo hodnoceno pozitivně, jako smíšené anebo příznivé. Použité nástroje jsou sestrami akceptovány a další výzkum by mohl přinést důkazy o faktorech, které ovlivňují rozvoj přidělované ošetřovatelské péče.

Klíčová slova:

přidělovaná – nedokončená – chybějící ošetřovatelská péče – pracovní prostředí PIRNCA – PES-NWI

ÚVOD

Ošetřovatelská péče je základní složkou zdravotní každé země (Plevová et al. 2018; Vyhláška 391/2017 péče. Kompetentní k jejímu vykonávání jsou všeobecné a praktické sestry. Základní principy ošetřovatelské péče vychází z legislativy a koncepce ošetřovatelství každé země (Plevová et al. 2018; Vyhláška 391/2017 MZČR; Zákon 201/2017 MZČR). V posledních letech jsou v ošetřovatelské praxi celosvětově sledovány negativní jevy s dopady na pacienty a sestry. Jedním z těchto fenoménů je přidělovaná ošetřovatelská péče. Běžně jsou pro tento jev používány termíny nedokončená péče – chybějící péče – přidělovaná péče (Jones et al. 2014; Kalisch et al. 2006; Schubert et al. 2007). K přidělování péče dochází v situacích, kdy ošetřovatelské intervence nelze provést bez časového opoždění z důvodu personálních nebo materiálních nedostatků. Sestra na základě svých zkušeností a klinického úsudku, určuje a upřednostňuje vybrané prvky péče a tím dochází k přidělováním ošetřovatelské péče (Jones et al. 2015; Jarošová a Zeleníková 2018; Schubert et al. 2007). Provedené studie dokládají jednu a více intervencí ošetřovatelské péče, které jsou nedokončeny nebo přidělovány (Dhaini et al. 2017; Henderson et al. 2017; Jones et al. 2015; Gurková et al. 2020; Schubert et al. 2013; Zeleníková et al. 2020). Existující hodnotící nástroje se zaměřují na výskyt a frekvenci nedokončených nebo přidělovaných oblastí péče a aktivit sestry. V evropském prostředí byl pro potřeby hodnocení přidělované péče vytvořen a později revidován a rozšířen nástroj BERNCA (Schubert et al. 2007; 2013). Novějším nástrojem je dotazník PIRNCA (Jones, 2014), který hodnotí skryté přidělování ošetřovatelské péče. V souvislosti s přidělovanou ošetřovatelskou péčí je často sledováno a hodnoceno pracovní prostředí, které má mimo jiné také vliv na spokojenost sester. Specifické pracovní prostředí sester je také možné hodnotit pomocí standardizovaných nástrojů. Jedním z nejvíce používaných nástrojů je Practice Environment Scale of the Nursing Work Index PES – NWI (Lake et al. 2002). Znalost pracovního prostředí a výskytu fenoménu přidělované ošetřovatelské péče mohou být zásadní pro management zdravotnických zařízení (Blackman et al. 2018; Jones et al. 2015; Papastavrou et al. 2014; Zeleníková et al. 2019). Přidělovaná ošetřovatelská péče, pracovní prostředí a spokojenost sester mají vliv na fluktuaci sester a jejich odchody z klinické praxe (Jones et al. 2015; Lake et al. 2019; McCauley et al. 2019). V posledních letech se prohlubuje nedostatek sester v klinické praxi. Objasnění příčinných faktorů může pomoci stabilizovat personální situaci v českých nemocnicích.

CÍL

Cílem pilotní studie bylo zjistit výskyt přidělované ošetřovatelské péče ve vybraných nemocnicích a vyhodnotit pracovní prostředí sester.

METODY

Byla provedena deskriptivní průřezová studie. Vzhledem k probíhající pandemii bylo v rámci pilotní studie osloveno pouze 60 sester ze tří nemocnic krajského typu (velikost 250 – 500 lůžek). Výběr nemocnic byl záměrný. Všechny oslovené sestry pracovaly minimálně jeden rok na standardních lůžkových odděleních chirurgického nebo interního typu, v ranním nebo směnném provozu. Vyplněním dotazníku a jeho vložením do připraveného boxu souhlasily se svojí účastí na pilotní studii. 

Sběr dat proběhl v červnu 2020. Byly použity dva standardizované dotazníky - Vnímání implicitního přidělování ošetřovatelské péče PIRNCA (Jones et al. 2015; český překlad Zeleníková a Jarošová 2019) a Škála pracovního prostředí ošetřovatelské práce PES-NWI (Lake et al. 2002; český překlad Jarošová 2019). Sestry hodnotily 31 položek v dotazníku PIRNCA na slovní škále 0 – 1 (nebylo třeba, nikdy) a 2 – 4 (někdy až často). Položky hodnocené 2 – 4 byly sečteny a hodnota byla procentuálně vyjádřena a vyhodnocena jako výskyt přidělované péče. Oblasti dotazníku, se týkají fyzického a psychického komfortu pacienta, tak administrativních činností sestry. Hodnocení sester se týkalo posledních sedmi směn, toto prováděly sestry samy. Dotazník PES–NWI obsahuje 31 položek, které jsou rozděleny do 5 subškál (účast sestry na chodu nemocnice, základy kvality ošetřovatelské péče, spolupráce v týmu, sestra-lékař, vedení a podpora sester, personální a materiální možnosti). Sestry uváděly svůj souhlas na Likertově škále od 1 – 4 (1 – rozhodně nesouhlasím až 4 – rozhodně souhlasím). Pracovní prostředí je klasifikováno jako příznivé v případě, že čtyři až pět subškál má vyšší průměrné skóre položek více než 2,5, smíšené prostředí je stanoveno, pokud jde o dvě až tři subškály a nepříznivé prostředí v případě, že žádná nebo jedna z 5 subškál nedosáhla průměrného skóre 2,5. Dotazník PIRNCA byl doplněn o 6 položek, kde sestry hodnotily celkovou pracovní spokojenost a vyjadřovaly se k příčinám neprovedení ošetřovatelských činností. Sestry hodnotily své pracovní prostředí a intervence ošetřovatelské péče, které realizovaly v posledních sedmi směnách. Pro popis dat byla použita základní popisná statistika, statistická závislost byla hodnocena pomocí Spearmanova korelačního koeficientu pro testování vztahu dvou proměnných. Byl použit statistický program STAVA verze 14 (hladina významnosti 5 %).

VÝSLEDKY

Do studie se zapojilo 47 sester (žen) o průměrném věku 37,53 let, s průměrnou délkou praxe ve zdravotnictví 15,96 let a na současném pracovišti 8,3 let. Za poslední tři měsíce sestry udávaly v průměru 43,32 přesčasových hodin, na jedné směně pečovaly v průměru o 13 pacientů, z toho činilo průměrně 5 příjmů a 3 propuštění pacientů (tab. 1) Mezi nejčastější a nejzávažnější důvody pro přidělování péče uváděné sestrami patřily: nedostatek personálu (89,36 %), nedostatek materiální (89,36 %), skladba a zhoršený stav pacientů (87,24 %), nedostatečná komunikace (38,30 %), nedostatky při předávání služby a přebírání pacientů (29,79 %).

Přidělovaná ošetřovatelská péče

Položky dotazníku byly vyhodnoceny jednotlivě (průměrné skóre 2,04 – 3,19), celkové průměrné skóre všech položek dotazníku činilo 2,53 (SD 0,35). Průměrné hodnoty 2,6 a více byly naměřeny u třinácti položek (tab. 2), které reprezentují nejčastěji přidělované ošetřovatelské intervence (nejvíce opomíjenou činností byla pozdní reakce sestry na podnět pacienta – průměr 3,19). Mezi položky s průměrnými hodnotami patřilo čtrnáct intervencí: provedení běžné hygienické péče (2,36), péče o kůži (2,45), dopomoc při vyprazdňování (2,36), dopomoc při příjmu stravy a tekutin (2,30), péče o fyzické pohodlí včetně analgetizace (2,55), změna místa zavedení kanyly sondy a výměna krytí (2,30), dodržení postupů pro prevenci infekce (2,47), příprava pacienta před vyšetřením a léčbou (2,49), sledování fyziologických funkcí (2,30), sledování fyzického bezpečí (2,55), sledování změn stavu pacienta (2,55), rozhovor s dalším čelenem multidisciplinárního týmu (2,57), důležitý rozhovor s pacientem nebo rodinou související s propuštěním (2,49), delegování a kontrola činností (2,45). K ošetřovatelským intervencím, které nebyly opomíjeny či přidělovány (průměrné skóre do 2,0) patřily výkony indikované lékařem jako ošetření rány a převaz (2,19), podávání léků včetně intravenózní terapie (2,09), dodržování podávání enterální a parenterální výživy (2,04).

Pracovní prostředí sester

Pracovní prostředí příznivé bylo vyhodnoceno u 18 (38,30 %) sester, smíšené prostředí u 24 (51,06 %) sester a u 5 (10,64 %) sester bylo pracovní prostředí vyhodnoceno, jako nepříznivé (tab. 3).

Provedeny byly výpočet korelačních koeficientů mezi položkami dotazníku PIRNCA  vztahujících se k délce praxe, s položkami, které se vztahují k hodnocení pracovního prostředí, pomocí dotazníku PES-NWI. Mezi položky patřily: dopomoc s chůzí, edukace pacienta, emoční podpora, sledování citového stavu pacienta, a pozdní reakce sestry na žádost pacienta, dokumentace péče. Tyto položky byly vybrány, protože při pilotní studii měly nejvyšší dosažené skóre dotazníku PIRNCA. Žádná z vypočítaných korelací nebyla statisticky významná.

DISKUZE

Provedená pilotní studie prokázala výskyt a důvody přidělované ošetřovatelské péče v prostředí českých nemocnic krajského typu, akutní péče. Zjištěné intervence přidělované ošetřovatelské péče jsou ve shodě s provedenými studiemi probíhajícími v zemích EU (Bachnick et al. 2018; Gurková et al. 2020; Schubert et al. 2013; Zeleníková et al. 2019) a odpovídají také nejčastěji se vyskytujícím intervencím přidělované péče v mimoevropských zemích (Blackam et al. 2018; Bragadóttir et al. 2018; Henderson et al.  2017; Jones et al. 2015; Willis et al. 2017). Z naší pilotní studie vyplývá, že nejvíce přidělovanou intervencí je opožděná reakce sestry na žádost pacienta a emoční podpora pacienta, což je ve shodě s výzkumy Jones et al. (2014), Kalánkové et al. (2020) a Zeleníkové et al. (2020). Aktivity sester související s administrativou, které patří mezi často přidělované, jsou prokázány i ve studiích Gurkové et al. (2020) a Zeleníkové et al. (2019). V provedené pilotní studii byly zjištěny dvě ošetřovatelské intervence, které jsou často přidělovány českými sestrami a to dodržování bezpečné manipulace s pacientem a dopomoc pacientovi s chůzí, což může souviset s personálním zajištěním chodu standardních oddělení a zhoršením stavu pacienta, což prokazuje také studie Bragadóttir et al. (2018). Mezi nejméně přidělované intervence patří intervence související s podáváním parenterálních léků, výživy a péčí o rány, stejná zjištění potvrzují studie (Gurková et al. 2020; Kaláková et al 2020; Zeleníková et al. 2020). Intervence jsou sestrami priorizovány, anebo odsouvány z důvodů časového nebo materiálního nedostatku, tato tvrzení dokládají studie, které se zabývají přededvším dopady přidělované péče na pacienty i na sestry (Bachnick et al. 2018; Henderson et al.  2017; Papastavrou et al. 2014; Willis et al. 2017; Zeleníková et al. 2019). Hlavními důvody pro přidělování péče v naší studii byly personální a materiální nedostatky, což potvrzuje většina realizovaných studií např. Blackam et al. (2018), Harvey et al. (2017), Jarošová a Zeleníková (2019), Park et al. (2018). Souvislost mezi přidělovanou ošetřovatelskou péčí a pracovní spokojeností sester byla potvrzena také v zahraničních studiích (Bachnik et al. 2018; Lake et al. 2020; Park et al. 2018; Zuñiga et al. 2015).  V naší studii nebyla prokázána statisticky významná korelace mezi přidělovanou ošetřovatelkou péčí a pracovním prostředím, avšak v případě většího vzorku by statisticky významná korelace mohla být prokázána. Silným faktorem ovlivňujícím pracovní spokojenost je pracovní zázemí (Lake et al. 2018). V naší studii bylo spokojeno s prací téměř 50 % zapojených sester, sestry nezvažovaly odchod z profese. Toto hodnocení však může odrážet nestandardní situaci v nemocnicích související s aktuálně probíhající pandemií COVID-19. Park et al. (2018) zdůrazňuje vztahy mezi sestrami a důležitou roli komunikace v práci sestry – sestry v naší studii problém nedostatečné komunikace nereflektovaly.

ZÁVĚR

Pilotní studie potvrdila výskyt přidělované ošetřovatelské péče na interních a chirurgických pracovištích třech vybraných českých nemocnicích a zjistila problematické aspekty ošetřovatelské péče a důvody jejího přidělování. Pracovní prostředí sester bylo jedním z faktorů, který ovlivňoval fluktuaci sester a přidělování ošetřovatelské péče.

Etické aspekty a střet zájmů

Výzkum byl schválen Etickou komisí Lékařské fakulty, Ostravské Univerzity (24/2020).

Pilotní studie byla podpořena projektem SGS Lékařské fakulty Ostravské Univerzity. Číslo projektu: SGS 07/LF 2020 s názvem: Přidělovaná ošetřovatelská péče a pracovní prostředí sester.

PhDr. Iva Marková

Univerzita Ostrava

Z18558@student.osu.cz

Prof. PhDr. Darja Jarošová, Ph.D.

Univerzita Ostrava

Darja.Jarosova@osu.cz