Péče o pacienty s lymfedémem v České republice – úvod do problematiky

Článek podává komplexní přehled poskytované zdravotní péče o pacienty s lymfedémem v České republice.

Klíčová slova:

mízní systém – lymfedém – kompresivní bandáže – proces péče

ÚVOD

První zmínku o lymfatických cestách nacházíme v Mezopotámii a starém Řecku. Hippokratés popisoval „bílou krev“, zatímco Aristoteles chápal lymfatický systém jako „tubuly s bezbarvou tekutinou“. Mízní cévy (vasa lactea) objevil v roce 1622 Gasparo Asellio (1581–1626), profesor anatomie a chirurgie v Miláně. Objev mízních cév vznikl náhodou, když Asellio svým přátelům při pitvě psa demonstroval nervus recurrens. Asellio v mezenteriu psa rozpoznal větší množství bílých pruhů, ze kterých vytékala mléčně zkalená tekutina. Pro další generaci lékařů se stal jeho objev naprosto novou a neprobádanou kapitolou anatomie nejen lidského těla (1).

Lymfedém je vysokoproteinový otok, vzniklý nahromaděním vysokomolekulárních látek a volné tekutiny v intersticiu při dysfunkci lymfatického systému a neadekvátní proteolýze. Je výsledkem narušené lymfatické drenáže tkání při normální či narušené kapilární filtraci (2).

K základním funkcím lymfy patří transport látek (metabolity tuků a bílkovin), resorpce látek (rychlost zmizení krystalických látek v mízních cévách je v mezích normy 10–15 minut), cesta metastazování nádorů (hrudní mízovod) a také mechanická i biologická bariéra.

Mízní systém byl posledním systémem lidského těla, který se podařilo naplnit kontrastní látkou a rentgenologicky zobrazit. Lymfograficky lze rozpoznat i nezhoubné procesy mízních uzlin, změny na mízních cévách i některé procesy uložené mimo mízní cévy a uzliny (1).

PÉČE O PACIENTY S LYMFEDÉMEM

Lymfologická pracoviště jsou začleněna do rámce státních a privátních zdravotnických zařízení, která poskytují komplexní péči o nemocné s lymfedémem. Charakter poskytované péče je určován nejen potřebami pacientů, ale i kapacitou ambulantních a lůžkových zdravotnických zařízení. Na provoz těchto vysoce specializovaných zařízení jsou potřebné jak kvalifikační předpoklady zaměstnanců, tak technické a materiálové vybavení. Lymfologickou péči garantují lékaři – lymfologové s atestací v některém základním oboru, kteří absolvovali certifikované specializované kurzy s komisionální zkouškou a dostatečnou praxí. Pod vedením lékaře lymfologa pracují lymfoterapeuti – zdravotničtí pracovníci se středním a vyšším vzděláním, kteří absolvovali certifikovaný specializovaný kurz s komisionální zkouškou. Pro provoz lymfologického pracoviště potřebujeme diagnostické přístroje k měření objemu končetin, metrologicky kalibrovanou váhu (aspoň do 200 kg), výškoměr, krejčovský metr, ultrazvukový přístroj (např. SonoTrax), stůl na Trendelenburgův test. Každé pracoviště musí mít certifikované vícekomorové terapeutické přístroje určené k sekvenční mízní drenáži (např. lymfoveny, pneuveny).

Lymfologická pracoviště, tzv. lymfocentra, mají návaznost na specializovaná zdravotnická zařízení a pracoviště angiologie, cévní chirurgie, chirurgie, onkologie, genetiky, gynekologie, interny, geriatrie, otropedie, radiologie (např. MR, CT, PET) a nukleární medicíny (radionuklidová lymfoscintigrafie). Vstupní kritéria pro vyšetření lymfologického pacienta jsou uvedena v tabulce 1. Léčba pacientů s lymfedémem by měla být cílená a souborná. Tento způsob léčby nazýváme jako „komplexní dekongestivní fyzikální terapii“, mezi kterou řadíme manuální mízní drenáž, přístrojovou lymfodrenáž, kompresivní léčbu (tj. graduovaná komprese, bandáže jednoduché a vícevrstevné, návleky kompresivní), hygienu kůže, preventivní opatření před poraněním kůže a měkkých tkání, pohybová a dechová cvičení, komplementární fyzikální terapii (hydrobalneoterapie, aj.), farmakoterapii (proteolytické enzymy, flavonoidy aj.), psychoterapii, edukaci a chirurgickou léčbu (tj. kauzální léčba je derivační nebo rekonstrukční a k symptomatické léčbě patří liposukce, resekční výkony, debulking). Lymfedém je chronickým onemocněním, u kterého vznikají i přes pravidelnou ošetřovatelskou a lékařskou péči určité komplikace. Mezi nejvýznamnější patří potíže dermatologické (např. infekce streptokokového a stafylokokového původu, onychomykóza, interdigitální mykóza, eroze a exkoriace kůže, hematomy), ortopedické (např. zmrzlé rameno, bolesti loketních, kyčelních a kolenních kloubů), neurologické (např. parestezie, parézy, vertebrogenní obtíže), onkologické (např. recidiva základního onkologického onemocnění, metastázy, lymfangiosarkom) nebo psychické a sociální stavy (např. deprese, apatie, partnerské problémy, sexuologické problémy, exhausce). Stavy, za kterých nelze provádět ošetření lymfodrenáží shrnuje tabulka 2.

Léčba pacientů s lymfedémem závisí hlavně na stupni fibrotických změn v podkoží a compliance pacienta (6). Léčba je rozdělená do dvou na sebe navazujících režimů. V počáteční fázi terapie je, při intenzivní redukci lymfedému, u pacienta nutná každodenní péče lymfoterapeuta ve stacionáři lymfocentra po dobu 4–6 týdnů. Tato péče je založená na trojkombinaci ošetření, a to manuální i přístrojové lymfodrenáži, vícevrstevné bandáži s následným naložením krátkotažných obinadel. Pacient je lymfoterapeutem vždy edukován o režimových opatřeních, péči o kůži a správném naložení kompresivní vícevrstevné bandáže. V udržovací fázi terapie doporučujeme pravidelné domácí ošetření a spolupráci s lékařem lymfologem. Pacienti mohou být vybaveni přístrojem pro každodenní domácí lymfodrenáž a jsou lymfoterapeutem řádně edukováni v dechových cvičeních, pohybové aktivitě i základních hmatech manuální autolymfodrenáže. Případně je pro tyto účely speciálně vyškolen rodinný příslušník. Pacient je poučen o pravidelné a správné denní aplikaci kompresivních návleků, resp. naložení vícevrstevné bandáže a krátkotažných obinadel (5). Při dobré kompenzaci lymfedému dochází pacient do lymfocentra na udržovací terapii lymfedému v delších časových intervalech, které stanovuje a kontroluje lékař lymfolog.

Lymfedém vyžaduje celoživotní péči a vzájemnou spolupráci týmu lidí (5), který je složen z pacienta a jeho rodiny, lékaře lymfologa, lymfoterapeuta, angiologa a v neposlední řadě i psychologa. V případě zhoršení klinického stavu se musí opakovat redukční fáze léčby a pak opět pacient pokračuje v následné udržovací terapii. Schéma racionální léčebné strategie je stanoveno odborným lékařem lymfologem, který pacienta „dispenzarizuje“ a lymfoterapeut ho „edukuje“. Chirurgická léčba lymfedému je prováděna na specializovaných pracovištích v ČR (např. FN Motol Praha).

Prevence lymfedému

Posláním prevence a podpory zdraví je ovlivnit determinanty zdraví (3). Úlohou primární prevence je posilnit zdraví člověka, zvýšit jeho odolnost proti chorobám a zabránit jejich vzniku a šíření (3). Primární prevence v lymfologii si klade za cíl minimalizovat samovolná poranění lymfatického systému a poranění lymfatického systému při chirurgických operacích, destrukci lymfatického systému radioterapií, chemoterapií nebo aplikací drog, redukovat tělesnou hmotnost a BMI, podpořit pravidelnou pohybovou aktivitu a snížit vznik arteficiálních lymfedémů. V sekundární prevenci se snažíme podpořit funkci lymfatického systému po chirurgických operacích, po radioterapii, po chemoterapii a kožních infekcích nebo poraněních. Důraz klademe na efektivní manuální mízní drenáž, přístrojovou lymfodrenáž s následnou kompresivní terapií krátkotažnými obinadly. Pacienty učíme dechové cvičení a cviky na podpoření lymfatického systému. Terciární prevence je orientována na včasnou a správnou diagnostiku lymfedém (4). Lékaři i sestry by se měli v praxi zaměřit na latentní stadia lymfedému. U těchto pacientů by se měla včas zahájit komplexní dekongestivní terapie nebo mikrochirurgické řešení lymfedému a jeho komplikací (4).

PROGNÓZA

Lymfedém je onemocnění chronické, které lze významně terapeuticky ovlivnit, ale nelze jej vyléčit, jak se domnívá většina pacientů. Čím dříve je stanovena diagnóza, tím rychleji je zahájena terapie v odpovídající kvalitě a zlepší se i prognóza onemocnění. Po přerušení cílené léčby dochází u většiny nemocných k návratu lymfedému do původního stavu. Samotný efekt léčby závisí na příčině otoku. Primární lymfedém (např. hereditární, non-hereditární) je celoživotním onemocněním pacienta a jen pravidelnou a adekvátní léčbou lze zabránit vzniku závažných komplikací a invaliditě. U sekundárního lymfedému (např. po operacích, traumatu, erysipelu) může dojít v různém časovém horizontu a při cílené terapii k úplnému vymizení otoku.

ZÁVĚR

Článek podává komplexní přehled poskytované zdravotní péče o pacienty s lymfedémem v České republice. Autoři v článku zmiňují důležitost prevence lymfedému a také prognózu samotného onemocnění. Ve dvou tabulkách strukturovaně popisují základní vstupní kritéria pro vyšetření lymfologického pacienta a stavy, za kterých nelze provádět ošetření lymfodrenáží. Článek je orientován nejen na lékaře, ale i na zdravotní sestry v praxi.

Konflikt zájmů: žádný.

MUDr. Jana Kafková

DL Centrum s.r.o., Privátní ambulantní zdravotnické zařízení

Dermatovenerologie a lymfologie

Kratochvílova 143/13, 750 02 Přerov I – město

e-mail: kafkova@dlcentrum.cz