Posouzení rizika poruch příjmu potravy u dospívajících dívek a žen s diabetes mellitus – hodnotící nástroje

Zahraniční studie potvrzují častější výskyt poruch příjmu potravy mezi dospívajícími dívkami a mladými ženami s diabetes mellitus oproti ženám bez tohoto onemocnění. Nejčastějším způsobem, jakým se mladé diabetičky snaží vyhnout váhovému přírůstku či snížit tělesnou hmotnost, je manipulace s inzulinem. Tyto praktiky jsou vysoce rizikové a zvyšují pravděpodobnost výskytu pozdních komplikací diabetu, zejména výskyt diabetické retinopatie a časnější úmrtí. Součástí péče o diabetiky by proto měla být prevence poruch příjmu potravy a následná edukace rizikové populace. Nezbytné je zachycení tohoto rizika a varovných známek svědčících pro poruchy příjmu potravy, ke kterým náleží narušené jídelní postoje. V českém kulturním prostředí není dostupný screeningový nástroj k zachycení tohoto rizika u diabetiků. Cílem přehledové práce je popis nástrojů hodnocení rizika poruch příjmu potravy u dospívajících dívek a mladých žen s diabetes mellitus. Metodou je analýza a interpretace článků, které se zabývají hodnocením rizika poruchy příjmu potravy u dospívajících dívek a žen s diabetes mellitus hodnoticími nástroji. Nástroje byly vyhledávány v elektronických databázích: PubMed, ScienceDirect a Web of Science. Zařazujícími kritérii byly: primární kvantitativní studie a sekundární studie uvádějící nástroje k hodnocení rizika poruch příjmu potravy u dospívajících dívek a žen s diabetes mellitus. Vylučujícími kritérii byly kvalitativní studie, studie zaměřené na faktory ovlivňující vývoj poruchy příjmu potravy a studie zaměřené na léčbu a kvalitu života. Specifické nástroje vytvořené pro dospívající a dospělé byly identifikovány čtyři. V klinické praxi by měl být kladen důraz na využití specifických nástrojů, které by bylo vhodné validovat pro českou populaci jedinců s diabetes mellitus. Nejkonkrétnějšími dostupnými specifickými nástroji s vysokou mírou vnitřní konzistence se ukázaly dotazník DEPS-R a dotazník SEEDS.

Klíčová slova:

poruchy příjmu potravy – hodnoticí nástroj

ÚVOD

Poruchy příjmu potravy (PPP) jsou charakterizovány jako kontinuum patologického, biopsychosociálně podmíněného potravového chování, tvořící okruh onemocnění, kam patří mentální anorexie, mentální bulimie a přejídání spojené s jinými psychickými poruchami (20). Poruchy příjmu potravy jsou podle Koalice pro poruchy příjmu potravy (Eating Disorders Coalition) třetím nejčastějším chronickým onemocněním u dospívajících dívek (17).

Zahraniční studie a metaanalýzy potvrzují častější výskyt narušeného jídelního chování mezi dospívajícími dívkami a mladými ženami s diabetes mellitus oproti mladistvým bez tohoto onemocnění (5, 13, 30). Nejčastějším způsobem, jakým se diabetičky snaží vyhnout váhovému přírůstku či snížit tělesnou hmotnost, je manipulace s inzulinem. Procento žen připouštějící omezení aplikace inzulinu se mění s věkem, od 15 % u mladších dívek až do 30 % u starších adolescentů a dospělých žen (13). Tyto praktiky jsou vysoce rizikové a zvyšují pravděpodobnost výskytu pozdních komplikací diabetu, zejména výskyt diabetické retinopatie a časnějšímu úmrtí (14). Komorbidní porucha stravování a zvýšená hodnota BMI mohou mít negativní vliv na kontrolu glykemie a zdravotní stav mladých diabetiků (18). Výzkumné studie a klinická praxe monitorující poruchy příjmu potravy a narušené jídelní postoje realizované v zahraničí používají k identifikaci změn postojů ke stravování a zkreslenému vnímání vlastního těla hodnotící nástroje. V českém kulturním prostředí není dostupný nástroj k zachycení tohoto rizika u diabetiků. Cílem této přehledové práce je popis nástrojů hodnocení rizika poruch příjmu potravy u dívek a mladých žen s diabetes mellitus.

METODIKA

Nástroje k hodnocení rizika poruch příjmu potravy byly vyhledávány v elektronických databázích: PubMed, ScienceDirect a Web of Science. Období vyhledávání 1980–2019. Klíčová slova pro vyhledávání: adolescents, women, diabetes mellitus, eating disorders, scale, instrument, questionaire, assessment.

Zařazujícími kritérii byly: primární kvantitativní studie a sekundární studie uvádějící nástroje k hodnocení rizika poruch příjmu potravy u dospívajících a žen s diabetes mellitus.

Vylučujícími kritérii byly: kvalitativní studie, nástroje hodnotící faktory ovlivňující vznik poruch příjmu potravy, studie zaměřené na léčbu a kvalitu života.

VÝSLEDKY

Na základě vyhledávací strategie bylo zjištěno, že jsou k hodnocení rizika poruch příjmu potravy u dospívajících a mladých dospělých žen s diabetes mellitus využívány obecné a specifické nástroje hodnocení poruch příjmu potravy a změn ve stravování. K nejčastějším nástrojům používaným ve výzkumných studiích byly zjištěny nástroje, které byly vytvořeny pro použití u celé populace.

Eating Attitudes Test (EAT) vytvořený Garnerem, publikovaný v roce 1982 (12) zahrnoval v původní verzi 40 položek a byl testován na americké populaci mládeže. Následně byl zkrácen na 26 položek popisujících jídelní postoje nebo chování. Otázky jsou seskupeny do tří faktorů souvisejících s dietou, bulimií a potížemi s jídlem a kontrolou příjmu jídla. EAT-26 je doporučován jako citlivá screeningová metoda pro detekci zejména mentální anorexie. Respondenti mají za úkol u každé položky označit odpověď na Likertově škále (nikdy až vždy). Označují tvrzení, které nejvíce odpovídá jejich současnému stavu. Kritické skóre je 20 bodů v celém testu (vysoké riziko PPP). Pro diabetiky doporučují Jones et al. (16) doplnit položky o otázky zaměřené na diabetes (vynechání aplikace inzulínu a úbytek tělesné hmotnosti). Wing et al. (28) použili tento nástroj při hodnocení 202 diabetiků starších 12 let. Výsledky hodnocení v EAT-26 byly signifikantně vyšší než u nediabetických dětí a dospívajících a korelovaly s nízkou glykemickou kontrolou. K podobným závěrům došli i Roohafza et al. (25) v průřezové studii při porovnání dívek (12–22 let) s diabetem (n = 126) a bez diabetu (n = 325), avšak doporučují další šetření s použitím specifických dotazníků.

K dalším dotazníkům používaným u dospívajících a mladých dospělých je Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q) autorů Fairburn et al. (10), odvozený od Eating Disorder Examination (EDE), což je diagnostický strukturovaný rozhovor, který byl modifikován do podoby tohoto dotazníku, zejména z důvodu časové úspory a možnosti skupinové administrace (6). EDE-Q je sebe posuzovací metoda široce používaná k posouzení klíčových postojů a rysů chování souvisejících s poruchami příjmu potravy (1). Tyto jsou měřeny čtyřmi podškálami, mezi které patří omezování se v jídle, zaujetí tvarem vlastního těla, zaujetí vlastní hmotností a zaujetí jídlem. Dotazník je zaměřen na aktuální stav, proto se ve všech svých otázkách ptá respondentů na uplynulých 28 dní. Dotazník čítá 28 položek, ze kterých je šest zaměřeno na frekvenci výskytu rizikového chování. Lze odpovídat na škále od 0 do 6, kdy 0 znamená, že se dotazovaný fenomén nevyskytl nikdy či vůbec ne, a 6 značí přítomnost jevu každý den či výrazně. Celkový výsledek lze zjistit výpočtem průměru ze skóre čtyř podškál. Celkové EDE-Q skóre je měřítkem závažnosti psychopatologie spojené s poruchou příjmu potravy. Jako klinicky významná (cut-off) je hodnota HS ≥ 4. U 76 adolescentů s diabetes mellitus jej použili při hodnocení poruch příjmu potravy u 282 dospívajících (průměrný věk 15,2) Wisting et al. (29) společně s dotazníkem DEPS-R nebo Peveler et al. (21) u žen ve věku 11–25 let. Pro dospívající byla vytvořená verze Youth Eating Disorder Examination Questionnaire YEDE-Q, která byla upravena pro jedince s diabetes mellitus d’Edmen et al. (9) tak, že byly přidány položky zaměřené na manipulaci s inzulinem. Výsledný dotazník zahrnuje 45 položek zařazených ve čtyřech subškalách (soustředění na jídlo, soustředění na hmotnost, nespokojenost se vzhledem těla a sebeovládání při jídle). Autoři uvádějí jeho vyplnění do 20 minut (Cronbachovo alfa 0,78–0,95, senzitivita 67 %, specificita 74 %).

K dalším obecným nástrojům zjišťujícím riziko poruch výživy náleží Eating Disorder Inventory (EDI – 2, novější verze 3), který zahrnuje 91 položek seřazených do 12 oblastí. Je sebe posuzovacím nástrojem zahrnujícím kromě identifikace rizika PPP, nástrojem zjišťujícím související psychologické konstrukty (např. perfekcionismus, sebevědomí, omezení pozitivních emocí vůči ostatním). Lze vyhodnotit i jednotlivé subškály, např. zaujetí vlastní hmotností, zaujetí jídlem a jeho omezování, nespokojenost se vzhledem těla. Jeho vyhodnocení je podmíněno vzděláním administrátora, vyškoleného ve skórování a interpretaci psychologických testů (11). Autor konstatuje možné využití u jedinců s diabetes mellitus, u kterých jej testoval na souboru 119 osob. Vnitřní konzistence hodnocená Cronbachovou alfa činilo 0,77–0,94, pozitivní korelace s BMI, a hladinou glukózy v krvi byla zjištěna p < 0,01. Vyhodnocení je interpretováno na základě T-skóre.

Podle Criego et al. (7) však obecné dotazníky o poruchách výživy nejsou citlivé na vliv diabetu 1. typu na stravovací návyky. Odborný panel zjistil, že 50 % položek EDE-Q a 6,6 % na EDI-3 mohou být vysoce ovlivněny tím, že má respondent diabetes 1. typu (24).

Nástrojů hodnoticích riziko poruch příjmu potravy, narušené jídelní postoje a chování u jedinců (dospívajících dívek a mladých dospělých žen) specificky s diabetes mellitus, byly na základě vyhledávání v elektronických databázích, identifikovány čtyři. Přehled nástrojů s jejich stručnou charakteristikou zahrnuje tabulka 1.

Prvním specifickým nástrojem vyvinutým pro posuzování narušených stravovacích vzorců a rizik poruch příjmu potravy náleží Diabetes Eating Problem Survey (DEPS) (2). Tento dotazník zahrnuje 28 položek. V roce 2010 Markowitz et al. (18) upozornili na absenci studií u dospívajících a modifikovali tento nástroj také pro děti a dospívající ve věku 13–19 let Diabetes Eating Problem Survey – Revised (DEPS-R) redukcí položek. Posuzovací nástroj DEPS-R je 16položkový diabetes specifický sebe posuzovací dotazník zaměřený na míru narušeného stravování, jehož délka vyplnění trvá do 10 minut. Nezahrnuje subškály. Hodnotí se výskyt dotazovaných jevů za poslední měsíc. Využívaná je Likertova škála (0 – nikdy, 5 – stále). DEPS-R zahrnuje např. položky:

• Ztráta hmotnosti je pro mě důležitým cílem.
• Vynechám jídlo a/nebo občerstvení.
• Pokud jím příliš mnoho, aplikuji si méně inzulinu, než by odpovídalo množství potravy.
• Vyhýbám se měření hladiny glykemie (cukru) v krvi, pokud si myslím, že je příliš vysoká nebo nízká.
• Zdá se mi obtížné zhubnout a současně dobře kontrolovat diabetes.
• Je pro mě důležitější být štíhlá, než mít cukrovku pod kontrolou.

Zjištěné vyšší skóre v dotazníku DEPS-R ukazuje na zvýšené riziko neuspořádaného stravovacího chování. Dotazník vykazuje vynikající vnitřní konzistenci, konstrukční platnost, která byla prokázána pozitivní korelací s BMI, diabetes specifickým rodinným konfliktem, negativní korelací s frekvencí monitoringu hladiny glykemie a kvalitou života. Externí validita byla potvrzena informací od lékaře o omezeních v aplikaci inzulinu. Nástroj byl testován u 112 jedinců s diabetes mellitus (věk 13–19 let) trvajícím 1 rok a déle, většina účastníků (62 %) si aplikovala inzulin více než 2krát denně, 26 % inzulinovou pumpou. Ověřen byl také v norské verzi (29), v německé verzi (27), v turecké verzi (4), v australské verzi (3) u dětí a dospívajících, v italské verzi Pinna et al. (22) a ve verzi španělské Sancanuto et al. (26) u souboru zahrnujícího také dospělé jedince.

K dalším vhodným zejména screeningovým nástrojům náleží dotazník SCOFF. Zkratka je akronymem pěti otázek tohoto dotazníku „Sick, Control, One stone, Fat, Food“ (19). Nástroj je spolehlivým dotazníkem k identifikaci rizikových postojů a faktorů pro vznik PPP (31). Vyhodnocení se uskutečňuje tak, že se za každou kladnou odpověď přisuzuje 1 bod. Skóre vyšší než 2 indikuje podezření mentální bulimie nebo anorexie. SCOFF má dostatečnou validitu (senzitivita 85 % a specificita 90 %). Autoři upozorňují na nutnost dalšího lékařského vyšetření. Rizikové skóre prokázali signifikantně vyšší u diabetiků tímto nástrojem (5). Nástroj však doporučují obohatit o rozhovor cílený na restrikci podání inzulinu. Snahou Zuijdwijk et al. (32) bylo upravení nástroje pro diabetiky. Modifikovaná verze nazývaná mSCOFF nahrazuje poslední obecnou otázku „Mohl/a bys říct, že jídlo je prioritou ve Tvém životě?“ otázkou „Užíváte někdy méně inzulinu, než byste měli?“. Hodnocení rizika poruchy příjmu potravy je stejné jako u verze nemodifikované, tzn. vyšší než 2. K hodnocení platnosti je dosud dostupná pouze jedna studie (32), která prokázala senzitivitu 80 % (95% CI 44–97 %), specificitu 90 % (76–98 %), pozitivní prediktivní hodnotu 75 % (37–94 %) a negativní prediktivní hodnotu 97 % (76–100 %) v porovnání s dotazníkem EDI. Byla zjištěna silná shoda mezi použitými dotazníky. Jeho výhodou je zejména rychlá administrace. Autoři však doporučují dotazník ještě dále testovat.

K nejnovějším nástrojům schopným časně identifikovat osoby s rizikem poruch příjmu potravy a s rizikem narušení jídelních postojů slouží nově vyvinutý dotazník Screen for Early Eating Disorder Signs (SEEDS) (23). Autoři zdůrazňují včasnou detekci (před objevením zjevných příznaků) jako příležitost pro preventivní zásahy. Snahou autorů bylo vytvoření efektivního screeningového nástroje (kompletní vyplnění 2–5 minut) vhodného pro jedince s diabetem, jednoduchého pro administraci, vhodného pro použití u dospívajících od 12 let, u kterých je nejvyšší riziko rozvoje poruch příjmu potravy. Vývoj nástroje transparentně popsali od fokusových skupin, přes analýzu expertním panelem odborníků, individuální rozhovory až po vytvoření posuzovacího nástroje. Dotazník se zaměřuje na pocity a subjektivní vnímání vlastního tělesného schématu, nezahrnuje položky týkající se chování, které by mohlo ovlivnit rozvoj PPP (např. „Jak jste spokojeni s velikostí Vašeho těla? Jak jste spokojeni s tvarem Vašeho těla? Jak se cítíte, když se ostatní kolem Vás baví o velikosti a tvaru těla?“). Posuzovací nástroj autoři ověřili u 279 jedinců s diabetem. Faktorová analýza ukázala třífaktorovou strukturu. Dotazník zahrnuje 20 položek, hodnocených na Likertově škále (1 až 7, specifikace významu stupnice se nachází u každé položky, např. velmi smutný – velmi šťastný, vždy, málokdy). Výsledné skóre se pohybuje v rozmezí 20 až 140, v subškále tělesný obraz 6 až 42, v subškále pocitů a kvalitě života 7 až 49. Výsledné skóre umožňuje identifikaci nízkého, středního a vysokého rizika poruch příjmu potravy. Výsledky jejich výzkumu ukázal silně pozitivní korelaci s hodnocením v dotazníku EDE-Q, v oblasti tělesného obrazu (r = +0,863, p < 0,001), v oblasti pocitů se škálou deprese (r = +0,743, p < 0,001) a v oblasti kvality života s dotazníkem spokojenosti se životem (r = –0,772, p < 0,001). Soubor jejich respondentů dle nastaveného skórování ukázal 174 (64,9 %) jedinců s nízkým rizikem, 42 (15,7 %) se středním rizikem a 52 jedinců (19,4 %) s vysokým rizikem poruch příjmu potravy. Dotazník je volně dostupný na webových stránkách společnosti Researchers at Park Nicollet’s International Diabetes Center and Melrose Center za podmínek jejich informování o použití dotazníku a vysvětlení účelu použití. Společnost doporučuje jeho využívání u všech jedinců s diabetes mellitus 1. typu u nově diagnostikovaných pacientů při každoročních návštěvách lékaře nebo při výskytu známek úzkosti při vážení tělesné hmotnosti, při velkých výkyvech hladin glykemie, při opakovaných hospitalizacích v souvislosti s ketoacidózou apod.

DISKUZE

Součástí péče o diabetiky by měla být prevence poruch příjmu potravy a následná edukace rizikové populace. Zahraniční doporučené postupy ISPAD (8) uvádí doporučení užívání screeningu poruch výživy. Nezbytné je zachycení tohoto rizika a varovných známek svědčících pro PPP, ke kterým náleží narušené jídelní postoje a narušené jídelní chování. Včasná vyšetření poruch stravování a tělesného obrazu u diabetiků ale nejsou v praxi běžně prováděna (14, 29, 30). Důvodem může být nedostatek specifických nástrojů k jejich hodnocení. Naše analýza studií zaměřená na hodnocení rizika poruch příjmu potravy ukázala užívání nespecifických hodnoticích nástrojů ještě na přelomu 21. století. Hanlan et al. (14) upozorňují na nevhodnost takového posuzování především z důvodu možných falešných výsledků, protože mnoho otázek v takových dotaznících se týkají optimální (resp. zvýšené) pozornosti soustředěné na stravování u osob s diabetes mellitus (např. monitorování příjmu potravy), a odráží tak přiměřené chování jedinců s diabetem. Proto je důležité při posuzování neuspořádaného příjmu potravy v této populaci použít nástroje určené speciálně pro ně určené. Také v českém kulturním prostředí byl využit v první rozsáhlejší studii nespecifický nástroj EAT a EDI (15). Markowitz et al. (18) navíc zdůraznili absenci studií u dospívajících zaměřených na hodnocení poruch výživy a stravovacích návyků prostřednictvím specifických nástrojů. Podle Markowitz et al. (18) byly do roku 2010 zveřejněny pouze studie u dospívajících s obecnými nástroji. V českém kulturním prostředí není dostupný specifický validovaný screeningový nástroj k zachycení tohoto rizika u diabetiků. Jedním ze screeningových nástrojů je DEPS určený pro dospělou populaci a redukovaný DEPS-R pro dospívající, který byl přeložen do několika jazyků a ověřen v řadě zahraničních studií. Proto by bylo vhodné tyto dotazníky validovat také pro české kulturní prostředí. Pro klinickou praxi je užitečné volit nástroje screeningové, které jsou kratší než nástroje vhodné pro výzkumné účely. Nejnovější dotazník SEEDS vykazující rovněž výborné psychometrické vlastnosti byl dosud ověřen pouze v jedné studii, proto by bylo vhodné jej rovněž testovat v našem kulturním prostředí.

ZÁVĚR

Posouzení rizikových postojů týkajících se stravování a narušené jídelní chování u mladých žen s diabetes mellitus je vhodné monitorovat prostřednictvím specifických posuzovacích nástrojů, které však nejsou v českém kulturním prostředí k dispozici. Na základě analýzy literárních zdrojů by k dalšímu testování nástrojů bylo vhodné ověření dotazníku DEPS (DEPS-R) a SEEDS.

Příspěvek vznikl s podporou grantu SGS12/LF/2019 s názvem „Riziko poruch příjmu potravy u dívek a mladých žen s diabetem mellitem“.

Konflikt zájmů: žádný.

doc. PhDr. Lucie Sikorová, Ph.D.

Ústav ošetřovatelství a porodní asistence

Lékařská fakulta, Ostravská univerzita

Syllabova 19, 703 00 Ostrava 3

e-mail: lucie.sikorova@osu.cz