Dilacerace oka způsobená výbuchem zábavní pyrotechniky

Overview

Úvod:
Celosvětově je zábavní pyrotechnika používána především během oslav a svátků. S nárůstem jejího užívání dochází i ke vzrůstající četnosti úrazů. Petardy způsobují poranění oka trojím mechanismem: popálením, otřesením a výbuchem a průnikem cizích tělísek do oka. Incidence v různých státech se liší.

Kazuistika:
49letému pacientovi při silvestrovské oslavě vystřelila petarda přímo do oka. Na Oční klinice FNHK byla provedena revize s nálezem dilacerace skléry a rohovky, ztráty uveální tkáně a čočky, hemorhagické ablace choroidey. Pooperačně byla podávána celková i lokální protizánětlivá terapie.

Diskuze:
Nejčastěji jsou postiženi mladí muži, kteří s petardami před úrazem přímo manipulují. Alkohol bývá prokázán v menšině případů. Většina poranění je mírných, asi jedna pětina úrazů je těžkých s následkem výrazného snížení zrakové ostrosti.

Závěr:
Oční úrazy petardou jsou vzácné, ale mohou způsobit velmi vážná poranění, které jsme popsali i v naší kazuistice. U našeho pacienta došlo k těžkému snížení zrakové ostrosti a omezení v osobním i pracovním životě.

Klíčová slova:
úraz oka – popálení – výbuch – petarda

ÚVOD

Celosvětově je zábavní pyrotechnika používána především během oslav a svátků (1). S nárůstem jejího užívání dochází i ke vzrůstající četnosti úrazů. Významné procento úrazů se děje v době příchodu Nového roku (1). Předmětem našeho sdělení je úraz oka způsobený výbuchem petardy při silvestrovské oslavě.

Výbuch petardy může způsobit tři typy poranění oka. Prvním typem jsou popáleniny. Povrchové termální poranění víček, spojivky a rohovky se většinou hojí bez reziduálních defektů. Hluboké popáleniny rohovky zanechávají trvalé zakalení, navíc pokud jsou infikovány, mohou ulcerovat a následně vést k perforaci. Závažné popálení víček nebo spojivky vede k deformaci víček a spojivkovému zajizvení a nepřímo tedy i k poškození rohovky. Dalším typem poranění je výbuch a otřesení. V mírné formě vede k intraokulární hemoragii, sekundárnímu glaukomu, dislokaci čočky, kataraktě nebo odchlípení sítnice. V těžké formě dochází až k ruptuře bulbu, predominantně ve dvou lokalitách skléry – vpředu v oblasti úponu kořene duhovky nebo v zadní části skléry naproti bodu působení. Desorganizace očních součástí vede k závažné ztrátě zraku. Poslední typ poranění souvisí s průnikem cizího tělíska do oka, kterým může být střelný prach a špína – popráší víčka, spojivku a rohovku, fragmenty kovu a podobné látky mohou vést k laceraci oka a hemoragii (2).

Úrazy petardou v roce 2015 tvořily ve Spojených státech amerických 12 % všech poranění (3). Lee uvádí incidenci 1,33/100 000 v Hong Kongu v letech 1960–1965 (4). Vernon v období 2 týdnů v roce 1986 zaznamenal incidenci 0,25/100 000 (5). Tabulka 1 uvádí epidemiologické údaje z retrospektivní studie z USA týkající se očních poranění petardou v letech 2003–2013 (6).

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Pacient, 49 let, řidič z povolání, byl akutně přijat 1. ledna 2017 v časných ranních hodinách na Oční kliniku Fakultní nemocnice Hradec Králové. Pacient byl přivezen z chirurgické ambulance Nemocnice Trutnov, kde byl primárně ošetřen. Celkově se doposud léčil pouze s arteriální hypertenzí, na kterou užíval Tritace 2,5 mg (ramipril) v dávce 1 tbl ráno.

Úraz se stal při zapalování kompaktu položeného na zemi, kdy došlo k okamžitému výbuchu a vystřelení petardy přímo do oka. Pyrotechnika byla zakoupena v obchodě se smíšeným zbožím v Jánských Lázních v ceně 1500 Kč. Pacient si po výbuchu všiml krvácení z levého oka a zavolal si rychlou záchrannou pomoc, která ho odvezla do výše uvedené nemocnice, kde mu byla poskytnuta první pomoc a provedena sutura tržné rány na horním rtu.

Při přijetí na Oční kliniku FNHK pacient udával významnou bolestivost levého oka a ztrátu zraku na postižené oko. Zraková ostrost vpravo byla naturálně 6/7,5, vlevo byla zraková ostrost: světlocit, světelná projekce nesprávná. Objektivní nález levého oka byl následující: periokulárně velký hematom víček uzavírající oční štěrbinu, povrchová lacerace horního víčka v zevní části, bez jasných známek fraktury orbitálního vchodu, po aktivním rozevření oční štěrbiny byla patrná prokrvácená spojivka a deformovaný hypotonický bulbus s prolabující uveální tkání, dále nebylo možné diferencovat. Celkově byl pacient při vědomí, orientovaný místem i časem, v lehké ebrietě, rána na horním rtu vlevo byla zašita jednotlivými stehy.

Na základě tohoto nálezu byla téhož dne (1. ledna 2017) v době od 6.40 hodin do 9.30 hodin provedena revize levého bulbu v celkové anestezii, sutura horního víčka, lacerované skléry a rohovky zkušeným vitreoretinálním chirurgem. Intraoperační objektivní stav levého oka byl následující: kontuze periokulárních tkání, tržné rány horního víčka vlevo, dilacerace skléry a rohovky, ztráta uveální tkáně a čočky, hemorhagická ablace choroidey (obr. 1).

Po operaci byla nasazena lokální i celková protizánětlivá léčba – lokálně kombinace Dexamethasonum 1 mg, Neomycin sulfas a Polymyxin B sulfas, intravenózně po dobu 48 hodin Ceftazidim 2 g a Vankomycin 1 g, poté Ciplox 500 mg perorálně každých 12 hodin a Prednison 80 mg denně v sestupné dávce. Chronická medikace arteriální hypertenze byla ponechána.

První pooperační den byla provedena ultrasonografie levého bulbu s obrazem difuzních hyperechogenit ve sklivcovém prostoru (obr. 2). Časný pooperační nález můžeme vidět na obrázku 3.

Pátý pooperační den byl pacient propuštěn do domácího ošetřování. Subjektivně byl bez obtíží, zraková ostrost vlevo byla světelná projekce shora, zleva a zprava, nitrooční tlak byl palpačně v normě. Objektivní nález oka levého byl následující: odeznívající hematom víček, sutura na horním víčku klidná, bulbus s přiměřeným drážděním, mírná spojivková hyperemie, serózní sekrece, rohovka zašedlá, stehy držely, v přední komoře bylo přítomné krevní koagulum, více pro nález na předním segmentu nebylo možné.

Na doporučenou kontrolu na našem pracovišti po 2 týdnech od dimise se pacient již nedostavil.

DISKUZE

Chang et al. uvádí, že průměrný věk pacientů, kteří prodělali úraz oka výbuchem petardy v letech 2003–2013, byl 24 let, 89 % postižených byli muži (6). Také další autor, R. Tsang-Yui Lee, uvádí, že většina postižených patřila do věkové kategorie od 5 do 20 let a muži byli postiženi výrazně častěji (4). S vyšší četností úrazů u mužů souhlasí i Vernon, v jeho souboru pacientů byli v 78 % postižených muži (5). Náš pacient je sice muž, ovšem až o tři dekády starší než pacienti nejčastěji postižení ve výše uvedených publikacích.

Studie Karin Sundelin a Kerstin Norrsell ukázala, že 21 % pacientů v době úrazu konzumovalo alkohol. Jednalo se o prosté dotázání bez provedení například krevních testů (7). Chang et al. uvádí, že ebrietu v době úrazu potvrdilo 16 % pacientů (6). Ačkoliv alkohol se vyskytuje u menšiny pacientů, v našem případě pacient uvedl požití několika piv a svařeného vína před úrazem.

Ve švédské studii je uvedeno, že 71 % poraněných aktivně zacházelo se zábavní pyrotechnikou (7) stejně jako pacient v naší kazuistice, 29 % zraněných pacientů ohňostroji pouze přihlíželo (7), ve studii z Utrechtu byl poměr aktivních ku přihlížejícím poraněným téměř 1 : 1 (8).

Dle Wisse et al. je nejvíce poranění petardou mírného charakteru. Otřesy oka a popáleniny se vyskytují v 18 %. Jedna šestina postižených má za následek těžkou ztrátu zraku (8). Lee uvádí, že penetrující poranění oka s lacerací rohovky a skléry prodělalo v letech 1960 až 1965 v Hong Kongu 4,2 % pacientů po úrazu výbuchem zábavní pyrotechniky (4). Dle Changa et al. 58 % pacientů s rupturou bulbu mělo za následek pokles zrakové ostrosti na chybějící světlocit (6). V naší kazuistice pacient prodělal těžkou dilaceraci oka, přesto pooperačně měl světelnou projekci ze tří stran.

Vzhledem k závažnosti úrazů očí po výbuchu petardy a jejich četnosti mnoho zemí přistoupilo k úpravě a zpřísnění legislativy, eventuálně až k zákazu používání zábavní pyrotechniky. Preventivní opatření způsobila redukci počtu úrazů způsobených petardami v Itálii, v Neapoli až o 50 % v porovnání silvestrovských oslav roku 1992 a roku 1993. Wisse et al. uvádí pokles incidence očních úrazů petardou o 87 %. V Dánsku například ke snížení incidence těchto úrazů pomohly změny konstrukce nejnebezpečnějších petard a informativní kampaně ve školách. Při porovnání incidence ve dvou státech USA – Arkansasu, bez jakýchkoliv ochranných opatření, a Georgie a Západní Virginie, s téměř kompletním zákazem používání pyrotechniky, byla v Arkansasu až desetinásobně vyšší incidence úrazů očí způsobených výbuchem petardy (7).

V České republice upravuje tuto problematiku zákon č. 206/2015 Sb., zákon o pyrotechnických výrobcích a zacházení s nimi a o změně některých zákonů (zákon o pyrotechnice). Například nejnižší věk, kdy jsou některé pyrotechnické výrobky přístupné, je 15 let, pyrotechnické výrobky nejrizikovější kategorie jsou dokonce přístupné až ve věku 21 let.

ZÁVĚR

Úrazy očí způsobené výbuchem zábavní pyrotechniky jsou vzácné, mohou ale způsobit poranění velmi závažné. U pacienta v naší kazuistice vedl tento úraz k poklesu zrakové ostrosti vlevo z 6/7,5 na světelnou projekci ze tří stran a také k omezení oprávnění řízení motorových vozidel pro osobní účely po dobu 1 roku a definitivní zákaz řízení pro pracovní účely, což je pro pacienta, profesionálního řidiče, významné omezení.

Střet zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Markéta Středová

Oční klinika FN

Sokolská 581,

500 05 Hradec Králové

e-mail: marketa.stredova@gmail.com