Sinus pilonidalis sacrococcygealis

Overview

Autorky ve článku přehledně analyzují onemocnění sinus pilonidalis, jehož incidence se v České republice pohybuje mezi 26/100 000 obyvatel. Muži jsou postiženi více než ženy. Etiopatogeneze není dosud zcela objasněna. V patofyziologii onemocnění plní klíčovou roli vlasy nebo chlupy. Lékaře vyhledá pouze 35 až 50 % nemocných. Klinický obraz onemocnění je rozmanitý. Diagnostika vychází z aspekce, palpace a sondáže sinu. Terapii vede chirurg, dermatovenerolog může léčbu doplnit laserovou depilací nadměrného ochlupení v intergluteální oblasti. Onemocnění má specifický charakter, snižuje kvalitu života pacientů a způsobuje jim psychické problémy. Interdisciplinární spolupráce chirurga a dermatovenerologa v rámci diagnostiky a terapie je nezbytná.

Klíčová slova:
sinus pilonidalis – chlupy – interdisciplinární spolupráce

ÚVOD

Sinus pilonidalis je vrozené nebo v průběhu života získané onemocnění, na jehož vzniku se podílí poranění kůže vlasem nebo chlupem, účinek pohlavních hormonů na pilosebaceózní jednotku, zvýšená sekrece mazových a potních žláz, retence keratinu, bakteriální kontaminace, folikulitida, gravitace, tahová síla gluteálních partií a ligamentum caudale (1, 4, 9, 10, 12, 14). Název sinus pilonidalis je odvozen z latinských slov pilus (vlas) a nidus (hnízdo). Poprvé jej popsal v roce 1833 Herbert Mayo a název použil v roce 1880 Hodges. První operaci provedl Anderson roku 1847 (1, 3, 6, 10, 11). Jedná se o podkožně uložený větvený vlasový chobot, který je nejčastěji lokalizovaný v sakrokokcygeální oblasti. Onemocnění může mít akutní nebo chronický průběh. Vyšší výskyt choroby byl popisován u řidičů jeepů, odtud pochází pojmenování „jeepová“ nemoc.

Incidence onemocnění v České republice je 26/100 000 obyvatel. Vznik pilonidálního sinu je vzácný před pubertou a po 40. roku věku. Muži jsou postiženi 4–10krát více než ženy, průměrně ve věku 22,5 let (9). Nález je častější u bělochů. Etiopatogeneze není dosud plně objasněna. Mezi rizikové faktory patří obezita (BMI nad 25), sedavé zaměstnání (sezení více než 6 hodin denně), pozitivní rodinná anamnéza (16,7–38 %), tělesné ochlupení (silné 39,5 %, mírné 52,5 %), povolání (zemědělec, farmář 15 %, obchodní zástupce 11,9 %, nezaměstnaný 11,4 %, řidič 5,8 %, holič a kadeřník), nedostatečná tělesná hygiena (koupel, sprcha méně než 2krát za týden), nadměrná sekrece potu, hormonální změny po pubertě, třecí pohyby hýždí, hluboká intergluteální rýha a folikulitida (1, 3, 9, 10).

HYPOTÉZY, PATOFYZIOLOGIE A KLINICKÉ PROJEVY ONEMOCNĚNÍ

Pro vznik pilonidálního sinu bylo dosud vytvořeno několik hypotéz. Kongenitální hypotéza pokládá sinus za vrozenou abnormalitu – hamartom, který obsahuje kožní adnexa. Uvažuje se o defektním vývoji sakrokocygeálního rafé, komunikaci s medulárním kanálem, perzistenci pozůstatků drobných cyst z neurální trubice nebo dermoidní cysty (1, 3, 4, 6, 10, 12).

V patofyziologii onemocnění hrají klíčovou roli vlasy, které vyvolávají zánětlivou reakci na cizí těleso, a tím vedou ke vzniku dalších projevů pilonidálního sinu (absces, chronická fistulace a destrukce tkání). Při histopatologickém vyšetření nacházíme v dermis, v okolí vlasů a chlupů pilonidální granulom z cizích těles. Vlastní sinus (obr. 1) je uložený hlouběji v dermis nebo podkoží a je obklopený denzním neutrofilním a lymfohistiocytárním infiltrátem. Stěnu sinu tvoří vrstevnatý dlaždicový epitel, který může být fibroticky degenerovaný zánětlivým procesem. Dutina obsahuje vlasové fragmenty s makrofágy, neutrofily, plazmatickými buňkami a obrovskými buňkami typu z cizích těles (4).

Klinické projevy onemocnění zahrnují celé spektrum obrazů od asymptomatické cysty s dilatovaným ústím v typické lokalizaci až po velké, bolestivé, edematózní, pseudotumorózní akutně abscedující a destruující siny. Sinus pilonidalis postihuje především rimu ani (obr. 2), vzácněji ho nacházíme v axilách, inguinách, pupku, v suprapubické a intermammární oblasti, na penisu, prepuciu, klitoris, interdigitálně a na nose (2, 5, 6, 9, 12). Lékaře vyhledá pouze 35–50 % nemocných. Maligní transformace do skvamocelulárního karcinomu při chronickém průběhu je vzácná, prevalence je udávána 0,1 % (1, 3, 4, 7, 10).

DIAGNOSTIKA A DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA ONEMOCNĚNÍ

Diagnostika onemocnění vychází z aspekce, palpace a sondáže sinu. Jako doplňkové metody před operací se používá vyšetření ultrazvukem, vizualizace sinu instilací roztoku metylenové modře, jodpovidonu (obr. 3) nebo peroxidu vodíku. Výjimečně se provádí i skiagrafické vyšetření a fistulografie (3, 10, 11).

V diferenciální diagnostice onemocnění odlišujeme především hidradenitis suppurativa, pyoderma gangraenosum, furunkl, karbunkl, Crohnovu chorobu, perianální abscesy, píštěle zadní anální krypty a meningomyelokélu.

TERAPIE

Terapií pilonidálního sinu se zabývá většinou chirurg. Dermatolog může léčbu doplnit laserovou depilací nadměrného ochlupení v intergluteální oblasti. Mezi preventivní opatření předcházející vzniku onemocnění patří pečlivá hygiena perianální a sakrokokcygeální oblasti, omezení dlouhého sezení, šetrná mechanická a laserová depilace. Byl popsán dobrý efekt laserové i IPL depilace v terapii pilonidálního sinu (7, 8). Léčba širokospektrými antibiotiky a depilací s použitím antiflogistik často selhává. Instilace 60–80% roztokem fenolu mohou urychlit sklerotizační proces u chronických nerozvětvených sinů, ale vzhledem k vysoké nefrotoxicitě aplikované látky se od této terapie dnes upouští (1, 10).

Cílem operační léčby je důkladné a trvalé odstranění sinu. Tuto terapii dělíme do čtyř kategorií. První je incize s drenáží ložiska v režimu jednodenní ambulantní chirurgie. Druhou kategorií je excize ložiska s primárním uzávěrem. Bylo popsáno několik technik provedení excize a způsobu uzávěru operační rány. Nejčastěji používanou je technika stehu podle Laforeta (jedním stehem přes všechny vrstvy rány, uzleným přes podložky položené na kožní okraje) (10). Široká excize ložiska i s okolní zánětlivou tkání a následným hojením per secundam je často používanou metodou. Excize je prováděna v celkové anestezii za několikadenní hospitalizace. Pooperační rána dobře granuluje a epitelizuje ze spodiny a z okrajů. Rekurence v pooperačním průběhu jsou vzácné. Z těchto důvodů je tato operace častou léčbou volby na našem proktochirurgickém pracovišti (obr. 4, 5, 6). Další možností chirurgické terapie je excize ložiska a uzávěr kožním lalokem. Sutura je při operaci umístěna mimo intergluteální rýhu, aby bylo omezeno chronické dráždění kůže vlasy a chlupy.

K nejvíce používaným rekonstrukčním operacím pilonidálního sinu patří lalokové plastiky podle Karydakise (posuvný lalok), podle Limberga (přetočený lalok), podle Schimanowského (posuvný lalok), podle Bascoma (posuvný lalok), podle Dufourmentela (rhomboidní transpozicionální lalok), V-Y plastika a Z plastika. Nevýhodou těchto technik je možná deformace gluteální krajiny pacienta.

PSYCHOLOGICKÉ ASPEKTY ONEMOCNĚNÍ

Proktologická onemocnění mají specifický charakter. Snižují kvalitu života pacientů a způsobují jim psychické problémy. Nemocní vyžadují velmi citlivý přístup ošetřujícího lékaře zahrnující i postižení psychosociálních vlivů (13). K pacientům odlišným způsobem přistupuje chirurg – proktolog a dermatovenerolog. Kontakt proktologa s pacientem je krátký a často jen minimální. Kooperaci mezi oběma stranami lze stylizovat do několika forem. Z perspektivy pacienta může být bagatelizován léčebný postup, gradovat zhoršující se spolupráce, případně může dojít k odmítnutí či ukončení terapie.

Na etiologii některých somatických onemocnění se mohou přímým nebo nepřímým způsobem podílet psychologické faktory, mezi které patří zejména agrese, agitovanost, maskovaná deprese, úzkost, poruchy nálad, projevy demoralizace, sociálního uzavření, porucha ztotožnění, negativní náhled na vlastní osobu, společnost i svět.

Na somatická onemocnění jednotliví pacienti reagují odlišným způsobem. Lékař by měl vyslechnout pacientovu představu o své nemoci, dalších možnostech terapie a prognóze onemocnění. Následně je vhodné i ve snaze o dobrou compliance pokusit se s ohledem na konkrétní situaci upřesnit pacientovy znalosti o chorobě, jeho domněnky, postoje a sdělení. Somatické onemocnění (sinus pilonidalis) při dlouhodobém trvání u pacienta generuje stud, obavu z vyšetření před lékařem, ze samotného průběhu vyšetření, zhoršení nálezu, informovanosti o onemocnění, z úniku informací o pacientově stavu do širšího rodinného okruhu, sdělení informací o onemocnění partnerovi nebo partnerce, obavy ze sociálního kontaktu, pracovní neschopnosti, nedostatku koncentrace, z absence jakékoliv perspektivy (pohybování se v bludném kruhu). Pacienti mají při výskytu intergluteálních a perianálních lézí obavu ze vzniku nádorů, parazitóz a přenosných venerických chorob.

ZÁVĚR

Výskyt anorektálních onemocnění je vyšší než zjišťujeme v klinické praxi. Vyšetření a diagnostika těchto onemocnění je obtížná nejen odborně, ale je náročná i na kooperaci a důvěru pacienta k lékaři. Interdisciplinární spolupráce chirurga a dermatovenerologa v rámci diagnostiky a terapie je nezbytná. Každý lékař by měl primárně v diferenciálně diagnostické rozvaze vyloučit pohlavně přenosné choroby, zejména syfilis a HIV/AIDS.

Střet zájmů: žádný.

Zdroj fotodokumentace: Archiv Chirurgického oddělení Nemocnice Přerov.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Jana Zímová

Kožní ambulance

Středomoravská nemocniční a.s., Nemocnice Přerov o. z.

Dvořákova 75, 751 52 Přerov

e-mail: zimovajana@atlas.cz