Akutní endoskopické řešení krvácení do horní části gastrointestinálního traktu: zkušenosti jednadvaceti let

Autoři ve své práci upozorňují na význam akutního gastrofibroskopického vyšetření (GFS) na chirurgickém pracovišti a hodnotí výsledky za období 21 let (1988–2009).

Úspěšnost endoskopického zastavení krvácení byla prokázána v 88 %, recidiva ve 14 % případů.

Pokud se u nevarikozního krvácení toto opakuje po úspěšné hemostáze, neprovádíme více než dvě endoskopické intervence k jeho zastavení.

Klíčová slova:
akutní GFS, endoskopická hemostáza, recidiva krvácení.

Úvod

V současné době představuje gastrointestinální krvácení asi dvě procenta diagnóz pacientů přijatých na chirurgické pracoviště. Krvácení do orální části GIT vykazuje incidenci 90 pacientů na 100 000 obyvatel a tvoří tak 85 % ze všech krvácení do GIT. Mařatka uvádí roční incidence v rozmezí zhruba 48–145 / 100 000 (1, 2) s odvoláním na četné zahraniční epidemiologické studie, obdobné údaje uvádějí další čeští autoři (3) při hodnocení incidence krvácení do horní části GIT v České republice.

I při stále se zlepšující zdravotní péči zůstává mortalita vysoká a pohybuje se kolem 10 %.

Krvácení do horní části GIT z etiologického hlediska bývá rozdělováno na krvácení varikózního a nevarikozního typu.

Nejvhodnější dělení, mezinárodně uznávané je klasifikace dle Forresta (4). Ta dělí krvácení do tří stupňů podle charakteru a aktuálnosti.

První stupeň se dělí do dvou podskupin – a, b.

Krvácení dle Forresta I je krvácení, které probíhá v době vyšetření. To znamená, že je nalezen zdroj krvácení, ze kterého

• krev stříká, podskupina a, nebo
• krev volně odtéká, podskupina b.

Pokud v průběhu vyšetření je nalezen zdroj krvácení, v okolí krev, krevní koagula či hematin na stěnách, ale již bez vlastního krvácení, pak se jedná o klasifikaci Forrest II. Recidiva takového krvácení není vyloučena.

Ve skupině Forrest III jsou stavy, kdy existuje zdroj možného krvácení, ale krev, krevní koagula či hematin při gastrofibroskopickém vyšetření nenacházíme. Krvácení již ustalo a zbytky krve odešly do nižších částí GIT.

Diagnostika

Anamnéza

v anamnéze je nutno pátrat po možných příčinách krvácení:

• peptický vřed,
• jaterní cirhóza,
• tumory GIT,
• idiopatické střevní záněty,
• koagulopatie,
• operace zažívacího traktu.

Důležitý je údaj o užívání nesteroidních antirevmatik, kortikoidů, antikoagulancií a etanolu.

Při hemateméze se zdroj krvácení nachází orálně od duodenojejunálního ohbí. Zvracená krev může být tekutá nebo sražená nebo ve stavu, kdy hemoglobin byl vlivem žaludeční kyseliny změněn v hematin a má vzhled „ kávové sedliny“.

U melény bývá zdroj krvácení orálně od céka, výjimečně v pravém tračníku. Krev je při pasáži trávena proteolytickými enzymy. Stolice je černá, kašovitá, mazlavá, připomínající kolomaz či dehet. Ke vzniku melény je potřeba krvácení o objemu alespoň 50–100 ml krve.

Fyzikální vyšetření

nedříve je nutno zhodnotit celkový stav pacienta. Často kromě obecných příznaků anémie bývají vyšetření negativní. Značnou pozornost je třeba věnovat vyšetření per rektum, hlavně hodnocení stolice ulpívající na rukavici. Tuhá, černá stolice v dalších intervalech svědčí pro menší krvácení. Řídká, často se opakující černá až červenočerná stolice je dána krvácením velké intenzity.

Vstupní laboratorní vyšetření

je doplněním klinického vyšetření. V prvních hodinách i závažného krvácení nemusí být v krevním obraze mimo leukocytózy jiných patologických nálezů. Pokles v červené krevní řadě se projeví s určitým časovým zpožděním. Z ostatních laboratorních hodnot má význam pro sledování recidivy krvácení narůstající hladina urey, hodnota kreatininu obvykle zůstává v normě.

Akutní gastrofibroskopie

představuje v současnosti suverénní metodu ke stanovení diagnózy při podezření na krvácení do horní etáže GIT a zatlačila ostatní postupy do pozadí.

I u akutní GFS je nutné dodržovat zásady bezpečné endoskopie (8). Vyšetření na našem pracovišti provádíme do 1 hodiny od vyžádání.

Selektivní angiografie

k detekci krvácení je využívána výjimečně tam, kde endoskopicky nelze zdroj pokračujícího krvácení lokalizovat.

Selektivní angiografie lokalizuje krvácení asi v 65–70 %. Předpokladem pro identifikaci zdroje je pokračující krvácení alespoň 1 ml/min. Při lokalizaci zdroje se může krvácení ošetřit pomocí embolizace (Gelfoam, coil).

Radioizotopové vyšetření

erytrocytů značených techneciem lze použít tam, kde není možné provedení endoskopického vyšetření. Může lokalizovat zdroj krvácení o intenzitě 0,l–0,4 ml/min a je tak v diagnostice krvácení citlivější než angiografie. Jeho nevýhodou je, že neumožní zdroj krvácení ošetřit a rovněž informace o lokalizaci a charakteru zdroje je pro chirurga pouze orientační.

Ostatní vyšetřovací metody

jako enteroskopie nebo kapslová enteroskopie, mají při akutním krvácení většinou omezenou využitelnost a pro diagnostiku akutního krvácení do horní části GIT menší význam.

Indikace akutní GFS

Indikací akutní GFS je krvácení do GIT. Kontraindikací je šokový stav pacienta, či jeho nesouhlas. Prvními opatřeními jsou zajištění adekvátního žilního vstupu, nutnost hemodynamické stabilizace a léčba hemoragického šoku. Po stabilizaci stavu na našem pracovišti prioritně provádíme akutní endoskopii (5, 6). Opakovaně je předmětem diskuse, zda je nutné takovéto nemocné gastrofibroskopicky vyšetřovat během prvních 24 hod., nebo provádět tzv. endoskopii odloženou (3).

Naše zkušenosti potvrzují výhody akutního GFS vyšetření, neboť se snižuje riziko rozvoje hemoragického šoku při pokračujícím krvácení, krvácení lze přesněji identifikovat a ošetřit.

Vyšetření provádíme na levém boku, v případě zaintubovaných pacientů na zádech.

Nejčastějšími zdroji krvácení do horní části trávicí trubice jsou

• peptický vřed a bulbitida,
• hemoragická gastropatie,
• jícnové varixy,
• tumory žaludku, a 
• syndrom Malloryho-Weissův (7).

Od gastrofibroskopického vyšetření očekáváme v optimálním případě informaci, zda se vůbec o krvácení z orálního GIT jedná, zda ještě probíhá a identifikaci zdroje krvácení.

Výsledky

V průběhu 21 let bylo na I. a II. chirurgické klinice u sv. Anny v Brně provedeno 7 lékaři celkem 18 533 gastrofibroskopických vyšetření, z toho bylo 1 900 akutních (10,3 %).

Zdroj krvácení nebyl nalezen u 191 pacientů (10,1 %), vizualizace zdroje krvácení bylo dosaženo v 89,9 % případů (Graf 1).

Etiologie krvácení

nejčastějším zdrojem krvácení v horní části GIT byla floridní peptická léze, a to u 54 % pacientů, varixy jícnu a kardie 22 %, jiné (karcinom, Malloryho-Weissův syndrom, refluxní ezofagitida, gastritida, aortoduodenální píštěl, atd.) 24 % (tab. 1).

Nejčastěji jsme se setkávali se stavem již proběhlého, neaktivního krvácení, a to ve 48,00 % Forrest 2 (tab. 2)

V případě pokračujícího krvácení využíváme k hemostáze injektáž, Bicap, argon plazma koagulaci či hemoklip.

Výsledky endoskopické hemostázy

Celkem 36 pacientů (12%) bylo indikováno k okamžité operační revizi, u zbývajících 264 pacientů (88 %) došlo k opakovanému krvácení ve 14 % případů (37 pacientů). U těchto 37 pacientů při opětovném krvácení byl neúspěch endoskopické hemostázy u 16 pacientů (43 %), a ti byli indikováni k akutní operaci. U zbývajících 21 pacientů (57%) došlo k dalšímu krvácení v 85 % případů (18 pacientů) (grafy 2, 3, 4).

Diskuse

Gastrointestinální krvácení představuje v současné době asi dvě procenta diagnóz pacientů přijatých na chirurgické oddělení.

Krvácení do orální části GIT vykazuje přibližně incidenci 90 pacientů na 100 000 obyvatel a tvoří tak 85 % ze všech krvácení do GIT. Mařatka uvádí roční incidenci v rozmezí zhruba 48–145/100 000 (1, 2). Dítě uvádí incidenci těžkého krvácení do horní části zažívací trubice v rozmezí 50–150 diagnostikovaných případů na 100 000 obyvatel za kalendářní rok . Podobná čísla nacházíme v pracích Zavorala (3) a dalších. V České republice není známa současná incidence akutního krvácení do horního trávicího ústrojí, předpokládá se vysoká pravděpodobnost nárůstu počtu krvácení.

I při současné zlepšené zdravotnické péči zůstává mortalita vysoká a pohybuje se kolem 10 % zejména vzhledem ke skutečnosti, že 40 % pacientů přijatých pro krvácení do GIT je starších 60 let (1). Vyšší mortalitu, a to v rozmezí 15–25 % uvádí Longstreith (10).

U pacientů s krvácením do horní části GIT bylo na našem pracovišti provedeno gastrofibroskopické vyšetření do 1 hodiny od vyžádání. Urgentní endoskopie je po stabilizaci stavu prvým vyšetřením a současně prvou léčebnou možností (5, 6).

Vizualizace zdroje krvácení byla v 89,9 % případů.

Nejčastějším zdrojem krvácení v horní části GIT u našich pacientů byla floridní peptická léze, a to u 54 % pacientů. Konečný uvádí floridní peptickou lézi jako nejčastější zdroj krvácení ve 42,6 % případů (11).Dítě vykazuje 47 % případů (9).

Úspěšnost první endoskopické hemostázy byla v 88 % případů. U těchto 264 pacientů došlo k opětovnému krvácení ve 14 % případů (37 pacientů). Z tohoto počtu ve 43 % (16 nemocných) byla endoskopická hemostáza neúčinná a bylo přistoupeno k operační revizi (graf 3).

U zbývajících 21 pacientů (57 %) dochází k dalšímu krvácení v 85 % případů (graf 4).

Pro srovnání – Konečný na souboru 192 nemocných, přijatých do FN Olomouc v letech 2003–2005 pro akutní krvácení z vředové léze gastroduodena sleduje efektivitu endoskopické hemostázy. Efektivita primární hemostázy byla ve sledovaném souboru 81,8 %, sekundární hemostázy 52,9 %, potřeba chirurgické léčby 6,3 % a letalita 7,8 % (11).

Závěr

V případě krvácení Forrest 1a a 1b lze očekávat 88% úspěšnost prvního provedeného endoskopického pokusu o jeho zastavení, neúspěšnost (operační revize) byla ve 12 % případů.

Z prvních 88 % úspěšných endoskopických vyšetření došlo k recidivě krvácení ve 14 %, a u těchto 37 pacientů byla operační revize indikována u 43 % (neúspěch), úspěšnost endoskopického pokusu byla v 57 % případů. Další krvácení bylo po druhém endoskopickém pokusu v 85 % případů (neúspěch-operační revize).

Z předchozí analýzy vyplývá, že při následném krvácení po předchozí první úspěšné endoskopické hemostáze je smysluplný pouze jeden další endoskopický pokus, neboť úspěšnost dalších pokusů výrazně klesá. Recidiva krvácení po druhém endoskopickém pokusu je 85 %.

MUDr. Luděk Hnízdil
I. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně
Pekařská 53
656 91 Brno
E-mail: ludek.hnizdil@fnusa.cz