Vazovagální synkopa na kardiologicky profilovaném pracovišti

Předmětem studie byla analýza pacientů přijatých na I. interní kliniku FN v Olomouci pro vazovagální synkopu, její diagnostika, srovnání možností léčby vazovagální synkopy ve smyslu podávání betalytik a pacientů bez léčby. Bylo provedeno porovnání vlastních výsledků s obecnými údaji.

Soubor byl tvořen 7 507 pacienty, kteří byli na uvedenou kliniku přijati v průběhu 2 let. Vazovagální synkopa byla potvrzena ve 48 případech. U jednotlivých typů vazovagální synkopy v hodnocené skupině nemocných nebyl signifikantní rozdíl ve věku, pohlaví, nebyl rozdíl v recidivách u pacientů léčených a neléčených betablokátory.

Klíčová slova:
vazovagální synkopa, diagnostika, možnosti léčby, srovnání terapie.

Úvod

Synkopa je definována jako náhlá, krátkodobá ztráta vědomí a posturálního tonu s následnou spontánní úpravou. Vyskytuje se nejčastěji mezi 30. a 50. rokem života se stejnou incidencí u mužů i žen, tj. 3–3,5 %. Ze všech hospitalizovaných se jedná o postižení u 6–8 % pacientů (1–5). Synkopa je důsledkem přechodného snížení mozkové perfuze v oblasti kmene s doprovodným snížením arteriálního tlaku. Mechanismus vedoucí k omezení perfuze mozkového kmene zahrnuje:

1. poruchu autonomní kardiovaskulární kontroly;
2. pokles minutového objemu srdečního v důsledku obstrukce v srdci, v plicní cirkulaci nebo následkem arytmií;
3. cerebrovaskulární onemocnění.

Etiologie synkopálních stavů

Příčiny synkopy se dělí na

• kardiální,
• nekardiální, a 
• nejasné etiologie.

Z diferenciálně diagnostického hlediska, zvláště pro klinickou praxi, se nejlepší ukazuje níže uvedené dělení v tabulce 1 (1).

Vazovagální synkopa (VVS)

řadí se mezi reflexně zprostředkované synkopy a její prevalence v populaci dosahuje 18 %. Přes veškeré dostupné vyšetřovací metody a znalosti zatím nebylo jednoznačně prokázáno, zda se v patogenezi VVS uplatňuje jako primární zvýšený tonus parasympatiku (PASY), nebo sympatiku (SY).

Sneddonova studie s 81 pacienty prokázala, že pacienti s VVS mají normální klidový tonus, arteriální baroreceptorovou senzitivitu a že klidový tonus vagu je stejný u pacientů s bradykardií a bez ní během synkopy při HUT (8). Podobné výsledky prezentovali i Sheldon (9) a Simone (10) v 90. letech. Theodorakis v ro­ce 1993 udává, že hlavní příčinou VVS je aktivace sympatiku (11).

Jednu z nejrozšířenějších teorií vzniku synkopy přibližuje graf 1. Při pasivním postavení nemocného dochází vlivem gravitace k redukci žilního návratu, což se vysvětluje absencí svalového mechanismu (750–1 000 ml krve se hromadí v distálních partiích těla). Dochází k aktivaci sympatiku (zapojení kompenzačních mechanismů jako jsou zvýšení tepové frekvence a vzestup periferní cévní rezistence), což vede u predisponovaných jedinců ke zvýraznění inhibičních reflexů, navozených mechanoreceptory převážně na spodní stěně levé komory. Tím dochází k nadměrné kontrakci nedostatečně naplněné levé komory, to vede k aktivaci zvýšeného počtu nervových impulzů vedených vlákny C do vazomotorického centra v prodloužené míše a dochází k následnému paradoxnímu poklesu sympatické nervové aktivity a vzestupu vagové aktivity s bradykardií, vazodilatací a následnou synkopou (1–3).

V diagnostice vazovagální synkopy se uplatňuje především anamnéza, z vyšetřovacích metod Head-up-tilt test (HUT) – test na nakloněné rovině. Ten byl poprvé popsán Kennym v r. 1986 (4). Testování se provádí bez medikamentózní provokace, nebo s medikamentózní provokací (nitroglycerin, isoprenalin). Nejčastěji je dnes k testování užíván „Westminsterský protokol”, kdy je pacient vyšetřován pod úhlem 60 st. 45 minut (1–7).

Z výsledků testování dle HUT vychází klasifikace vazovagální synkopy, uvedená v tabulce 2.

Soubor

Do souboru byli zařazeni všichni pacienti s diagnózou vazovagální synkopy, hospitalizovaní na I. Interní klinice v průběhu 2 let. V průběhu sledování bylo hospitalizováno na I. interní klinice FN v Olomouci 7 507 pacientů. S poruchami vědomí jich bylo vyšetřeno 499 (tj. 6,5 %) ze všech hospitalizovaných. Reflexně zprostředkovanou synkopu jsme prokázali u 48 hospitalizovaných, což odpovídá 9,6 % ze souboru nemocných s prokázanou synkopou. V souboru bylo 26 mužů a 22 žen ve věku 20–78 let, medián věku byl 64 let. Nebyl statisticky prokázán signifikantní rozdíl ve věku a pohlaví.

Pro statistické zpracování jsme ponechali pouze pacienty s jasně definovaným typem VVS dle výsledku HUT:

1. smíšený typ,
2. kardioinhibiční typ
3. vazodepresorický typ.

V souboru zůstalo 31 pacientů, z nichž mělo 18 pacientů léčbu betablokátory (u všech byl použit betaxolol v dávce 20 mg, vyjma pacientů, kde musela být dávka pro intoleranci snížena) a 13 nemocných bylo bez léčby betablokátory.

Metody

Ve studii bylo použito retrospektivní analýzy. Vycházeli jsme ze zdravotnické dokumentace a vyšetřovacích metod dostupných na I. interní klinice, přičemž byl přesně zachován doporučený vyšetřovací postup dle algoritmu pro synkopy.

Statisticky jsme zpracovali jednotlivé typy synkop v závislosti na etiologii, četnosti, věku, pohlaví a výskytu recidiv synkopy u pacientů léčených a neléčených betablokátory. K analýze dat, statistickému zpracování byl použit chí-kvadrát test, respektive Fisherův exaktní test (kategoriální data) a neparametrický Mann-Whitney s Bonferroniho korekcí (kvantitativní data). K porovnání věku pacientů byl použit neparametrický test Mann-Whitney z důvodu nenormální distribuce hodnot věku (ověřeno testem normality Shapiro-Wilk).

Za statisticky významné byly považovány rozdíly na hladině p < 0,05. Statistické zpracování dat proběhlo na Ústavu lékařské biofyziky Lékařské fakulty Univerzity Palackého Olomouc. Ke zpracování byl použit statistický software SPSS v. 15 (SPSS Inc., Chicago, USA).

Výsledky

Statisticky jsme zpracovali jednotlivé typy vazovagální synkopy (dle výsledku HUT typ kardioinhibiční, smíšený, vazodepresorický). Zhodnotili jsme zastoupení jednotlivých typů synkop v závislosti na počtu pacientů, kteří byli léčeni betablokátory. Porovnávali jsme věkové zastoupení v jednotlivých skupinách VVS.

Nebyl prokázán signifikantně významný rozdíl ve věku u pacientů v jednotlivých skupinách.

Výsledky jsou uvedeny v tabulce 3.

Výsledky statistického zpracování jednotlivých typů vazovagální synkopy u pa­cientů léčených betablokátory v závislosti na pohlaví jsou zobrazeny v tabulce 4.

Nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly v pohlaví u VVS.

Dále jsme statisticky porovnali výskyt recidiv u jednotlivých typů vazovagální synkopy u pacientů léčených betablokátory. Nebyl prokázán statisticky významný rozdíl ve výskytu recidiv synkopy při léčbě betablokátory u jednotlivých typů vazovagální synkopy. Výsledky zahrnuje tabulka 5.

Zastoupení pacientů léčených betablokátory u jednotlivých typů vazovagální synkopy je uvedeno v tabulce 6. Ke statistickému zpracování byl použit Fischerův přesný exaktní test, který neprokázal signifikantní rozdíl v použití betablokátorů u jednotlivých typů vazovagální synkopy (p = 0, 284).

Nebyl prokázán statisticky významný rozdíl ve věku mezi pacienty léčenými betablokátory a pacienty bez betablokátorů (p = 0367), Ke statistickému zpracování zastoupení pacientů bez použití betablokátorů a nemocných léčených betablokátory v závislosti na věku byl použit neparametrický Mann-Whitney test.

Výsledky jsou uvedeny v tab. 7a, 7b.

Pomocí Chí-kvadrát testu jsme srovnávali skupinu nemocných léčených betablokátory a nemocných bez betablokátorů v závislosti na pohlaví. Chí-kvadrát test neprokázal statisticky významný rozdíl mezi pohlavím ve skupině pacientů léčených a neléčených betablokátory (p = 0,347), výsledky zobrazuje tab. 8.

Nebyl prokázán signifikantně významný rozdíl mezi výskytem recidiv u nemocných léčených a neléčených betablokátory (p = 0,981).

Výsledky zahrnuje tabulka 9. Ke zpracování byl použit Chí-kvadrát test.

Diskuse

Dle našich výsledků u nemocných s jednotlivými typy vazovagální synkopy není signifikantní rozdíl ve věku, pohlaví a ani ve výskytu recidiv VVS u pacientů léčených betablokátory a nemocných, u nichž betablokátory nebyly použity. Ani dostupné literární údaje o efektu léčby betablokátory u VVS nejsou zcela jednotné.

Nicméně jistá účinnost byla potvrzena u betablokátorů zejména, beta 1 selektivních (atenolol v dávce 25–50 mg a metoprolol v dávce 2 x 25 mg, případně betaxolol v dávce 10–20 mg), což dokazují výsledky randomizovaných studií z let 1995–2002 (16–20).

Z menších studií: např. Theodorakis v r. 1993 publikoval studii s 29 nemocnými, kteří byli léčení betablokátory, a synkopa nebyla vyvolána u 24 z nich. U zbylých 5 pacientů byla použita kombinace BB a stimulace DDI, a k recidivě synkopy došlo pouze u 1 nemocného (úspěšnost byla tedy 97 %). V dalším sledování potom popisuje 86% účinnost propranololu ve skupině 36 nemocných a 100% účinnost při dlouhodobém sledování u 23 pacientů s VVS (11).

Avšak další výsledky studií již nejsou tak jednoznačné, jako tomu bylo ve studii Theodorakise.

V 90. letech proběhla řada studií s léčbou VVS. V práci popisované autory Sra-Murthy-Jazayeri je 63% úspěšnost při užití metoprololu v dávce 50 mg 2x denně (12), Lukl udává 50% úspěšnost při užití metoprololu a dlouhodobém testování HUT (3). Naproti tomu efekt léčby betablokátory nebyl prokázán ve studii Killama, kdy ze souboru 102 pacientů s pozitivním HUT byl výskyt synkopy u nemocných léčených BB dokonce vyšší než u pacientů s placebem (21). Podobné výsledky publikoval i Curwin (22).

Užití betablokátorů nemusí být jen přínosem, mohou vyvolat i komplikace a celkové zhoršení klinického stavu, jak dokumentuje Wang (14). V r. 2006 prezentoval Sheldon randomizovanou placebem kontrolovanou studii, kde nebyl jednoznačně prokázán léčebný efekt metoprololu na VVS a nebyl prokázán efekt v prevenci VVS (15).

Na základě dlouhodobého sledování se efekt léčby betablokátory popisuje v rozmezí 20–100 % (13) a v současné době jsou nejrozšířenější terapií VVS beta 1 selektivní blokátory.

Výsledky naší práce jsou ovlivněny několika faktory:

Soubor pacientů byl ovlivněn selektivním příjmem nemocných na I. interní kliniku FN Olomouc, jelikož tato klinika je kar­dio­logicky zaměřené pracoviště. Výsledná data byla také zatížena chybou malých čísel při malém množství nemocných. Toho jsme si byli vědomi, ale domnívali jsme se, že větší chybou by bylo rozšíření souboru o pacienty, u nichž nebyl přesně definován typ vazovagální synkopy. Snažili jsme se, aby u všech nemocných byla použita stejná dávka a stejný typ betablokátoru (v našem případě se jednalo o Betaxolol v dávce 20 mg), přesto musela být dávka preparátu pro intoleranci ve 4 případech snížena na polovinu.

Tento fakt jistě mohl přispět k dalšímu výskytu recidivy synkopy. Za další ovlivňující faktor lze považovat i skutečnost, že data jsme získávali retrospektivně. Přesto se domníváme, že práce měla svůj přínos v analýze pacientů s vazovagální synkopou na kardiologicky profilovaném pracovišti.

Závěr

Naše výsledky neprokazují prospěšnost betablokátorů v prevenci recidiv vazovagální synkopy. Neprokázali jsme statistickou významnost v pohlaví a věku nemocných u jednotlivých typů vazovagální synkopy.

MUDr. Malvína Křivánková
Oddělení urgentního příjmu
FN Olomouc
I. P. Pavlova 6
775 20 Olomouc
E-mail: krivankovamalvina@seznam.cz