Hodnocení rizikových faktorů pracovního prostředí a nemoci z povolání

K 31.
prosinci 2010 vykonávalo v České republice rizikové práce (kategorie 2R, 3, 4) celkem 448 828 osob, z toho 127 771 žen (28,5 %). Nejvíce osob pracujících v riziku bylo v Moravskoslezském kraji (87 375), a to i v přepočtu na 100 tisíc obyvatel. V rizikové kategorii 3 bylo zařazeno 86 % pracovníků, v kategorii 2 pak 11 % a ve 4. kategorii 3 % pracovníků. Nejčastějším rizikovým faktorem byly

- hluk (40 % osob),

- fyzická zátěž (13 % osob), a

- prach (11 % osob).

V roce 2010 bylo hlášeno celkem 1 292 profesionálních onemocnění (nemocí z povolání a ohrožení nemocí z povolání). Nejvíce profesionálních onemocnění bylo hlášeno pro příčinný rizikový faktor fyzické zátěže a rizikový faktor vibrace, kde neexistuje účinná osobní ochrana pracovníka a kdy vznikající profesionální onemocnění nejsou včas zachycovány preventivními prohlídkami pracovnělékařské péče.

Klíčová slova:
kategorizace prací v ČR/2010, expozice, rizikové práce, nemoci z povolání.

Úvod

Autoři navazují na své sdělení uveřejněné v Praktickém lékaři č.  5/2010, kde uvedli základní postupy při hodnocení zdravotních rizik při práci (kategorizaci prací) a základní údaje o rizikových pracích v České republice v roce 2009. V následujícím textu jsou uvedeny další údaje a poznatky získané z celostátní evidence rizikových prací a nemocí z povolání.

Povinnosti zaměstnavatelů a práva a povinnosti zaměstnanců v oblasti ochrany zdraví při práci jsou zakotveny v řadě právních předpisů, zejména v zákoně č. 262/2006 Sb., zákoník práce, ve znění pozdějších předpisů (část pátá – Bezpečnost a ochrana zdraví při práci) a v zákoně č. 309/2006 Sb., (zákon o zajištění dalších podmínek bezpečnosti a ochrany zdraví při práci), ve znění zákona č. 362/2007 Sb. Definují povinnosti zaměstnavatele v oblasti prevence rizik, všeobecné preventivní zásady, požadavky na pracovní podmínky, rizikové faktory pracovních podmínek atd. Kromě toho je zaměstnavatelům zákonem č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů (dále jen „zákon“), ve znění pozdějších předpisů, uložena povinnost provádět tzv. kategorizaci prací.

Prakticky se jedná o metodu hodnocení úroveně zátěže faktory rozhodujícími ze zdravotního hlediska o kvalitě pracovních podmínek. Výsledkem je zařazení práce do jedné ze čtyř kategorií, přitom práce kategorie 3 a 4 jsou rizikové. Podle zařazení práce do kategorie se pak stanovují opatření k ochraně zdraví při práci:

• technická,
• režimová,
• osobní ochranné pracovní prostředky,
• preventivní lékařské prohlídky aj.

Podrobněji bylo popsáno v Praktickém lékaři č.5/2010, strana 302 - 307.

V letošním roce uplynulo 10 let od doby, kdy povinnost provádět vyhodnocení zdravotních rizik a podmínek výkonu práce z hlediska ochrany zdraví v rámci kategorizace prací byla uložena zaměstnavatelům (do té doby ji prakticky prováděly hygienické stanice). Stejnou dobu se i údaje o výsledcích vyhodnocení pracovních podmínek systematicky shromažďují a vyhodnocují v elektronickém Informačním systému hygienické služby, jeho modulu Kategorizace prací, pracovně nazývaném Registr KaPr. V následující části se zaměříme na poznatky a zkušenosti, které autoři získali za dobu zpracovávání těchto údajů.

Výsledky

I. Kategorizace prací

V letech 2001 až 2004 začali zaměstnavatelé plnit svou zákonnou povinnost a předkládali krajským hygienickým stanicím (a v té době i dnes již zaniklým okresním hygienickým stanicím) návrhy na zařazení prací do kategorií. Postupně se tak naplňoval daty i Registr KaPr. Jednalo se o období, kdy byly hygienické stanice zavaleny těmito podáními, které bylo nutné správně a v zákonných lhůtách posoudit a rozhodnout nejen o zařazení do kategorií, ale i o dalších opatřeních (náplni a četnosti preventivních prohlídek, uložení provádění sledování faktorů pracovních podmínek – měření biologických expozičních testů, apod.).

Tato situace se změnila po novele zákona (účinnost od 1. 1. 2004) a vydání nové „kategorizační“ vyhlášky č. 432/2003 Sb., (dále jen „vyhláška“), kterou se stanoví

• podmínky pro zařazování prací do kategorií,
• limitní hodnoty ukazatelů biologických expozičních testů,
• podmínky odběru biologického materiálu pro provádění biologických expozičních testů a náležitosti hlášení prací s azbestem a biologickými činiteli.

Dané novely kromě jiného vedly k tomu, že hygienické stanice již nyní rozhodují pouze o pracích rizikových.

Na přelomu let 2004–2005 byla již většina prací zkategorizována. Počet evidovaných exponovaných osob přestal narůstat – viz obrázek 1 a bylo možné údaje podrobněji vyhodnocovat a využívat.

V současné době (k 31. 12. 2010) je evidováno celkem 66 199 rizikových prací, které jsou vykonávány u 18 128 zaměstnavatelů ve 21 297 provozovnách. Celkem byly práce zařazeny do kategorií (nejen rizikových) u cca 72 tisíc zaměstnavatelů.

Množství rizikových prací v jednotlivých krajích a okresech se pochopitelně liší a závisí především na velikosti územní jednotky, respektive na počtu obyvatel a charakteru ekonomické činnosti (zejména průmyslu) daného regionu.

Na obrázku 2 je proto zobrazen počet osob, které vykonávají rizikové práce v jednotlivých krajích v přepočtu na počet obyvatel. Tímto přepočtem se eliminuje ovlivnění počtu rizikových prací velikostí území.

Z hlediska Klasifikace ekonomických činností (CZ-NACE, dříve OKEČ – Odvětvová klasifikace ekonomických činností) vykonává rizikové práce nejvíce zaměstnanců při výrobě motorových vozidel (CZ-NACE 29000) – podrobně viz tabulka 1.

Ženy vykonávají jednoznačně nejvíce rizikových prací při poskytování zdravotní péče (necelých 32 tis., tj. 78 % všech zaměstnanců, kteří vykonávají rizikové práce při poskytování zdravotní péče).

Nejvíce osob, které vykonávají práce s nejvyšší mírou rizika (kategorie 4), je evidováno při výrobě základních kovů, hutním zpracování kovů a ve slévárenství.

Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj (OECD) rozlišuje 4 skupiny zaměstnavatelů (mikro, malý, střední a velký podnik) podle počtu zaměstnanců. Počet zaměstnanců podle tohoto členění je uveden v tabulce 2.

Vyhláška č. 432/2000 Sb. třídí faktory pracovního prostředí do 13 skupin.

• prach,
• chemické látky,
• hluk,
• vibrace,
• neionizující záření elektromagnetické pole,
• fyzická zátěž,
• pracovní poloha,
• zátěž teplem,
• zátěž chladem,
• psychická zátěž,
• zraková zátěž,
• práce s biologickými činiteli a 
• práce ve zvýšeném tlaku vzduchu.

Pro každou skupinu jsou definována kritéria, která určují kategorii příslušného faktoru. Při práci obvykle působí několik faktorů současně a pak se kategorie práce stanoví podle nejméně příznivě hodnoceného faktoru, to znamená, že nejvyšší kategorie faktoru určuje výslednou kategorii práce, přitom je však nutné zohlednit i vzájemné ovlivňování účinků jednotlivých faktorů.

Nejčastěji se vyskytujícím faktorem na rizikové úrovni jsou:

• hluk,
• fyzická zátěž,
• prach a 
• vibrace.

Nejméně často se vyskytují

• zátěž chladem,
• zraková zátěž a 
• zátěž teplem.

Práce ve zvýšeném tlaku vzduchu se prakticky nevyskytuje. Podíl jednotlivých faktorů se prakticky nemění – viz srovnání roku 2004 a 2010 na obrázku 3.

Faktor hluku je tedy zcela dominantní, zpravidla se jedná o hluk ustálený nebo proměnný. U nadměrné fyzické zátěže pak převažují práce vykonávané malými svalovými skupinami, z prachu se v rizikové kategorii nejčastěji vyskytuje prach s převážně fibrogenním účinkem, zejména slévárenský prach a prach černouhelných dolů. Pokud jsou překročeny přípustné expoziční limity u vibrací, jedná se zpravidla o vibrace přenášené na ruce při práci s nejrůznějšími nástroji (motorové pily, pneumatické nářadí, apod.).

II. Profesionální onemocnění

V roce 2010 bylo hlášeno celkem 1 292 profesionálních onemocnění (nemoci z povolání a ohrožení nemocí z povolání). Třídění těchto onemocnění podle kapitol nařízení vlády č. 290/1995 Sb. uvádí obrázek 4.

Z obrázku je zjevné, že nejčastější příčinou profesionálních onemocnění hlášených v roce 2010 byly fyzikální vlivy (kapitola II) v 712 případech, dále to byly nemoci dýchacího systému (kapitola III) ve 247 případech, nemoci přenosné a parazitární (kapitola V) ve 180 případech a nemoci kožní (kapitola IV) ve 140 případech. Výrazně nižší počet onemocnění byl způsoben chemickými látkami (kapitola I) v počtu 13 případů.

Pro analýzy příčin vzniku profesionálních onemocnění je vhodné jejich třídění dle faktorů, jak je uvádí kategorizační vyhláška (viz obrázek 5).

Nejčastější příčinou profesionálních onemocnění hlášených v roce 2010 byla stejně jako předchozích letech nadměrná lokální svalová zátěž. Hluk, přestože v jeho nadlimitní expozici pracuje jednoznačně nejvíce osob, se z tohoto pohledu jako závažný rizikový faktor nejeví.

Při hodnocení a analýzách příčin profesionálních onemocnění je důležité zjištění, zda u dané práce, kde onemocnění vzniklo, bylo zhodnoceno zdravotní riziko včetně míry expozice danému faktoru a zda byla práce v rámci kategorizace vyhodnocena jako riziková, či nikoliv.

Na obrázku 6 je uveden přehled o profesionálních onemocněních hlášených v roce 2010 dle základních škodlivých faktorů pracovního prostředí a podle kategorií prací, při jejichž výkonu onemocnění vznikla. Vždy je u faktoru uveden celkový počet onemocnění, jednotlivé sloupce pak znázorňují, zda a jak byla daná práce kategorizována. Onemocnění vzniklá z výkonu prací vyhodnocených pro příslušný faktor jako rizikové jsou uvedena v tmavě modrém sloupci 1. zleva. Vyhodnocené jako nerizikové znázorňuje tmavě žlutý sloupec 2. zleva.

U prací, kde kategorizace daného faktoru zaměstnavatelem provedena nebyla, dochází při ověřování podmínek práce vzniklého profesionálního onemocnění ze strany KHS k vyhodnocení, do jaké kategorie by daný faktor správně náležel. Počty těchto onemocnění jsou uvedeny včetně toho, zda se jednalo o rizikovou (světle modrý sloupec 3. zleva) či nerizikovou (světle žlutý sloupec 4. zleva) úroveň. Poslední pravý fialový sloupec pak vyjadřuje počet onemocnění, kde kategorizaci daného faktoru nebylo možné vyjádřit, či v hlášení do registru nemocí z povolání nebyla uvedena.

Diskuse

Většina z 232 profesionálních onemocnění, která vznikla působením prachu, vychází z výkonu prací rizikových (74 % onemocnění). Přestože u daných činností bylo zdravotní riziko vyhodnoceno, pracovníci měli být proti nadlimitním koncentracím prachu chráněni a procházeli preventivními lékařskými prohlídkami, přesto tato onemocnění vznikla. Jedná se však zejména (85 %) o starší expozici prachu s obsahem oxidu křemičitého nebo azbestu, kdy příslušná onemocnění dospívají do odškodnitelné formy, či jsou diagnostikována jako velmi vážná až nyní, často desítky roků po ukončení expozice.

Onemocnění vzniklá z prací vyhodnocených jako nerizikové byla z 90 % způsobena alergickou reakcí, kdy ani dodržení limitních hodnot koncentrací prachu na pracovišti nemusí znamenat dostatečnou prevenci. To je nesmírně důležité i z pohledu hodnocení zdravotní způsobilosti při provádění zejména vstupní lékařské preventivní prohlídky pro výkon i nerizikových prací, kde se v pracovním ovzduší vyskytuje alergenní prach.

U příčinného faktoru chemické látky je nejčastější příčinou opět alergická reakce, což vysvětluje jednoznačnou převahu onemocnění (72 %) z výkonu prací nerizikových. Jedná se zejména o onemocnění kůže

• vlivem působení ropných produktů,
• vlivem plastických hmot,
• vlivem pryže a gumárenských chemikálií.

Z celkového počtu 143 onemocnění s příčinným faktorem chemické látky pouze 13 (9 %) patřilo do kapitoly I dle nařízení vlády č. 290/1995 Sb., kdy chemická látka způsobila onemocnění jiného systému než kůže.

Přestože hluk je v pracovním prostředí v naší republice nejčastějším faktorem na rizikové úrovni (pracuje v něm téměř 265 tisíc osob), z hlediska hlášení pouze 23 profesionálních onemocnění se jeví jako nevýznamný, respektive ochrana zdraví při práci v nadlimitním hluku je komplexně dobře zajištěna.

Naopak velice vážná je situace u rizikového faktoru vibrace (vibrace přenášené na ruce). Z celkového počtu 257 hlášených onemocnění vzniklo 177 (69 %) z prací, kde vibrace byly změřeny a vyhodnoceny jako nadlimitní (rizikové). Znamená to, že systém ochrany zdraví při práci s vibrujícími nástroji selhává. Neexistují účinné osobní ochranné pracovní prostředky a i přes provádění lékařských preventivních prohlídek dospívají onemocnění rukou do odškodnitelné formy.

Zásadní je i zjištění, že pouze v 19 % ze všech profesionálních onemocnění z vibrací hlášených v roce 2010 se jednalo o profesionální traumatickou vazoneurózu. Ve většině případů tedy šlo o nemoci periferních nervů horních končetin charakteru ischemických a úžinových neuropatií a nemoci kostí, kloubů rukou, zápěstí nebo loktů. Opět je třeba na tuto skutečnost myslet při výkonu lékařských preventivních prohlídek.

Fyzická zátěž, respektive nadměrná lokální svalová zátěž byla se 422 případy i v roce 2010 nejčastější příčinou profesionálních onemocnění. Z obrázku 6 je patrné, že většina onemocnění (44 %) vznikla z výkonu prací zkategorizovaných jako rizikové. To opět svědčí o nedokonalé prevenci poškození zdraví při výkonu rizikových prací. Osobní ochranné pracovní prostředky pochopitelně neexistují.

Zásadními preventivními opatřeními je snížení vynakládané svalové síly a snížení počtu pohybů na danou pracovní operaci, při které dochází k přetěžování určité svalové partie rukou. Musí tedy dojít ke snížení expozice, a to i z hlediska doby výkonu dané činnosti. To je možné účinně řešit například i střídáním různých pracovních operací během směny. Pokud je však práce vyhodnocena jako riziková pro nadlimitní lokální svalovou zátěž, pak jedinou prevencí stejně jako u faktoru vibrací zůstává pouze lékařská preventivní prohlídka.

Značné množství onemocnění (30 %) vzniklo z výkonu prací zkategorizovaných a zařazených jako nerizikové. Může se tedy jednat o chybné vyhodnocení zdravotního rizika zaměstnavatelem. Příčinou může být i nevhodné zařazení pracovníků na danou práci, kdy se jednalo o jedince ne zcela zdravotně způsobilé pro její výkon, či osoby zvýšeně citlivé z hlediska zatěžovaného pohybového aparátu.

Zhruba 25 % onemocnění vzniklo pří výkonu prací, kdy zaměstnavatel faktor fyzické zátěže vůbec nevyhodnotil. Při ověřování podmínek práce se pak následně ukázalo, že práce ve skutečnosti odpovídala úrovni rizikové. Znamená to, že faktor nadměrné lokální fyzické zátěže v pracovním prostředí stále nebývá často identifikován a vyhodnocen.

Onemocnění vyvolaná biologickými činiteli pravidelně ovlivňuje výskyt svrabu (48 % ze všech případů). Celkově 73 % profesionálních infekčních onemocnění vzniklo při výkonu prací kategorizovaných jako nerizikové. Jednalo se o práce ve zdravotnictví, v sociálních službách, v zemědělství a živočišné výrobě, kde faktor biologické činitele rizikové úrovně podle vyhlášky skutečně nedosahuje.

Prevencí je obecná opatrnost při práci s možnou expozicí biologickým činitelům. U onemocnění svrabem je to zejména včasná diagnostika a zjištění zdroje onemocnění, aby nedošlo k nákaze dalších pracovníků.

Závěr

V České republice jsou z hlediska vzniku profesionálních onemocnění i nadále závažným problémem poškození pohybového aparátu rukou vyvolaná lokální fyzickou zátěží. Nedobrá situace přetrvává i u profesionálních onemocnění vyvolaných vibracemi přenášenými na ruce. U obou těchto škodlivých faktorů pracovního prostředí při výkonu rizikových prací s nadlimitními expozicemi neexistuje jiné preventivní opatření než lékařská prohlídka.

MUDr. Ivan Kučera, PhD.
Krajská hygienická stanice
Královéhradeckého kraje
Habrmanova 19
501 01 Hradec Králové
E-mail: ivan.kucera@khshk.cz