Jak rozdělit postupy, které mírní bažení (craving)

Bažení (craving) je typický znak návykových nemocí. Jsou pro něj charakteristické zejména následující znaky:

1. Bývá většinou vyvoláno rozpoznatelnými podněty (spouštěči).
2. Je provázeno stresem a dalšími subjektivními a objektivními příznaky.
3. Má motivační efekt, čili zhoršuje sebeovládání ve vztahu k návykovému chování.
4. V průběhu bažení dochází k zhoršení kognitivních funkcí a schopnosti rozhodování.

Existuje řada způsobů, jak bažení zvládat nebo mírnit. Považujeme za účelné tyto postupy klasifikovat podle toho, na kterou z uvedených charakteristik bažení především působí.

Klíčová slova:
bažení, návykové nemoci, terapie

Úvod

Bažení (craving) je jeden z klíčových znaků závislosti na psychoaktivních látkách včetně závislosti na alkoholu nebo tabáku. Objevuje se i u patologického hráčství a často se také zmiňuje v souvislosti s přejídáním. Jedná se tedy o fenomén velkého praktického významu, který přímo i nepřímo zasahuje do většiny klinických oborů.

V tomto textu se budeme zabývat tím, co se také nazývalo psychickým bažením, tedy bažením, které nesouvisí s akutními odvykacími stavy po psychoaktivní látce.

Field a spol. (3) považují za typické pro bažení měnící se intenzitu a pozitivní motivační efekt, tj. něco konzumovat, dělat, vlastnit, atd. spíše, než se něčemu vyhýbat. Podněty vyvolávající bažení (spouštěče) ovšem zahrnují také stres a negativní emoce. Bažení a s ním související představy patrně slouží jako snaha uniknout bolestné vnitřní nebo vnější skutečnosti. To je z hlediska překonání návykové nemoci nebezpečné, protože se tak zvyšuje riziko recidivy (5).

Bažení lze mírnit velmi odlišnými postupy (přehled např. 14). V tomto textu způsoby, jak zvládat bažení, logicky utřídíme. Kritériem bude to, na kterou charakteristiku bažení ten či onen postup především působí.

Co je pro bažení typické

Pro bažení jsou charakteristické zejména následující znaky:

• Bažení bývá většinou vyvoláno poměrně snadno rozpoznatelnými podněty čili spouštěči (např. 8).
  Pro zjednodušení rozdělíme spouštěče na
  
  • zevní (např. riziková prostředí, problematičtí známí, neúspěch, konflikt), a
  • vnitřní (např. únava, spánková deprivace, nuda nebo bolest). Vnitřními spouštěči je také naprostá většina silných emocí včetně přílišného nadšení nebo radosti.
• Bažení často slouží jako forma úniku z vnitřní nebo vnější reality. To je nebezpečné, protože se tak bažení posiluje a navíc se ztíží zvládnutí reálného vnitřního nebo vnějšího problému.
• Bažení je typicky provázeno subjektivními příznaky stresu, napětím a neklidem.
• Bažení má měřitelné tělesné projevy, obvykle jsou to změny charakteristické pro stres. U závislých na alkoholu se objevuje navíc slinění. Zobrazovacími vyšetřeními mozku se během bažení prokázala zvýšená aktivita některých částí mozku, jako prefrontální kortex, nucleus caudatus, nucleus accumbens, limbický systém včetně amygdaly a mozeček (např. 9, nověji 6 nebo 4).
• Jak uvedeno výše, bažení má motivační efekt směrem k návykovému chování.
• V průběhu bažení dochází k oslabení kognitivních funkcí. Tento bod je klíčový pro správné posouzení situace a rozhodování. Proto se u něj zastavíme podrobněji.

Bažení a kognitivní funkce

Dochází k preferenčnímu vnímání podnětů souvisejících s návykovým chováním na úkor jiných podnětů, hovoří se také o odchylu pozornosti („attention bias“, např. 11; tento český překlad anglického “attention bias” navrhl Říčan, 22). To vede ke zhoršené schopnosti se efektivně rozhodovat a využívat vlastní zkušenosti nebo relevantní informace z okolí.

Dalším možným mechanismem, který oslabuje kognitivní funkce, jsou intruzívní fantazie především zrakové povahy. Ty jsou primárně příjemné, proto dochází k jejich posilování. Konflikty, které vyvolávají, a následky návykového chování, jestliže k němu dojde, ovšem působí jedinci utrpení. Fantazie týkající se návykového chování tak někdy bažení v bludném kruhu zvyšují (7). Kapacita lidské operační paměti je omezená, správné vnímání a posuzování situace proto trpí.

Naštěstí existuje řada možností, jak uvedený mechanismus oslabit nebo eliminovat. Bažení nevede vždy k recidivě. Zejména u osob, které prodělaly nějakou formu léčby, může být bažení naopak důvodem k tomu, aby byly opatrné a vyhýbaly se riziku (21).

Klasifikace způsobů, jak zvládat bažení obecně

Způsoby, jak zvládat bažení, lze rozdělit podle toho, jak ovlivňují některou z uvedených charakteristik. Hranice mezi nimi je ale neostrá. Např. použití relaxační techniky primárně zmírní stres. Zároveň použití relaxace vyžaduje určitý čas a odvede pozornost. To oslabí motivační efekt bažení. Navíc zmírnění stresu vede k lepší schopnosti se rozhodovat. Následující výčet možnosti, jak zvládat bažení, není patrně vyčerpávající, ale i tak ho považujeme za užitečný.

Způsoby primárně oslabující vliv zevních podnětů, vyvolávajících bažení (spouštěčů)

Mezi způsoby, jak oslabit zevní spouštěče patří mimo jiné:

• Vyhýbat se rizikovým prostředím a situacím.
  Např. u závislého na alkoholu to nebudou pouze alkoholické nápoje, ale také restaurace nebo společnost lidí zneužívajících alkohol (13). Tento postup nachází uplatnění při léčbě návykových nemocí včetně patologického hráčství (např. 1). Někdy se v této souvislosti závislí ptají, zda nebude jejich život ochuzen. Obvykle odpovídáme takto:
  „Zřeknete se řekněme asi deseti rizikových možnosti, ale budete se moci věnovat nekonečně mnoha jiným.“
  V případě recidivy by se ovšem opakovalo jedno a totéž znovu a znovu. První možnost tedy dává mnohem větší svobodu. Vyhýbání se spouštěčům se používá v rámci Marlattovy koncepce prevence recidiv („relapse prevention“, např. 18, 8). Recidiva se zde chápe jako proces, kterému předchází řetězec logicky navazujících kroků. Tento řetězec lze přerušit na více místech, a recidivě tak předejít. Vyhýbání se spouštěčům se do jisté míry překrývá s vyhýbáním se „zdánlivě nevýznamným rozhodnutím“ na počátku recidivy.
• Vyhledávat bezpečná prostředí, kde nejsou spouštěče (v našem slangu jim někdy říkáme „vždystřízlíci“). V praxi to znamená např. pěstovat zájmy v bezpečném prostředí, zlepšit životní styl nebo najít si bezpečnější zaměstnání.
• Při bažení rychle opustit i jen mírně nebo středně rizikové prostředí.
• Použít některou z dovedností odmítání (16).
• Předem si nacvičit zvládnutí rizikové situace.
• Mediální gramotnost.

V této souvislosti znamená zejména vyhýbat se spouštěčům, které se vyskytují v médiích nebo na internetu. Zejména. audiovizuální reklama alkoholu představuje rizikový faktor pro zneužívání alkoholu (např. 12). Bažení mohou vyvolat i filmy o drogové závislých nebo sázky a jiný hazard v televizi.

Způsoby primárně oslabující vliv vnitřních spouštěčů

• Prevence typických vnitřních spouštěčů (hlad, žízeň, spánková deprivace), tj. pravidelnost v jídle, dostatečný příjem tekutin (zvláště důležité u závislých na alkoholu), přiměřeně spánku. Napití se vody lze použít ke zvládnutí bažení u závislých na alkoholu).
• Odvedení pozornosti, soustředění na aktuální záležitosti. Ideální bývají aktivity neslučitelné s návykovým chováním.
• Odpočinek a spánek, jestliže je spouštěčem únava.
• Jestliže je typickým spouštěčem nuda nebo střídání nadměrné aktivity a nudy, je prevencí dobrá organizace času.
• Zvládání rizikových emocí a duševních stavů (tělesné cvičení, relaxace, svěřit se, psychoterapie atd.).

Způsoby primárně zlepšující kognitivní funkce

• Užitečným postupem, který zlepšuje sebeovládání u návykových nemocí je sebeuvědomování. Může být efektivní samo o sobě (19). Navíc, aby někdo mohl použít nějakou techniku ke zvládnutí bažení, musí si bažení nejdříve uvědomit. Dokonce i vyhýbání se spouštěčům vyžaduje to, aby si osoba uvědomila, že na ni nějaký podnět působí jako spouštěč. V této souvislosti je užitečné zmínit debatu o tom, zda je při léčení návykových nemocí vhodné posilovat sebevědomí, nebo učit „pokoře“. Domníváme se, že nejefektivnější je zlepšovat sebeuvědomování. To totiž umožňuje pacientovi, aby si uvědomil své silné stránky a možnosti a zároveň zůstával přiměřeně opatrný.
• Se sebeuvědomováním souvisí doporučení pozorovat myšlenky a nereagovat na ně. To se někdy označuje jako „surfing“. Tím se myslí jako by klouzat po povrchu myšlenek, aniž by se člověk „namočil“. Praktikující si tak udržuje odstup, nadhled a postoj pozorovatele. Tento postup se podobá některým tradičním meditačním technikám.
• Často stačí uvědomit si, že určitý pocit je bažení, tj. příznak návykové nemoci a ne důsledek svobodného rozhodnutí. Někdy v této souvislosti hovoříme o „maskovaném bažení“, tj. bažení, které je provázeno racionalizacemi. Uvědomění si toho, že se jedná o bažení, vede obvykle k lepšímu sebeovládání.
• Využívání imaginace.
  Pozoruhodnou práci týkající se tohoto tématu publikovali Knäuper a spol. (7). Tito autoři instruovali pokusné osoby, aby se předem rozhodli, že při bažení použijí představu něčeho příjemného. Pak měly příslušnou představu také uplatnit. Práce se týkala bažení po jídle (většinou se jednalo o potraviny a nápoje obsahující kofein) a pokusné osoby si nejčastěji představovaly nějakou fyzickou aktivitu. Efekt této intervence byl signifikantně vyšší než u kontrolních skupin. K podobným závěrům dospěli May a spol. (10), kteří použili při zvládání bažení po cigaretách úkoly spojené s prostorovou imaginací.
• Poradit se s někým vhodným, kdo problému rozumí.
• Představit si, jak by se zachoval můj vzor, co by poradila skupina, terapeut, apod.
• Semafor a třístupňová obrana (popis např. 16).
• Udělat opak toho, k čemu člověka nutí bažení
• Zastavit rizikové myšlenky („stop technika“). Potlačení rizikových myšlenek může být patrně užitečnější než prosté sebeuvědomování u osob se sklonem k úzkosti (20).
• Korigovat myšlenky „deformované bažením“. Zmíněné korigování se může týkat nerealistického očekávání, bagatelizace následků návykového chování, iluzí o zachovaném sebeovládání atd.
• Přemýšlet o příčinách bažení a jeho souvislostech. I když člověk na nic nepřijde, získá se tak čas a bažení obvykle zmizí.
• Změna vztahového rámce. Např. ztráta zaměstnání není důvodem k recidivě. Je to důvod k abstinenci, protože prostředky je třeba šetřit a při hledání nové práce je výhodné budit dobrý dojem. Podobně lze uvažovat o partnerském rozchodu, zdravotních obtížích nebo problémech s úřady.
• Humor na rozdíl od smíchu (tělesný projev) vychází spíše z intelektu. Vnímání tíživé situace se tak zmírní a lépe se dosáhne nadhledu a odstupu. S tím související zklidnění usnadní dobré rozhodování.

Způsoby primárně oslabující motivační vliv bažení

• Připomenout si minulé negativní zkušenosti s návykovým chováním a uvědomit si zdravotní, vztahová, pracovní a jiná rizika návykového chování.
  Uvědomit si výhody abstinence.
• Používat motivační symboly a pomůcky (např. 16).
• Odložit rozhodnutí na dobu, až bažení zmizí.
• Využití autosugestivní formule – nejčastěji při relaxaci, před usnutím a po probuzení, např. „klidný, moudrý, střízlivý!“
• Léky mírnící bažení jako naltrexon, u závislých na alkoholu nebo některá antidepresiva u patologických hráčů.
• Motivační efekt mohou mít také senzitizující přípravky (disulfiram). Ten je ale u závislosti na alkoholu účinný jen tehdy, jestliže se podává pod dohledem zdravotníka (tj. supervidovaně).
• Desenzibilizace ve fantazii u patologických hráčů.

Způsoby primárně mírnící stres

Jedná se o účinné postupy mírnící bažení (např. 2) a také např. úzkosti nebo deprese. Některé z nich nevyžadují předběžný nácvik.

• Tělesné cvičení, chůze nebo tělesná práce. Relaxace se obvykle dostaví jejich skončení fyzické aktivity. Výhodou jógy a některých tradičních čínských cvičení je to, že relaxaci a tělesný pohyb integrují do jednoho celku.
• Blízkost sympatizujícího člověka, dotek a podobně.
• Vyhledat klidné prostředí.
• Klidné břišní dýchání s prodlouženým výdechem.
• Svalové uvolnění (částečné nebo úplné). Částečná relaxace je použitelná i v situacích každodenního života.
• Další relaxační a meditační techniky (17).
• Imaginace k navození relaxace. Kromě toho se tak dají nahradit fantazie které souvisejí s bažením.
• Klidná a melodická hudba.
• Smích zahrnuje tělesné projevy a vyvolává změny v mnoha ohledech podobné těm, které nastávají při relaxaci, včetně např. svalového uvolnění (např. 15).

Nezařazené a individuálně účinné postupy

Kromě postupů, které jsou účinné u naprosté většiny lidí, existuje ještě řada dalších, které jsou efektivní pouze u některých osob. To souvisí s osobností, hodnotovým systémem a dalším faktory. I zde lze ale vysledovat působení na spouštěče, stres, motivaci a kognitivní funkce. Lidé s návykovými nemocemi zmiňují poměrně často sex. Patří sem také různé duchovní praktiky a rituály (modlitba, meditace, a další).

Často se objevují postupy související s vodou jako sprcha, koupel a sauna. V případě pobytu v přírodě se kromě relativně bezpečného prostředí uplatňuje i protistresový vliv fyzické aktivity. Podobně lze uvažovat např. o chovu zvířat (nečastěji psi). Zejména mladší závislí rádi vyjadřují své pocity kresbou, básní nebo hudbou.

To vše může, především při dobrém vedení, působit terapeuticky a mírnit bažení (tab. 1, str. 705).

Prim. MUDr. Karel Nešpor, CSc.

Psychiatrická léčebna Bohnice

Oddělení léčby závislostí – muži

181 02 Praha 8

www.drnespor.eu