Regionální diferenciace věkové struktury praktických lékařů v České republice na počátku 21. století

Počet lékařů všeobecného praktického lékařství a praktického lékařství pro děti a dorost se již několik let v České republice pohybuje na poměrně stabilní úrovni. Avšak při pohledu na vnitřní demografickou strukturu lze odhadovat, že v následujících letech čekají tyto obory nemalé problémy. Důvodem je nerovnoměrná věková struktura těchto lékařů, kdy více než polovina lékařů je koncentrována ve věkové kategorii 50–64 let, zatímco podíl lékařů do 35 let se pohybuje u všeobecných praktiků kolem 3,5 %, u dětských praktiků dokonce jen kolem 1 %.

V horizontu 10–15 let, až většina ze současných početně silných generací odejde do důchodu, tak reálně hrozí úbytek lékařů v těchto oborech činnosti až o jednu třetinu oproti současnému stavu. O významnosti těchto nerovnoměrností v rámci věkových struktur svědčí také to, že jsou na obdobné úrovni sledovány ve všech krajích České republiky.

Klíčová slova:
praktické lékařství, věková struktura, demografické stárnutí, Česká republika, regionální rozdíly.

Úvod

Praktičtí lékaři jsou základním kamenem primární zdravotní péče, respektive celého zdravotnictví ve většině zemí světa. Ačkoliv mají tyto profese obecně hluboké historické kořeny, svého ukotvení v rámci systému zdravotní péče se dočkaly až po konferenci WHO v Alma-Atě (5), kde byla poprvé vymezena role primární zdravotní péče, a tím pádem i role praktického lékaře.

V České republice se pojem „praktický lékař“ nejvíce ztotožňuje s lékařem, který vykonává svou profesi v rámci odborností všeobecné praktické lékařství či praktické lékařství pro děti a dorost, i když samotné vymezení praktického lékařství by zajisté obecně zasahovalo jak do oblasti gynekologie, tak zubního lékařství. I v rámci tohoto článku bude přistoupeno k analýze výše uvedených dvou odborností, přičemž data, ze kterých bude provedena analýza regionální diferenciace věkové struktury praktických lékařů, vycházejí z Registru lékařů, zubních lékařů a farmaceutů (RLZF), který spravuje ÚZIS ČR (4), a to podle typu A, tj. podle hlavního oboru činnosti, kdy každý lékař je zahrnut v registru pouze jednou bez ohledu na výši úvazku.

Data byla poskytnuta za koncové stavy (tj. k 31. 12. daného roku) období 2000–2007. I když se nejedná o zcela nejaktuálnější data, bude na nich jednoznačně prokázáno, že oblast praktického lékařství se potýká s výrazným procesem demografického stárnutí, ze kterého lze usuzovat nadcházející nemalé problémy týkající se dostupnosti – a tím i kvality – poskytování základní zdravotní péče, a to již v horizontu několika málo let. Analýza bude provedena na úrovni jak celé České republiky, tak nižších regionálních celků, v tomto případě porovnání jednotlivých krajů.

Regionální diferenciace věkové struktury praktických lékařů

Věková struktura jakékoliv populace, lékařské nevyjímaje, je ovlivněna počtem vstupů a výstupů do/z daného systému podle jednotlivých věkových kategorií. Velmi dobře lze věkovou strukturu, která nejčastěji bývá vyjádřena pomocí tzv. věkové pyramidy, přirovnat k jakési čítance, ze které můžeme vyčíst jak historické události, které se dané populaci přihodily, tak očekávaný budoucí vývoj. Bohužel, jak pro obor všeobecné praktické lékařství, tak pro obor praktické lékařství pro děti a dorost má tato čítanka charakter spíše dramatické literatury, jelikož naznačuje nemalé problémy, které vyplývají právě z nevyrovnaných věkových struktur.

Důvody těchto nerovnoměrností lze hledat především v sedmdesátých letech minulého století, kdy byl lékařskými fakultami produkován v poměrně krátké době velký počet „nových“ doktorů, avšak v dalších letech došlo opětovně k poklesu počtu absolventů. Tím se vytvořila početně silná generace lékařů, kterým je dnes mezi 50. a 60. lety a výrazně determinují věkové struktury nejen praktických lékařů, ale také lékařů dalších odborností (viditelná deformace díky těmto zásahům je patrná např. u oboru zubní lékařství, viz např. 3, s. 18).

Druhým faktorem, který zásadně ovlivňuje současnou věkovou strukturu praktických lékařů, avšak opačným způsobem, je nízký počet mladých lékařů, respektive absolventů, kteří se rozhodnou pro další specializaci v rámci oborů praktického lékařství.

Česká republika se v posledních letech nepotýká s nízkým počtem absolventů lékařských fakult, jelikož v poslední dekádě vzrůstá jak počet studujících, tak i počet absolventů. I když tyto přírůstky jsou větší čím dál tím více díky studentům s jinou státní příslušností než ČR, tak patrný je také nárůst počtu „českých“ absolventů. Avšak počet těch, kteří se rozhodnou pro obory praktického lékařství, klesá, což je patrné také z počtu udělených atestací, kdy v období 2006–2009 bylo uděleno ročně 53 atestací pro všeobecné praktické lékaře a pouze 3 atestace pro praktické lékaře pro děti a dorost (1).

Výrazně nižší podíl absolventů, než jaký by se dal s ohledem na počet absolventů očekávat ( 2), proto způsobuje, že věkové pyramidy obou sledovaných oborů činnosti jsou velmi regresního charakteru, tj. mají výrazně zúženou věkovou základnu díky extrémně nízkému zastoupení  mladých lékařů. O závažnosti daného problému svědčí také to, že těmito nerovnoměrnosti jsou prostoupeny poměrně rovnoměrně všechny kraje České republiky.

Všeobecné praktické lékařství

Věková pyramida lékařů oboru všeobecné praktické lékařství (obr. 1) poukazuje na výrazné zastoupení počtu lékařů ve vyšším produktivním věku a velmi nízký podíl mladých lékařů.

Zatímco ještě na konci roku 2000 spadala do věku 45 let více než třetina všech lékařů této odbornosti (34,7 %), v roce 2007 se tento podíl snížil na necelou pětinu (18,4 %). Dokonce ve věku 35 let, tj. věku, kdy by mohl mít absolvent lékařské fakulty z oboru všeobecné lékařství představu o své specializaci a získané patřičné atestace, činil podíl lékařů na konci roku 2007 pouze 3,7 % oproti 6,4 % z konce roku 2000.

V současné době nejvíce lékařů spadá do věkové skupiny 50–54 let, kteří tvoří více než čtvrtinu všech lékařů (tj. o více než 8 procentních bodů větší hodnota než podíl všech lékařů mladších 45 let).

U všeobecných praktických lékařů v seniorském věku (65 a více let) lze pozorovat nárůst podílu ze 7,9 % na 11,1 %, přičemž každý 50. lékař je starší 75 let (vzrůst podílu 75 a více let z 0,8 % na 2,0 %).

Výrazný posun početně silnějších generací lékařů se projevuje také na růstu průměrného věku, a to téměř lineárním tempem růstu. Průměrný věk všeobecných praktiků přesáhl v roce 2007 již hranici 53 let a nadále stoupá (poznámka: dle počtu lékařů daného oboru po pětiletých věkových kategoriích z publikace (3) k 31. 12. 2008 se pohyboval průměrný věk za obě pohlaví kolem hranice 53,4 let, přičemž pro muže činil 54,3 let a pro ženy 52,9 let).

Jak je patrné z obrázku 2, tento nárůst je typický pro všechny kraje a tempo růstu nejspíše nebude s největší pravděpodobností v následujících letech zvolňovat, spíše naopak.

Regionální rozdíly v průměrném věku lékařů nejsou příliš odlišné, nejmladší všeobecné praktické lékaře mají v Olomouckém kraji (52,0 let) a nejstarší v Ústeckém kraji (54,5 let), kde téměř polovina všech všeobecných praktických lékařů je starší 55 let.

Rozdílná je však samotná struktura lékařů podle hlavních věkových kategorií mezi jednotlivými kraji (obr. 3).

Poměrně překvapující je skutečnost, že u devíti ze čtrnácti krajů je podíl lékařů starších 65 let na celkovém počtu lékařů vyšší než 10 %, v Karlovarském kraji tvoří dokonce téměř jednu pětinu všech všeobecných praktiků (na druhé straně pak stojí např. Jihomoravský nebo Liberecký kraj, kde podíl lékařů, vykonávajících profesi všeobecného praktického lékaře v seniorském věku, tvoří přibližně 7 %).

Pokud by se pozornost zaměřila ještě na starší lékaře, zjistíme, že u pěti krajů se podíl lékařů, kteří vykonávají svou profesi ve věku 75 a více let, pohybuje v rozmezí 3 až 4 % (nejvíce v Hl. m. Praze, 3,7 %), což je mnohdy více, než podíl mladých lékařů do 35 let, který se nejčastěji pohybuje kolem 3% hranice.

Nejvyšší podíl mladých lékařů do 35 let lze pak sledovat v kraji Moravskoslezském a v Hlavním městě Praze, kde podíl na celkovém počtu překročil jako u jediných krajů 5% hranici.

Vyšší hodnoty těchto podílů však mohou být způsobeny – i na úkor ostatních krajů – formou zařazení lékaře do RLZF, kam jsou zařazeni také absolventi lékařských fakult, kteří se rozhodnou pro profesi všeobecného praktického lékaře, avšak ještě nemají patřičnou atestační zkoušku. Proto v rámci předatestačního vzdělávání vykonávají svou povinnou praxi mj. také v nemocnicích, které jsou do značné míry koncentrovány do velkých měst, což např. v případě Prahy, která vykazuje poměrně velký počet nemocnic, může celkové hodnoty do značné míry ovlivnit. Naopak relativně nejméně mladých praktických lékařů mají v Pardubickém kraji, kde podíl nepřesáhl ke konci roku 2007 dvouprocentní hranici.

Z obrázku je také patrné, že nejvyšší podíl lékařů téměř ve všech krajích spadá do věkové kategorie 45–54 let (nejvíce v kraji Vysočina a v Jihomoravském kraji, kde tvoří nadpoloviční většinu všech lékařů) – výjimkou je Ústecký kraj, kde o dva procentní body převyšují podíl této kategorie lékaři ve věku 55–64 let.

Praktické lékařství pro děti a dorost

Poněkud starší věkovou strukturu, než jaká byla popsána u všeobecných praktických lékařů, lze sledovat u lékařů z oboru praktické lékařství pro děti a dorost. Především je však na první pohled patrný jiný demograficko-sociologický rozměr, a to poměrně značná feminizace tohoto oboru činnosti, kdy ženy/lékařky zaujímají téměř 87% podíl z celkového počtu lékařů (obr. 4).

I přes značný nepoměr počtu lékařů podle pohlaví, tak u mužů i u žen se lze setkat opět s výraznými odlišnostmi v zastoupení jednotlivých věkových skupin na počtu lékařů této odbornosti. Jednak je to vysoké zastoupení počtu lékařů ve starším produktivním věku – do věkového rozpětí 50–60 let spadá téměř polovina všech praktiků pro děti a dorost (47 %, z toho ve věku 50–54 je to téměř 26% podíl); stejně tak se jedná o nízký a snižující se podíl lékařů ve věku do 45 let (pokles z 33,4% podílu na 15,1 %, tj. více než o polovinu, k 31. 12. 2008 byl tento podíl již pouze 13,2 %), přičemž ve věku do 35 let je to pouhých 1,1 % (oproti 3,2 % na konci roku 2000).

Podíl lékařů ve věku 65 a více let činil na konci roku 2007 téměř 6,8 % (proti 2,6 % v roce 2000; k 31. 12. 2008 byl tento podíl již pouze 8,2 %); podíl lékařů ve věku 75 a více let se zvýšil z 0,1 na 0,9 %.

Průměrný věk v roce 2007 (obr.  5) dosáhl hodnoty téměř 53,5 let (k 31. 12. 2008 se pohyboval celkově kolem hranice 54,0 let, pro muže činil 53,7 let a pro ženy 54,0 let; vypočteno stejně jako u všeobecných praktických lékařů), přičemž z průběhu jednotlivých křivek růstu je patrné, že se jednalo o téměř lineární růst s průměrným přírůstkem 0,7 let ročně (nejvyšší roční přírůstek vykazoval kraj Vysočina – 0,96 let, nejnižší Pardubický kraj – 0,51 let).

Kdyby tento trend pokračoval ještě během následujících let, již za třináct let by průměrný věk dětského lékaře dosahoval hodnoty 65 let. Tuto hypotetickou úvahu je sice nutné brát poněkud s nadsázkou, avšak při pohledu na věkovou strukturu praktických lékařů pro děti a dorost je patrné, že pokud se v brzké době výrazně nezvýší počet doktorů v mladších věkových kategoriích, tak i tyto hypotetické a zdánlivě nerealistické představy začnou nabírat reálnějších podob.

Z krajů České republiky má nejstarší věkovou strukturu v tomto oboru činnosti Hl. město Praha (průměrný věk činil 55,2 let), nejmladší pak Zlínský kraj (51,2 let).

I u této lékařské odbornosti lze sledovat vysoké zastoupení lékařů v nejvyšším věku, a to především v Praze, kde každý devátý lékař pro děti a dorost je starší 65 let, či v Karlovarském kraji, kde dokonce 5 % lékařů je starší 75 let.

Podíl lékařů v nejmladších věkových kategoriích je u této lékařské odbornosti ještě nižší než u všeobecných praktiků, dokonce v Královéhradeckém a Libereckém kraji a v Kraji Vysočina nefiguroval v letech 2005–2007 ani jeden praktický lékař pro děti a dorost mladší 35 let! (Obr. 6).

Z výše uvedených skutečnosti lze předpokládat, že pokud se v nejbližší době významně nezvýší počet praktických lékařů pro děti a dorost, tak již za několik málo let se může otázka dostupnosti, respektive zajištění péče o nejmladší pacienty získat nemalé trhliny, které se budou jen velmi těžce zacelovat. Ve spojitosti se zvýšenou porodností, kdy se v posledních pěti letech rodí v České republice v průměru o 20 tisíc živě narozených dětí více, než v druhé polovině devadesátých let, nabírá tak tento problém na intenzitě.

Závěr

Uvedený příspěvek si dal za cíl poukázat na hrozbu stárnutí kmene praktických lékařů v České republice, přičemž nebezpečí tohoto procesu je patrné napříč všemi kraji, i když existují oblasti (především severozápadní pohraničí), kde struktura lékařů podle věku poněkud více nerovnoměrná. Z porovnávaných oborů činnosti bylo prokázáno, že daleko dynamičtější proces stárnutí lze v následujících předpokládat u praktického lékařství pro děti a dorost, i když tím nelze nijak snižovat závažnost tohoto procesu u všeobecného praktického lékařství.

Značná nevyváženost jednotlivých věkových struktur pramení jak ze zastoupení početně silných generací absolventů ze sedmdesátých let minulého století, tak z extrémně nízkého počtu nově vstupujících především v poslední dekádě vývoje.

Do oborů praktického lékařství vstupovalo v období 2005–2007 průměrně ročně pouze 59 všeobecných praktických lékařů a 19 praktických lékařů pro děti a dorost, což je výrazně méně, než počet výstupů ze systému pro dané obory činnosti – v roce 2007 odcházelo průměrně ze systému téměř 100 všeobecných praktických lékařů a přes 30 praktických lékařů pro děti a dorost.

Podle modelových projekcí (2)) lze předpokládat, že v polovině 20. let tohoto století budou průměrné roční odchody činit přibližně 150–170 lékařů, respektive 65–80 dětských lékařů. Je na místě se tak zamyslet, jak zabránit rostoucí nerovnoměrnosti mezi vstupy a výstupy ze systému a nad důvodem, proč mladí absolventi se nerozhodují v rámci další specializace pro praktické lékařství. Pokud nepřijde žádná významná změna ve formě příchodu nových lékařů (přičemž s ohledem na specifikum profese praktického lékaře se musí jednat o lékaře s výbornou znalostí českého jazyka z důvodu bezproblémové komunikace s pacientem), je velmi reálné, že v nejbližších patnácti letech může Česká republika přijít až o třetinu současného počtu praktických lékařů. O očekávaném vývoji ve formě modelových projekcí však již bude pojednáno v některém z dalších článků.

Článek vznikl v rámci výzkumného záměru „Geografické systémy a rizikové procesy v kontextu globálních změn a evropské integrace“ (MSM 0021620831).

RNDr. Luděk Šídlo, Ph.D.

Katedra demografie a geodemografie

Přírodovědecká fakulta UK v Praze

Albertov 61

280 43 Praha 2

E-mail: ludek.sidlo@gmail.com