Kladívkový prst

Práce informuje o poranění distálního úponu šlachy extenzoru nebo distálního článku prstu známém jako kladívkový prst. Toto poranění není často diagnostikováno, nebo je jeho léčba nedostatečná, což má negativní vliv na konečný funkční výsledek. Důsledná a časně zahájená konzervativní léčba vede u velké části poranění k dobrým funkčním výsledkům. Operační léčba je indikována především u avulzí větších kostních fragmentů z báze distálního článku nebo při čistě šlachovém poranění u mladých aktivních jedinců. Spektrum možných operačních výkonů je velmi rozsáhlé. Přesto jsou konzervativní i operační léčba zatíženy významným procentem komplikací. Proto je vhodné léčbu i těchto zdánlivě „banálních“ poranění soustředit na specializovaná pracoviště zabývající se chirurgii ruky.

Klíčová slova:
kladívkový prst, odtržení extenzoru, zlomenina distálního článku, operační léčba, konzervativní léčba, komplikace.

Úvod

Poranění extenzorového aparátu v oblasti prstů může být často přehlédnuto nebo bagatelizováno a ne vzácně je jeho ošetření svěřováno méně zkušeným chirurgům. Do široké skupiny těchto poranění patří i tzv. kladívkový prst (lat. digitus malleus), což je semiflekční postavení koncového článku prstu. Kolem léčby tohoto poranění existuje mnoho kontroverzí, což dokládá i množství popsaných konzervativních a operačních metod, z nichž ani jednu nelze považovat za zcela ideální. Obecně však platí, že časně léčená poranění mají lepší funkční výsledky. Jelikož pacient s tímto poraněním navštíví často jako prvního svého praktického lékaře, považuji za vhodné seznámit s možnostmi léčby tohoto poranění i širší odbornou veřejnost prostřednictvím tohoto sdělení.

Anatomické poznámky a etiologie poranění

Šlachy společného extenzoru prstů (musculus extensor digitorum communis – EDC) vycházejí ze svalových bříšek cca 3–4 cm proximálně od radiokarpálního kloubu (2) a po průběhu čtvrtým extenzorovým kompartmentem (osteofibrózní prostor ohraničený extenzorovým retinakulem, vertikálními septy a dorzální plochou radia, ve kterém spolu s EDC probíhá i šlacha musculus extensor indicis proprius) vytváří spolu s úpony interoseálních a lumbrikálních svalů tzv. dorzální aponeurózu. Velmi zjednodušeně můžeme na aponeuróze rozlišit centrální pruh, který se upíná na bázi středního článku a dva postranní pruhy, které se společně upínají na bázi článku distálního (obr. 1).

Poranění vzniká nejčastěji násilnou flexí aktivně extendovaného distálního článku prstu, při níž dochází buď k vytržení úponové části extenzoru od kosti, nebo je vytržen kostní fragment z báze distálního článku (obr. 2a, 2b). Poranění může vzniknout i působením axiálního násilí na distální článek, vzácně pak při hyperextenzi v DIP kloubu s nárazem dorzální hrany báze koncového článku o hlavici článku středního. Nejčastěji se jedná o „domácí úrazy“ (zasouvání prostěradla pod matraci, zastrkování kalhot do vysokých bot, pády po zakopnutí, atd.), nebo vzniká poranění při sportovních aktivitách (pády, údery míčem, atd.) (1, 5). Méně často může kladívkový prst vzniknout při řezném nebo sečném poranění dorzální aponeurózy v úrovni DIP kloubu.

Diagnostika

Typickým klinickým nálezem je semiflekční postavení v distálním mezičlánkovém kloubu (obr. 3). Pacient je sice schopen distální článek aktivně flektovat, provést aktivní extenzi však nesvede. U chronických stavů dochází postupně k omezení pasivní extenze a následně se může objevit i kompenzatorní hyperextenze proximálního mezičlánkového kloubu (2). Zranění často není provázeno výraznější bolestí nebo palpační citlivostí.

Základním zobrazovacím vyšetřením zůstává rentgenové vyšetření v předozadní a boční projekci, která mohou prokázat zlomeninu dorzální části báze distálního článku v různém rozsahu a stupni dislokace. Je-li kostní fragment > 50 % kloubní plochy, je poranění často spojeno se subluxací distálního článku palmárním směrem (7). Je-li úpon extenzoru vytržen bez kostního fragmentu, je rentgenový nález negativní, což může vést k mylnému vyloučení poranění.

V literatuře můžeme nalézt mnoho klasifikací rozdělujících poranění distálního úponu extenzoru prstu (4, 17). Pro klinickou praxi při primárním záchytu pacienta vystačíme většinou s rozlišením akutních a chronických stavů – tedy poranění starších 4 týdnů (3), a posouzením velikosti eventuálního kostního fragmentu vytrženého z dorzální části báze základního článku na bočním rentgenovém vyšetření.

Konzervativní léčba

Principem konzervativní terapie kladívkového prstu je fixace distálního interfalangeálního kloubu poraněného prstu v hyperextenzi po dobu 6–8 týdnů. Poté je doporučováno tzv. noční dlahování po dobu dalších 4 týdnů (6). Proximální mezičlánkový kloub je ponechán bez fixace, neboť pohyb v tomto kloubu nevede při fixovaném distálním mezičlánkovém kloubu k významné dislokaci úponu šlachy (9). K fixaci můžeme použít tzv. Stackovu dlahu (obr. 4), krátkou aluminiovou dlahu (obr. 5) nebo termoplastové dlahy vyrobené na míru jednotlivým pacientům.

Ošetřující lékař by měl pravidelně (alespoň jedenkrát týdně) pacienta klinicky zkontrolovat a zaměřit se především na stav kožního krytu pod dlahou. Nejčastějšími komplikacemi při tomto způsobu léčby je totiž macerace a vznik dekubitů (13, 15).

Při klinické kontrole je nutné udržet při snímání a opětovném nasazování dlahy hyperextenzi distálního článku. Za úspěch léčby je považováno omezení aktivní extenze o 10° a méně. Většina prací uvádí úspěšnost léčby u akutních poranění s četností přibližně 80 % (2, 12).

Chirurgická léčba

K chirurgické léčbě jsou indikována otevřená poranění, poranění u pacientů, kteří nechtějí být omezeni dlahou, a zlomeniny s významným kostním fragmentem z kloubní plochy distálního článku, především při palmární subluxaci distálního článku.

Operační léčba není indikována u subkutánních ruptur šlachy, které vznikají na podkladě degenerativních změn.

Existuje velké množství operačních postupů určených k léčbě kladívkového prstu. Nejčastěji je zmiňována technika tzv. extenčního bloku (8, 15, 17) (obr. 6) pomocí dvou Kirschnerových drátů.

Zavřenou repozici a fixaci stejným osteosyntetickým materiálem popsali i Badia a Riano (1) (obr. 7).

Otevřená repozice a fixace miniaturními šrouby (11, 16) o velikosti 1,1–1,3mm je vhodná především u poranění s avulzí většího kostního fragmentu bez fragmentace (obr. 8). Další alternativou je fixace fragmentu k distálnímu článku pomocí „hákové“ dlahy popsaná v roce 2007 Teohem a spolupracovníky (14) (obr. 9).

Je nutno zdůraznit, že chirurgická léčba je zatížena relativně vysokým procentem komplikací – King se spolupracovníky uvádí až 41 % (10). Nejčastěji je chirurgická léčba komplikována vznikem kožní nekrózy a přetrvávající semiflekční deformitou.

Doporučená léčebná strategie a závěr

U pacienta s klinickým podezřením na akutní poranění distálního úponu extenzoru prstů je nutná fixace distálního mezičlánkového kloubu v hyperextenzi. Provedené rentgenové vyšetření pak může prokázat avulzi báze distálního článku různého rozsahu a dislokace. Přesahuje-li výška kostního fragmentu 50 % kloubní plochy distálního článku (měřeno na přesném bočním rentgenovém snímku) a/nebo přetrvává-li dislokace úlomku i při fixaci v hyperextenzi, měl by být pacient odeslán na specializované pracoviště ke zvážení operační terapie. Obdobně je vhodné odeslat i pacienty s chronickou lézí nebo pacienty, kteří neakceptují konzervativní léčbu.

MUDr. Pavel Dráč, Ph.D.

Kmochova 29

779 Olomouc

E-mail: dracpa@seznam.cz