Bažení po jídle: Dotazník neodolatelné chuti k jídlu

Bažení po jídle (craving) má jasný vztah k excesivním stravovacím návykům, které lze často pozorovat u obézních, u osob, které se přejídají nebo osob s diagnózou bulimia nervosa. Ukazuje se také, že intenzita cravingu je významným prediktivním faktorem relapsu a jeho měření tak představuje důležitou etiologickou proměnnou, kterou je třeba při léčbě obezity a nadváhy brát v úvahu. Validní nástroj intenzity bažení po jídle v českých podmínkách chybí. Cílem naší práce bylo ověřit psychometrické vlastnosti české verze dotazníku měřícího neodolatelnou chuť k jídlu (General Food-Craving Questionnaire – Trait G-FCQ-T), který v současné době představuje jeden z nejpřesnějších a nejpoužívanějších měřících nástrojů v této oblasti. Analýza dat získaných od výběrového soboru 257 univerzitních studentů doložila, že český překlad dotazníku představuje validní metodu s uspokojivými psychometrickými vlastnostmi, která je připravená pro použití v běžné klinické praxi.

Klíčová slova:
dotazník neodolatelné chuti k jídlu, craving, terapie obezity, kontrola váhy.

Úvod

Bažení po jídle (craving) je nejčastěji definováno jako intenzivní a neodolatelná touha jíst jídlo určitého druhu (1, 2). Výsledky celé řady studií uzavírají, že téměř každý člověk má zkušenost s touto neodolatelnou touhou po určitém jídle (ženy tuto zkušenost popisují častěji) (1, 3). Byl prokázán jasný vztah mezi mírou cravingu a excesivními stravovacími vzorci chování, které lze často pozorovat u obézních, u osob, které se přejídají nebo u osob s diagnózou bulimia nervosa (3, 4, 5, 6).

Bažení po jídle je za normálních fyziologických podmínek spojeno s hladem a je ovlivňováno časovými a situačními proměnnými, jako je například čas oběda, nebo lákavá reklama na jídlo (7, 8). Fyziologický deficit tak moduluje motivaci k příjmu potravy. Potěšení z jídla (hédonická složka „liking“) a motivace k příjmu potravy (motivační složka „wanting“) představují dva fyziologické procesy, které jsou spolu za normálních podmínek svázané (9). Ukazuje se však, že tyto dva motivační subsystémy mohou být disociovány, a bažení po jídle (motivační složka „wanting“) se může objevit nezávisle na interních fyziologických stavech (hlad) a aktuální hédonické hodnotě jídla (10, 11).

Klinická zkušenost lékařů, výživových terapeutů a zdravotních sester, kteří se s osobami s nadváhou a obezitou setkávají ve své každodenní praxi, tyto závěry potvrzuje. Jejich pacienti běžně referují o neodolatelné chuti k jídlu, která se vymyká kontrole a je obvykle zcela mimo kontext interních a situačních motivů souvisejících s jídlem a stejně tak je v rozporu s dlouhodobými záměry a snahami snížit a kontrolovat hmotnost. Nemalá skupina pacientů také často referuje o tom, že z jídla vlastně nemají potěšení a že často jedí i ve chvílích, kdy jim už samotné jídlo nechutná. Souvislost mezi intenzitou bažení po jídle a rizikem relapsu u osob, které snižují, nebo dlouhodobě kontrolují svou hmotnost, byla jednoznačně prokázána (7).

Lze tedy uzavřít, že bažení po jídle představuje důležitý faktor, který je třeba brát v úvahu při klinické rozvaze o nejvhodnější léčbě obezity a nadváhy. Vyšetřování cravingu je však v běžné praxi opomíjeno, a to snad i z toho důvodu, že nástroj pro jeho rychlou a přesnou diagnostiku v českých podmínkách chybí.

V současné době představuje ucelený a validní nástroj pro měření cravingu dotazník G-FCQ-T (General Food-Craving Questionnaire – Trait) Nijse, Frankena a Murise (2007) měřící intenzitu bažení po jídle jako obecnou vlastnost, která je relativně stabilní v čase. Paralelně k němu existuje verze dotazníku pro měření intenzity aktuálního bažení, jehož kvantifikace je spíše doménou výzkumu v této oblasti.

V klinické praxi má své uplatnění zejména první verze dotazníku. Ve srovnání s dotazníky měřícími bažení po specifických druzích potravin (sladkosti, smažená jídla atd.), představuje G-FCQ-T metodu pro popis nespecifické neodolatelné chuti k jídlu, přičemž každá zkoumaná osoba si za otázkami představuje právě to jídlo, které ji nejvíce pokouší. Cílem naší práce bylo ověřit psychometrické vlastnosti českého překladu dotazníku G-FCQ-T a navrhnout základní možnosti jeho klinického využití.

Výzkumný soubor

Výzkumný soubor zahrnoval 257 studentů Lékařské fakulty MU v Brně (obory všeobecné lékařství a výživa člověka; 77 mužů a 180 žen; průměrný věk 24,2 ± 1,8). Podle standardů WHO bylo 16 studentů zařazeno do skupiny osob s podváhou (6,2 %; BMI 17,6 ± 0,8), 197 studentů do skupiny osob s normální váhou (76,7 %; BMI 21,5 ± 1,6), 38 studentů do skupiny osob s nadváhou (14,8 %; BMI 26,7 ± 1,3) a 6 studentů bylo zařazeno do skupiny osob s obezitou (2,3 %; BMI 33,3 ± 3,5). Výzkum byl schválen univerzitní etickou komisí a účastníci výzkumu podepsali informovaný souhlas.

Metodika

Pro hodnocení intenzity cravingu byl použit překlad dotazníku General Food-Craving Questionnaire – Trait G-FCQ-T (8). Dotazník byl přeložen dvěma nezávislými překladateli. Sestává z 21 položek, které popisují čtyři základní dimenze cravingu:

1. Zaujatost jídlem (Preoccupation with food; otázky 1–6);
2. Ztráta kontroly (Loss of kontrol; otázky 7–12);
3. Pozitivní očekávání (Positive outcome expectancy; otázky 13–17);
4. Emoční bažení (Emotional craving; otázky 18–21).

Odpovědi na jednotlivé položky jsou zaznamenávány na šestibodové škále, kde vyšší hodnota vyjadřuje vyšší míru bažení po jídle:

1. Nikdy, netýká se mě to;
2. Zřídkakdy;
3. Někdy;
4. Často;
5. Téměř vždycky;
6. Vždycky.

Minimální hrubé skóre dotazníku je 21 bodů a maximální je 126 bodů.

Statistická analýza byla provedena za použití programu Statistika verze 8.0. Pro ověření předpokládaných faktorů dotazníku byla použita faktorová analýza (rotace typu Varimax), a vnitřní konzistence škál byla vyjádřena pomocí výpočtu Cronbachovy alfy. Pro porovnání hrubých skórů dotazníku mezi definovanými skupinami byla použita jednorozměrná analýza rozptylu ANOVA.

Výsledky

Faktorová analýza (rotace typu Varimax) potvrdila, že dotazník G-FCQ-T obsahuje 4 samostatné faktory:

• Zaujatost jídlem;
• Ztráta kontroly;
• Pozitivní očekávání, a 
• Emoční bažení.

Extrahované faktory vysvětlují 65 % celkového rozptylu. Statistická analýza doložila, že dotazník má velmi uspokojivou vnitřní konzistenci (Cronbachova á = 0,91). Vnitřní konzistence škál pro jednotlivé faktory byla následující:

• Zaujatost jídlem (á = 0, 86);
• Ztráta kontroly (á = 0,90);
• Emoční bažení (á = 0,82), a;
• Pozitivní očekávání (á = 0,82).

Korelace jednotlivých položek s nalezenými faktory obsahuje tabulka 1.

Deskriptivní statistika získaných dat prezentovaná v grafu 1 ukazuje, že příznaky cravingu jsou ve výběrovém souboru vysokoškolských studentů hojně zastoupeny, přičemž průměrné hrubé skóre dotazníku je 54,9 ± 16.5.

Při posuzování rozdílu v úrovni cravingu mezi muži a ženami statistická analýza (t-test pro nezávislé vzorky) doložila, že ženy mají častější a intenzivnější zkušenosti s příznaky bažení po jídle ve srovnání s muži (tabulka 2). Ženy měly také signifikantně vyšší BMI oproti mužům.

Statistická analýza (ANOVA) nepotvrdila signifikantní rozdíl mezi osobami v jednotlivých skupinách rozdělených podle úrovně BMI (tabulka 3) v hrubém skóre dotazníku [F (3, 253) = 1,8578, p>0,5]. Na úrovni jednotlivých faktorů se však ukázal signifikantní rozdíl mezi skupinami rozdělenými podle BMI ve faktoru Ztráta kontroly [F (3, 253) = 6,1614, p<0,001].

Post-hoc test (Fischer’s LSD test) dokládá, že osoby ve skupinách s postupně narůstajícím BMI mají vždy signifikantně vyšší skóre subškály Ztráta kontroly, než osoby ve skupině předcházející (tabulka 2). Nárůst BMI je tedy spojen se signifikantním nárůstem ztráty kontroly nad příjmem potravy, což samozřejmě není nijak překvapivé. Tento vztah potvrzuje i signifikantní korelace mezi BMI a celkovým hrubým skórem dotazníku G-FCQ-T (r = 0,19; p<0,01); signifikantní korelace mezi BMI a hrubým skórem subškály Ztráta kontroly (r = 0,29; p<0,01) a subškálou emocionální bažení (r = 0,18; p<0,01).

Diskuse

Cílem našeho výzkumu bylo zavést do běžné klinické praxe nástroj, který by lékařům, výživovým terapeutům a zdravotním sestrám pomohl rychle a snadno hodnotit míru a intenzitu bažení po jídle, které je v současné době považováno za důležitý faktor přispívající k udržování obezity a rizikových stravovacích návyků. Psychometrické vlastnosti českého překladu dotazníku G-FCQ-T odpovídají výsledkům autorů původního dotazníku (8), a dotazník splňuje základní psychometrické požadavky dobrého měřícího nástroje.

Výsledky našeho výzkumu jednoznačně dokládají, že zkušenost s bažením po jídle je mezi zdravými univerzitními studenty frekventovaně zastoupena. Dosahované průměrné skóre dotazníku (54,9 ± 16,5) lze považovat za orientační hodnotu pro posouzení závažnosti cravingu, pro populační normy je však potřeba rozsáhlejší výzkum. Signifikantně vyšší výskyt příznaků bažení po jídle mezi ženami potvrzují i dříve publikované výsledky (1, 3). Zatím nejsme schopni tento rozdíl uspokojivě vysvětlit, některé studie však naznačují (12, 13), že u mnoha žen, může zvýšená intenzita bažení po jídle souviset s premenstruční fází menstruačního cyklu.

Potvrdili jsme, že subškála Ztráta kontroly představuje citlivý nástroj, který diferencuje mezi skupinami osob rozdělených podle BMI. Vztah mezi mírou cravingu a excesivními stravovacími vzorci chování u obézních a u osob, které se přejídají, byl doložen celou řadou studií (3, 4, 5, 6). Zvýšené bažení ovšem nelze považovat za univerzální etiologický faktor obezity, neboť se nevyskytuje u všech osob s problémovými stravovacími návyky. Představuje však důležitou proměnnou, která rizikové vzorce stravovacího chování udržuje a která zvyšuje pravděpodobnost relapsu při pokusech váhu snížit (7).

Klinické využití dotazníku může zdravotníkovi poskytnout jasnější představu o tom, jak často a s jakou intenzitou se pacient jídlem zabývá. Dotazník poskytuje komplexnější klinický obraz, neboť sestává ze čtyř subškál (Zaujatost jídlem; Ztráta kontroly; Pozitivní očekávání; Emoční bažení), které popisují základní dimenze cravingu. Jednotlivé subškály umožňují přesnější volbu vhodných terapeutických intervencí.

Vyšší skóre v subškále Zaujatost jídlem poskytuje informaci, do jaké míry vyšetřovanou osobu obtěžují neodbytné myšlenky na jídlo, které se objevují automaticky, obvykle mimo adekvátní kontext a bez přítomnosti fyziologického hladu. Cílem terapie by mělo být tyto kognitivní procesy pacienta pojmenovat a hledat způsoby, jak automatické myšlenky zvládat. Klinický rozhovor vede k jejich zvědomění a k aktivnímu postoji pacienta vůči nim, což v praxi znamená, že pacient tyto myšlenky sice přijímá jako součást sebe sama, ale získává svobodnou volbu, zda se jimi bude řídit (14).

Uvědomění je důležitou součástí prevence automatického chování a impulzivního přejídání se. Pacienti tento vhled a uvědomění často vyjadřují různými prohlášeními, například:

„Zjistil/a jsem, že když se nějak zaměstnám, myšlenky na jídlo odezní. Když jdu cvičit, nebo jdu na procházku, zapomenu na jídlo. Jsou to jen otravné myšlenky, které ale nemají nic společného se mnou jako s člověkem, který má své plány a chce se změnit.“

Samotné uvědomění ale nestačí, pacient musí dosáhnout celkových změn na úrovni prožívání, myšlení a chování.

Druhá subškála dotazníku měří intenzitu ztráty kontroly nad příjmem jídla. Zvýšené skóre této subškály se vyskytuje nejen u obézních, ale také u osob s normální váhou, které k jejímu udržení vynakládají enormní úsilí. Těžištěm intervence u těchto osob by měly být cílené změny jejich prostředí vedoucí k redukci podnětů přispívajících k udržování nadváhy či rizikových návyků. Takovou změnu pacienti často vyjadřují následujícími prohlášeními:

„Snažím se odcházet z míst a situací, kde lidé příliš jedí. Odstraňuji z práce a domova vše, co mi připomíná jídlo. Snažím se měnit mé vztahy s lidmi, kteří přispívají k mému přejídání.“

Zvýšené hodnoty v subškálách Pozitivní očekávání a Emoční bažení informují o tom, do jaké míry může jídlo fungovat jako strategie zvládání stresu (tzv. copingová strategie) a negativních afektů (15).

Ukazuje se, že nálada a emoční distres hrají důležitou roli v etiologii cravingu. Bylo pozorováno, že intenzivnímu bažení po jídle obvykle předchází pocity nudy, úzkosti, dysforie, emočního distresu a deprese (7, 16). Stejně tak byl dokumentován vztah mezi negativními emocemi, sníženou schopností zvládat stres a obezitou (17). Výsledky nedávných výzkumů podporují hypotézu, že chutné jídlo, podobně jako psychoaktivní látky, může aktivovat systém odměny v mozku a produkovat tak velmi silnou behaviorální odměnu sloužící k redukci následků stresových situací (2, 11, 18, 19).

V souvislosti se zvýšenými hodnotami v těchto subškálách je třeba uvažovat o nediagnostikovaných a neléčených psychiatrických poruchách (depresivní porucha, poruchy osobnosti, úzkostné poruchy, poruchy příjmu potravy). V takovém případě je nutné zvážit případnou farmakoterapii a psychoterapii, které by vedly k redukci psychopatologických příznaků. Negativní afekty a příznaky distresu (napětí, úzkost, iritabilita, nuda, pocity prázdnoty, dysforie) jsou totiž obézními často zaměňovány za hlad a představují automatický impulz k jídlu. Tato automatičnost brání člověku prozkoumat, je-li hlad v dané chvíli skutečně potřebou, kterou je třeba uspokojit. Jídlo sice vede k redukci prožívaných negativních emocí, ale skutečná potřeba zůstává obvykle neidentifikovaná. Cílem práce s takovým pacientem by neměla být pouze redukce váhy, ale spíše lepší pochopení vztahu mezi emocemi, prostředím a chováním.

Závěr

Překlad dotazníku představuje první pokus uvést v běžnou praxi měřící nástroj, který je schopen zdravotníkům poskytnout informace o intenzitě bažení po jídle u osob s nadváhou a obezitou. Dotazník nyní musí projít fází empirického testování, výsledky naší studie však ukazují, že již nyní může být prospěšný v klinické praxi.

Práce byla podpořena Výzkumným záměrem 1M06039.

Mgr. Miroslav Světlák

Lékařská fakulta Masarykovy univerzity

Fyziologický ústav

Komenského náměstí 2

602 00 Brno

E-mail: svetlak@email.cz