Prognostické faktory úspěšnosti extrakorporální litotrypse

Overview

Extrakorporální litotrypse (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy, ESWL) od jejího uvedení do urologické praxe v roce 1980 zcela změnila tehdejší invazivní léčebné postupy u pacientů s urolitiázou. Až 90 % pacientů s urolitiázou je v dnešní době léčených pomocí ESWL. Z množstva publikovaných prací o této metodě lze extrahovat a identifikovat některé významné faktory ovlivňující léčebný výsledek a na tyto prognostické faktory myslet v klinických indikacích. Cílem této práce je poukázat na existenci a význam nejdůležitějších faktorů ovlivňujících výsledky ESWL. Důraz byl kladen zejména na faktory na straně pacienta (lokalizace konkrementu v močových cestách, velikost a počet konkrementů, hodnota denzity konkrementu při počítačové tomografii, chemické složení, vzdálenost konkrementu od kůže pacienta, body mass index (BMI), přítomnost stentu, věk, vrozené a získané anomálie ledvin a močových cest, použití medikamentózní expulzní terapie) a faktory na straně přístroje a jeho obsluhy (frekvence rázové vlny, typ a konstrukce litotryptoru, přítomnosti bublin v kontaktním médiu, anestezie a zkušeností operatéra)

Klíčová slova:
extrakorporální litotrypse, prognostické faktory, urolitiáza.

Úvod

Urolitiáza je jedním z nejdéle dokumentovaných onemocnění lidstva, její současná prevalence celé populace na Zemi je zhruba 2–3 % a její četnost roste s průmyslným rozvojem společnosti. V České republice se prevalence odhaduje na 0,5–6 %. Uvedení extrakorporální litotrypse rázovou vlnou (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy, ESWL) do klinické praxe v roce 1980 způsobilo revoluci v léčbě močových konkrementů a v urologii vůbec. Až 90 % močových konkrementů je v dnešní době léčeno pomocí ESWL (1). Přes pět tisíc litotryptorů, více než milion léčených pacientů a přes dvě stě vědeckých článků ročně potvrzuje její nevyhnutné místo v moderní urologické praxi.

Základní pojmy hodnocení úspěšnosti ESWL

Sjednocení terminologie litotrypse v urologii je nutné pro správnou interpretaci výsledků ESWL léčby. Tolley (2) vypracoval konsenzus, zabývající se terminologií, správnou metodikou a pravidly při publikovaní prací v léčbě urolitiázy včetně ESWL. Připomínáme některé základní pojmy v litotrypsi:

Stone-free rate (SFR).

Úspěšnost odstranění konkrementu se obvykle hodnotí podle nativního nefrogramu, ultrasonografického vyšetření nebo CT vyšetření zpravidla 12 týdnů od poslední ESWL. SFR představuje procento těch pacientů, u kterých není konkrement přítomen.

Klinicky nesignifikantní reziduální fragment (Clinically insignificant residual fragment, CIRF)

je termín původně zavedený pro rentgen kontrastní konkrementy, označující zbytkový fragment s maximálním rozměrem 4–5mm jako následek ESWL, ureteroskopie, či perkutánní extrakcí konkrementu (PEK) tak, jak ho definuje Evropská urologická asociace (EAU) ve svých doporučeních k léčbě urolitiázy (3). Problematika CIRF je hojně diskutována, přičemž mnozí autoři pojem „nesignifikantní fragment“ zpochybňují . Například práce Chena poukázala na významnou progresi velikosti reziduálních fragmentů o velikosti 4 mm až o 37 % a nutnost opakovat výkon ve 12 % v průběhu čtyřletého sledování (4).

Autoři se shodují na tom, že i u CIRF je nutné pečlivé sledování pacienta pro riziko možných komplikací (obstrukce, infekce). Dlouhodobé studie ukázaly, že kontinuální odchod CIRF může trvat až 24 měsíců, proto SFR po třech měsících (tak, jak je definován) ne vždy představuje definitivní léčebný výsledek (5).

Success rate

je v literatuře často používaný parametr hodnocení efektu ESWL, který zahrnuje pacienty bez reziduální litiázy (SFR) a pacienty s CIRF po 12 týdnech sledování (6).

Retreatment rate

je procento pacientů sledované skupiny, kteří podstoupili druhou a další aplikaci ESWL po primární litotrypsi.

Auxiliární výkony

jsou endoskopické nebo perkutánní intervence, které se vážou na dobu před nebo po ESWL s cílem minimalizovat respektive odstranit možné komplikace ESWL. Patří sem:

• zavedení stentu (uretrální cévky) do močovodu,
• nefrostomie, nebo
• ureteroskopie.

Efficacy quotient (koeficient úspěšnosti, EQ)

je parametr používaný k hodnocení účinnosti litotryptoru (obr. 1). První variantu EQ_a do praxe zavedli Clayman a Denstedt v roce 1990 (7). Vzhledem k tomu, že v EQ_a nebyly zahrnuty případy, kdy byl konkrement odstraněn auxiliární metodou, a auxiliární výkony provedené před vlastní litotrypsí, Rasweiller modifikoval tvar na EQ_b (8).

Prognostické faktory účinnosti extrakorporální litotrypse

Po prvním nadšení s využitím rázové vlny v léčbě urolitiázy bylo díky značně variabilním výsledkům zřejmé, že tato tehdy nová a revoluční metoda není vhodná pro každého pacienta a má svoje limitace. Dnes je možné z množstva dostupných dat identifikovat řadu faktorů, které ovlivňují výsledky ESWL a můžou napomoci při výběru vhodných pacientů. Tyto faktory lze rozdělit na faktory na straně pacienta a přístroje včetně jeho obsluhy.

Faktory na straně pacienta

Základním prognostickým faktorem v této skupině je lokalizace konkrementu. V případě nefrolitiázy vykazuje kalykolitiáza dolního kalichu (DK) ze všech lokalizací v dutém systému nejhorší výsledky ESWL. Příčinou není neefektivní dezintegrace v této lokalizaci, ale nízká „clearance“ fragmentů (schopnost fragmentů opustit DK). Množství konkrementů vzniká primárně v DK, jejich odchod je v porovnání s ostatními kalichy výrazně nižší. Navíc množství konkrementů z horních a středních kalichů po dezintegraci migruje právě do DK vlivem gravitace. Sampaio v roce 1992 jako první formuloval vztah mezi clearence rate DK a anatomií dutého systému (9). El Bahnasy se poté snažil stanovit o pár let později konkrétní geometrické parametry a hodnoty, které vedly k výrazně lepšímu clearance rate DK (10). Ustanovil tři atributy v anatomii dolního kalichu (obr. 2):

• šířka infundibula (A),
• hloubka kalichu (B), a 
• infundibulopelvický úhel (C).

Na základě této studie byla pro úspěšnost ESWL DK stanovena tato kritéria:

• infundibulum širší než 5mm,
• hloubka kalichu menší než 30 mm, a 
• úhel DK větší než 70°.

El Bahnasy tvrdí, že lze dosáhnout SFR až 100 % u pacientů s infundibulopelvickým úhlem > 90° a 67–91 % SFR u úhlů > 70°. Během následujících let ovšem několik dalších studií prokázalo, že tyto hodnoty nemají na SFR litiázy dolního kalichu u dospělých zásadní vliv. Danuser dosáhl po třech měsících SFR 63 %, ovšem multivariační analýza nepotvrdila významný vliv ani jednoho z geometrických parametrů, pouze rozměr konkrementu byl statisticky významný ve vztahu k SFR dolního kalichu (11).

Předpokladem odchodu fragmentů z DK je tedy dezintegrace na jemnou drť. Příznivější výsledky litotrypse konkrementů DK u moderních elektromagnetických a piezoelektrických litotryptorů, byť za cenu vyššího podílu opakování, se vysvětlují menším objemem ohniska a energie s dosažením SFR až 70 % u konkrementů do 10 mm. Tuto techniku malého objemu ohniska, nízkých energií a opakovaných aplikací ESWL označuje Chaussy jako „booster strategie“ (12).

V problematice léčby litiázy DK extrakorporální litotrypsí přinesla prospektivní, randomizovaná studie „Lower pole I“ (13) čtyři zásadní závěry pro praktické rozhodování:

1. ESWL u konkrementů DK s rozměrem nad 10 mm přináší pouze 21 % SFR.;
2. Tyto konkrementy by měly být řešeny přednostně perkutánním přístupem (PEK);
3. Podíl komplikací po PEK je signifikantně vyšší;
4. Závažnost komplikací roste s perkutánními výkony.

Vzhledem k nižšímu úspěchu ESWL litiázy DK se v poslední době kromě PEK do popředí dostává moderní endoskopická léčba pomocí flexibilního ureteroskopu. Naproti PEK je flexibilní ureteroskopie v léčbě litiázy DK u konkrementů pod 10 mm stejně efektivní a bezpečná, pacienti ovšem podle navazující studie „Lower pole II“ preferují ESWL (14).

Závěry rozsáhlé meta-analýzy publikované v roce 2007 (3) přinesly několik zásadních doporučení v léčbě ureterolitiázy (UL):

1. Nejsou významné rozdíly v SFR mezi utereskopií URS a ESWL pro proximální UL, ovšem s přihlédnutím k velikosti konkrementu je SFR u konkrementů do 10 mm při volbě ESWL významně vyšší (90 %) oproti URS (80 %), kdežto u konkrementů nad 10 mm klesá stone-free rate u ESWL na 68 %.
2. V mediálním a distálním močovodu vykazuje URS vyšší procento SFR, bez ohledu na velikost konkrementu. Lze tedy konstatovat, že signifikantním prognostickým faktorem ve vztahu k lokalizaci v močovodu je velikost a poloha konkrementu.

Dalším prokázaným prognostickým faktorem je, jak již bylo zmíněno, velikost konkrementu. Existují validní data, která prokazují nižší SFR u konkrementů ledviny s rozměrem nad 20 mm (45–60 %) než u konkrementů do 20 mm (66–99 %) (15).

Podobné výsledky publikovali i autoři na přístroji Dornier HM3, kde SFR ve skupině konkrementů pod – 20 mm byl 75 až 89 %, naproti tomu ve skupině s konkrementy nad 20 mm se SFR pohyboval v rozsahu 39–63 % (16). Pacík v souboru 452 litotrypsí litiázy dolního kalichu dosáhl dezintegraci u konkrementů nad 20 mm pouze u 30 % pacientů (17).

Dle aktuálních doporučení EAU je u proto u nefrolitiázy s rozměrem do 20 mm první volbou ESWL, u větších konkrementů (>20mm) je pak volbou PEK, i když ESWL i zde zůstává jako rovnocenná alternativa. Na objemné nebo odlitkové konkrementy (vyplňující pánvičku a alespoň dva kalichy) o rozměrech nad 40x30 mm (> 300 mm²) je doporučována kombinace ESWL a PEK. Tato kombinace je často označována jako technika sandwich. Kombinací ESWL a PEK lze dosáhnout SFR až 71–96 % při akceptovatelných pooperačních komplikacích a morbiditě (18).

Nárůst počtu konkrementů negativně ovlivňuje výsledky ESWL. V souladu s logickým předpokladem má multiplicita konkrementů horší SFR než solitární konkrementy. Částečným řešením a technologickou odpovědí bylo například zavedení litotryptoru s dvojím ohniskem Storz Modulith SLX-F2 (Storz Medical AG, Tägerwilen, Švýcarsko) pro více konkrementů, které ovšem musí být uloženy za sebou v ose fokální zóny litotryptoru.

V poslední době se setkáváme se snahou využít nativní spirální CT ke stanovení složení konkrementů dle denzity Hounsfieldových jednotek (HU), což by mohlo značně usnadnit rozhodování v praxi. Sheir a kol. dokázali velmi přesně odlišit dle rozdílných hodnot HU konkrementy cystinové (CS), kalciumoxalátové mono a dihydrát (COM, COD) a struvitové (ST) (19). Denzita smíšených konkrementů byla závislá od podílu kalciumoxalátové složky. Nejvyšší denzitu vykazovaly kompozity COM + hydroxyapatit (AP). Garciá v recentní publikaci stanovil in vitro absolutní hodnoty denzity pro jednotlivé chemické skupiny konkrementů (20). Nejpřesnější vztah denzity a složení byl pro konkrementy z kyseliny močové (KM) s denzitou <500 HU a COD s denzitou >2000 HU. Recentně publikovaná Grosjeanova studie v podmínkách in vitro prokázala, jak je pomocí double-energy CT techniky (měření rozdílu denzity konkrementu při napětí rentgenky 80 kV a 120 kV) možné velmi přesně určit chemické složení šesti klinicky běžných druhů konkrementů (KM, brushit (BR), ST, COM, COD, AP), nicméně limitací studie bylo to, že tato přesnost je vázaná na nehybnost konkrementu, a jakýkoliv pohyb tyto výsledky silně zkresluje (21). Jistým omezením přesnosti je i převažující vícesložková povaha močových konkrementů in vivo.

Konkrementy reagují na rázovou vlnu různě, a to dle jejich mineralogického složení (22). Z publikovaných klinických pozorování lze obecně konstatovat, že konkrementy KM a COD jsou nejcitlivější na rázovou vlnu, naopak BR, AP a COM jsou na působení rázové vlny značně rezistentní. Ansari a Gupta hodnotili fragmentaci 300 konkrementů v různých etážích močových cest. Stupeň dezintegrace byl rozdělen do čtyř stupňů v každé chemické skupině. Pozorovali, že 100 % konkrementů KM a 64 % COD se zcela rozpadla a pouze necelá polovina COM (45%) a AP (44 %) byla úplně dezintegrována (23).

Měřením CT denzity konkrementu v Hounsfieldových jednotkách (HU) lze stanovit kromě přibližného chemického složení i pravděpodobnost úspěchu ESWL. Např. v Josephově studii ve skupině pacientů s hodnotami denzity <500 HU byl clearance rate 100 %, kdežto ve skupině s hodnotami denzity nad 1000 HU došlo k poklesu „clearance“ na 54,5 % (24). V novější retrospektivní studii Perks pozoroval signifikantní rozdíly v SFR ve skupinách pacientů, zařazených podle denzity konkrementu a vzdálenosti kůže-konkrement v cm (KK), které rozdělil na skupiny:

• A: <900 HU, KK <9,0 cm;
• B: <900 HU, KK > nebo = 9,0 cm;
• C: > nebo = 900 HU, KK <9,0 cm,
• D: > nebo = 900 HU, KK

nebo = 9,0 cm.

„Success rate“ byl pro skupinu

• A: 91 %,
• B: 79 %,
• C: 58 %,
• D: 41 %.

Ze studie je zřejmé, že nejlepší výsledky lze očekávat u konkrementů s nižší CT denzitou (< 900 HU), které jsou uloženy do 9 cm od povrchu těla (25). Podobně i El-Nahas využil CT měření denzity v nedávné prospektivní studii, ve které konstatuje, že denzita konkrementu nad 1000 HU a BMI (body mass index, kg.m^-2) nad 30 vede k významně horší výsledkům v terapii nefrolitiázy. U těchto pacientů proto doporučuje vyhledat alternativní léčebnou metodu (URS, PEK) (26).

Mezi další faktory ovlivňující výsledek ESWL patří přítomnost stentu. Bylo prokázáno v řadě prací, že stent zhoršuje motilitu močovodu a zabraňuje volnému odchodu fragmentů z močovodu (27, 28). Petřík rovněž potvrdil častější opakování výkonu ve skupině pacientů se stentem, proto nelze paušální zavedení stentu před ESWL považovat za indikované, protože mimo jiné nezlepšuje stone-free rate a zhoršuje clearence fragmentů z močových cest (29). EAU Guidelines se přiklání pouze ke stentingu při konkrementech s rozměrem nad 20 mm (3).

Dětská urolitiáza v dnešní době představuje 1 % všech močových konkrementů a její incidence nadále roste. Řada klinických dat prokázala vyšší účinnost ESWL u dětí než u dospělých. SFR se pohybuje až na úrovni 100 % pro střední třetinu močovodu, pro distální třetinu 83–86 % a proximální třetinu močovodu cca 89 % (3). SFR na rozdíl od dospělé populace nekoreluje výrazně s velikostí konkrementu, a ve skupině dětí lze pozorovat SFR u konkrementů >10 mm až 96 % pro střední močovod na rozdíl od 76 % u dospělých. Jako možná hypotéza se nabízí schopnost nezralého, elastičtějšího a motoricky aktivnějšího močovodu umožnit pasáž i větším fragmentům. Je nutné brát ohled na nedostatek studií o negativnímu vlivu rázové vlny na tkáň ledviny, a proto přistupovat k indikacím a zejména k průběhu léčby šetrně.

Na druhé straně v posledních letech přibývají studie prokazující významně nižší „stone-free rate“ konkrementů ledviny u pacientů nad 60 let oproti mladším věkovým kategoriím, ovšem bez významnějších rozdílů u konkrementů močovodu (30). Autoři jako možné vysvětlení uvádějí podíl nefrosklerotických změn parenchymu ledviny starších pacientů, které významně ovlivňují akustickou impedanci tkáně, a tudíž negativně ovlivňují přenos rázové vlny ke konkrementu.

Přítomnost kongenitálních anomálií ledvin jsou nejen v dětské populaci spojeny s nižším podílem úspěšnosti ESWL. U kongenitálních anomálií je alterována hlavně „clearance“ fragmentů pro anatomicky často nepříznivé poměry dutého systému ledviny a močovodu. Mezi anatomické odchylky, které jsou často spojeny se zvýšeným výskytem urolitiázy a o kterých existují klinická data, patří zejména podkovovitá ledvina. Výsledky recentních studií ovšem nepřinesly zásadní posun v efektivitě litotrypse podkovovitých ledvin u dospělých. Dlouhodobé výsledky se u této anomálie pohybují v rozmezí 66–77 % SFR s vysokým podílem opakování a auxiliárních výkonů (31).

Vysvětlením nízké efektivity ESWL, zejména pak u konkrementů s rozměrem 20–30 mm, stojí obtížná evakuace reziduálních fragmentů u ventrálně a vysoko umístněných odstupů močovodů z pánvičky, jejich relativní komprese istmem ledviny a změněná konfigurace kalichů.

Obecně lze doporučit ESWL jako primární volbu u všech konkrementů do 20 mm u dětí i dospělých, nicméně u větších konkrementů je vhodná kombinovaná technika PEK a ESWL. Litiáza v kongenitálních nebo získaných divertiklech kalichů nebo stenotických kališích není vhodná k řešení ESWL. V literatuře jsou popsány malé soubory pacientů s litiázou v asociaci s divertikly kalichů, kongenitální hydronefrózou, zdvojeným močovodem, ureterokélou nebo pánevní dystopií léčených pomocí EWSL s očekávaně nízkým podílem SFR (32).

Kromě již zmíněných faktorů je úspěšnost ESWL závislá i od možnosti vypuzení reziudálních fragmentů po litotrypsi z ledviny a močovodu. Přes pokusy s nepraktickým, ale ve výsledcích efektivním polohováním pacientů hlavou dolů, spojeného s perkusí bederní oblasti a forsírovanou diurézou (33) se zaměřil výzkum v posledních letech na praktičtější medikamentózní léčbu. Objektem zájmu se stala v urologii jiř známa skupina blokátorů αα¹- adrenergního receptoru, úspěšně využívaná v léčbě benigní hyperplazie prostaty. Četné studie naznačují zejména výhodu tamsulosinu v usnadnění odchodu konkrementů distálního močovodu po ESWL a účinného potlačení dráždivých symptomů dolních cest močových, které jsou často přítomny u nemocných s terminální ureterolitiázou (34). Jiní autoři se přiklání spíše k jeho efektu na redukci epizod renálních kolik a na snížení dávek nesteroidních analgetik-antiflogistik (diklofenak, indometacin) (35).

Faktory na straně litotryptoru

Tyto faktory souvisejí s fyzikální podstatou rázové vlny, technologií a konstrukcí přístrojů. Experimentální důkazy podporují názor, že frekvence rázové vlny je významný prognostický faktor. Seminsova meta-analýza s celkovým počtem 589 pacientů měla za cíl porovnat efektivitu litotrypse při frekvenci 60/min. a 120/min. (36). Frekvence 60/min. vykazovala statisticky významně vyšší podíl dezintegrace než frekvence 120/min. Souhlasné stanovisko je i v doporučení EAU Guidelines používat nižší frekvenci generování rázové vlny (60–90/min.)(3). Jako vysvětlení se nabízí lepší uplatnění dezintegračních mechanismů na konkrement při nižší frekvenci generátoru rázové vlny prostřednictvím nižší hustoty kavitačních bublin, které se hromadí před konkrementem při vysoké frekvenci a brání průchodu dalších rázových vln ke konkrementu (37).

Z dostupných prací je zřejmé, že i přes technologický pokrok ESWL nedošlo k zásadnímu zlepšení úspěšnosti a bezpečnosti litotrypse. Při pohledu na evoluci litotrypse, zjistíme, že klinické výsledky nebyly nikdy lepší než v éře první generace litotriptorů – přístroje Dornier HM3 (Dornier MedTech Europe GmbH, Germering, Německo) (38, 39). Tyto litotryptory s velkým sekundárním ohniskem, do kterého je konkrement umístněný, dosahují prokazatelně lepší výsledky dezintegrace i při nižších energiích v ohnisku a díky velkému objemu ohniska navíc redukují nepříznivý vliv dechových exkurzí (pohyb konkrementu) (40, 41).

Slibným trendem moderní litotrypse je jakýsi návrat k těmto technologickým začátkům. Vývoj přístrojů s fyzikálními vlastnostmi první generace, jakým je čínský litotryptor Xi Xin-Eisenmenger (Xi Xin Medical Instruments Co. Ltd., Suzhou, Čína), který byl zaveden do praxe v roce 2002, přináší první pozitivní výsledky (42), nicméně jeho distribuce je prozatím omezená pouze na Čínu. Některé další technologické modifikace vedly k lepším výsledkům i ve velkých randomizovaných studiích. Sheir uvedl pilotní prospektivní studii na modifikovaném litotryptoru „Twinheads“ (FMD, Lorton, Virginia, USA) s technologií twin pulse. Tento přístroj má dva na sobě kolmé generátory rázové vlny se společným ohniskem (obr. 3). Výsledky (efektivita, bezpečnost) byly signifikantně lepší ve skupině pacientů, léčených přístrojem „Twinheads“ oproti litotryptoru Dornier Lithotripter S (Dornier MedTech Europe GmbH, Germering, Německo) (43). Vysvětlením jeho vyšší účinnosti je působení rázových vln ze dvou stran na konkrement v ohnisku.

Z fyzikálního hlediska je kriticky důležitým faktorem bezevzdušný kontakt těla pacienta s terapeutickou hlavicí, protože na rozhraní prostředí vzduch-voda nedochází k průniku rázové vlny. Bublinky vzduchu ve vodním prostředí, ve kterém se nachází generátor rázové vlny nebo v kontaktním gelu na ploše 8 % vedou až k 60% poklesu účinné dezintegrace konkrementu (44). Celková anestezie při ESWL prostřednictvím snížení amplitud a dechové frekvence, eliminací algické reakce pacienta při zasažení konkrementu vede k prokazatelně lepším „stone-free rate“ než u pacientů s analgosedací (80 % versus 50 %)(45).

I přesto, že třetí generace přístrojů nevyžaduje celkovou anestezii a mnohé jsou prakticky bezbolestné, je dostatečná a dobře působící analgosedace případně celková anestezie jedním z klíčových faktorů pro lepší výsledky ESWL.

Kromě typu přístroje i zkušenosti operatéra významně ovlivňují výsledky ESWL. Podle Logarakisovy analýzy měli nejlepší výsledky ti operatéři, kteří provedli nejvíce počtů ESWL, aplikovali nejvyšší počet rázových vln a měli nejdelší skiaskopické časy, které autor považuje za míru preciznosti zaměření (46).

Závěr

Zavedení ESWL do urologické praxe způsobilo revoluci v léčbě močových konkrementů. V pokračujícím trendu minimálně invazivní urologie zůstává ESWL metodou první volby pro léčbu většiny konkrementů ledviny a močovodu a je i nadále spojena s nejnižším podílem pooperačních komplikací. Pro efektivní ESWL je však nutné myslet na celou řadů faktorů, které významně přispívají k výsledku léčby. Považujeme za zcela zásadní dbát na:

1. správný výběr pacienta (velikost konkrementu, lokalizace, zobrazení pomocí CT a orientační stanovení denzity, měření vzdálenosti konkrementu od kůže, vyloučení přítomnosti anomálií ledvin a močových cest);
2. standardizovaný léčebný protokol (nastavení parametrů přístroje, správná metodika gelování, zaměření, častá kontrola průběhu terapie a dobře působící anestezie);
3. zkušenost operatéra. Jedině pochopení principu ESWL a dodržování uvedených doporučení může zefektivnit výsledky léčby urolitiázy pomocí rázové vlny.

MUDr. Kamil Fógel

Urologická klinika VFN a 1. LF UK v Praze

Ke Karlovu 6

128 08 Praha 2

Email: kafogel@hotmail.com