Současný stav laparoskopické chirurgie karcinomu rekta – naše zkušenosti

Overview

Cíl:
Objektivní posouzení laparoskopické operační techniky v léčbě karcinomu rekta.

Materiál a metody:
Studie zahrnovala soubor 196 pacientů, kteří podstoupili na Chirurgické klinice FN Ostrava v období od 1. ledna 2001 do 31. prosince 2006 elektivní operaci karcinomu rekta laparoskopickou, nebo otevřenou technikou. Jednalo se o unicentrickou srovnávací, nerandomizovanou prospektivní klinickou studii. Hlavním cílem bylo porovnání krátkodobých výsledků (reprezentovaných morbiditou a mortalitou) a porovnání dlouhodobých výsledků (reprezentovaných pětiletým přežíváním).

Výsledky:
Z pooperačních komplikací s výjimkou nižšího výskytu neurologických komplikací u laparoskopické techniky (p = 0,0367) nebyl rozdíl v četnosti výskytu chirurgických a nechirurgických komplikací. Nebyl prokázán rozdíl v morbiditě (43 % otevřená, 39 % laparoskopická technika), mortalitě (4 % otevřená i laparoskopická technika). Celkové pětileté přežívání otevřené a laparoskopické techniky bylo v souboru všech operovaných pacientů 46 %, respektive 55 %, pro kurativní operace 60 %, respektive 75 %, pro stádium I 88 %, respektive 86 %, stádium II 87 %, respektive 83 %, stádium III 41 %, versus 72 %, stádium IV u obou 0 %.

S výjimkou signifikantně lepšího pětiletého přežívání ve skupině laparoskopicky operovaných pacientů stádia III (p = 0,0381) jsme nezaznamenali rozdíl v dlouhodobém přežívání u srovnávaných operačních technik.

Stejný výsledek, tedy bez rozdílu v dlouhodobém přežívání, signifikantně lepší dlouhodobé přežívání v laparoskopicky operované skupině pacientů stádia III (p = 0,01677) jsme získali analýzou kumulativních křivek přežívání.

Závěr:
Laparoskopická chirurgie karcinomu rekta má potenciál ke zlepšení krátkodobých výsledků bez diskreditace dlouhodobých onkologických výsledků.

Klíčová slova:
karcinom rekta, laparoskopie, výsledky

Úvod

Karcinom rekta představuje v České republice dlouhodobě velmi závažný problém. Bezmála dvě třetiny karcinomů jsou navíc ve věkové skupině nad 65 let (19), a lze jistě reálně očekávat nárůst podílu pacientů vyššího věku v naší populaci. Závažnost problematiky karcinomu rekta ještě dále podtrhuje skutečnost, že se Česká republika řadí na základě mezinárodního srovnání databází GLOBOCAN 2002 na přední místa ve světě v incidenci a mortalitě karcinomu kolorekta, zejména pak pro mužskou část populace (8).

Chirurgická léčba představuje v současném diagnosticko-terapeutickém postupu u karcinomu rekta až na některé výjimky nezastupitelnou součást terapie s kurativním potenciálem. Jedná se však většinou o poměrně zatěžující a technicky náročné výkony, které musí podstoupit často polymorbidní pacienti vyššího věku, což se následně odráží v poměrně vysokém výskytu pooperačních chirurgických i nechirurgických komplikací.

Potenciálním nástrojem pro zlepšení zejména krátkodobých pooperačních výsledků a morbidity může být využití laparoskopického přístupu, který je všeobecně spojován s minimalizací operačního traumatu a s příznivějším pooperačním průběhem. Kvalitní studie zaměřené na laparoskopickou chirurgii karcinomu rekta však byly doposud publikovány pouze sporadicky a zaměřily se většinou na porovnání především krátkodobých výsledků.

Přes řadu slibných výsledků neexistuje zatím v současnosti dostatek spolehlivých údajů zejména ve vztahu k dlouhodobým onkologickým výsledkům. Laparoskopická chirurgie karcinomu rekta tak zůstává v současnosti nadále otevřeným problémem.

Cílem této práce je na základě prospektivní srovnávací analýzy dat ze souboru laparoskopicky a otevřeně operovaných pacientů s karcinomem rekta za období 2001–2006 objektivně porovnat oba operační přístupy a zhodnotit potenciální přínos laparoskopické chirurgie v léčbě karcinomu rekta. Délkou sledování s možností hodnocení pětiletého přežívání a velikostí srovnávaných souborů je tento soubor v České republice unikátní.

Materiál a metody

Do studie byli zahrnuti všichni dospělí pacienti starší 18 let, kteří absolvovali na Chirurgické klinice FN Ostrava v období od 1. ledna 2001 do 31. prosince 2006 elektivní otevřenou nebo laparoskopickou operaci pro karcinom konečníku, včetně výkonů sdružených. Vyloučeni ze studie byli všichni pacienti s diagnostikovanou recidivou karcinomu rekta, pacienti po explorativní laparotomii nebo laparoskopii, pacienti operováni akutně (střevní obstrukce, perforace) a pacienti, kteří absolvovali lokální výkon, tj. transanální operaci karcinomu rekta včetně výkonů transanální endoskopické mikrochirurgie (TEM).

Prospektivně byla sledována data zahrnující obecně charakteristiky srovnávaných souborů pacientů, data související s operačním výkonem, s lokalizací, stagingem a gradingem maligního onemocnění, data zachycující bezprostřední pooperační průběh (chirurgické a nechirurgické pooperační komplikace) a data dlouhodobého sledování (celkové přežívání, výskyt lokálních a vzdálených recidiv).

Při statistickém zpracování výsledků byly pro charakteristiky souboru použity metody popisné statistiky (průměr, směrodatná odchylka, medián, rozmezí a relativní četnosti). Pro statistické srovnání spojitých proměnných byl použit Studentův t-test, Mann-Whitney U test a u nespojitých proměnných χ2 testy. P-value menší než 0,05 bylo interpretováno jako statisticky významný výsledek.

Analýza dlouhodobého přežívání byla provedena pomocí Kaplan-Meierovy metodiky kumulativního přežívání a pro hodnocení a srovnání křivek přežívání byl použit log-rank test. P-value menší než 0,05 bylo interpretováno jako statisticky významný výsledek.

Softwarem použitým v práci byl statistický program STATGRAPHICS Plus 5.0 a Statistica verze 8.

Výsledky

Od 1. ledna 2001 do 31. prosince 2006 bylo na Chirurgické klinice Fakultní nemocnice Ostrava pro karcinom rekta elektivně operováno otevřenou technikou 93 pacientů (47 %) a 103 pacientů (53 %) podstoupilo laparoskopickou operaci včetně 27 výkonů manuálně asistovaných (26 %).

U devíti pacientů (9 %) byla laparoskopická operace konvertována na otevřený výkon.

Základní charakteristiky srovnávaných souborů jsou uvedeny v tab. 1.

I když se nejednalo o randomizovanou studii, nebyl s ohledem na pohlaví, věk, BMI a proběhlou neoadjuvantní léčbu mezi oběma skupinami statisticky významný rozdíl. S ohledem na rozložení pacientů dle ASA klasifikace však byl signifikantní rozdíl s relativně vyšším zastoupením rizikovějších pacientů ve skupině operované laparoskopicky.

Charakteristiky maligního onemocnění uvádí tab. 2.

Ve srovnávaných souborech nebyl na zvolené hladině významnosti p < 0,05 statisticky signifikantní rozdíl v zastoupení podle jednotlivých stádií karcinomu ani v zastoupení podle histopatologického stupně diferenciace.

Počty jednotlivých operačních výkonů ve srovnávaných skupinách a poměr paliativních, respektive kurativních výkonů jsou uvedeny v tab. 3.

I když se nejednalo o randomizovanou studii, oba soubory byly srovnatelné jak v četnosti zastoupení jednotlivých typů operačních výkonů, tak v poměru radikálních, respektive paliativních výkonů. Trend v laparoskopické skupině k větší četnosti svěrač zachovávajících výkonů a vyššímu zastoupení kurativních výkonů nedosáhl statistické významnosti.

Shrnutí všech chirurgických a nechirurgických pooperačních komplikací v obou skupinách operovaných otevřenou nebo laparoskopickou technikou ukazují tab. 4 a tab. 5.

S výjimkou statisticky významně nižší četnosti neurologických pooperačních komplikací (poruchy chování, změna neurologického nálezu) ve skupině operované laparoskopicky nedosáhly relativní četnosti výskytu pooperačních chirurgických i nechirurgických komplikací statistické významnosti.

Mortalita byla 4 % v souboru operovaném laparoskopickou i otevřenou operační technikou (p = 0,8827). Morbidita byla u laparoskopických výkonů 39 % a u otevřených operací 43 % (p = 0,5525).

Z pohledu dlouhodobého přežívání celkové pětileté přežívání bylo 46 % pro otevřenou a 55 % pro laparoskopickou operační techniku (p = 0,5524). Pro podskupinu kurativně operovaných pacientů bylo pětileté přežívání 60 % pro otevřené a 75 % pro laparoskopické operace (p= 0,1961).

Přes trend k lepšímu přežívání v laparoskopicky operované skupině nedosáhl rozdíl v přežívání statistické významnosti. Pětileté přežívání podle stádia karcinomu pro otevřenou a laparoskopickou techniku bylo pro stádium I 88 %, respektive 86 % (p = 0,9192), stádium II 87 %, respektive 83 % (p = 0,8437), stádium III 41 %, respektive 72 % (p = 0,381) a stádium IV 0 % pro obě techniky.

I když je pro stádia I a II patrný trend k lepšímu přežívání v případě otevřené operační techniky nedosahuje tento trend statistické významnosti. Na druhé straně trend k lepšímu přežívání u laparoskopicky operovaných pacientů stádia III dosahuje na hladině p < 0,05 u pětiletého přežívání statistické významnosti.

Kumulativní celkové přežívání pacientů podle stádií karcinomu ukazují grafy 1, 2, 3, 4.

Pro stádia I, II a IV nebyl na zvolené hladině významnosti prokázán rozdíl v délce přežívání. Mezi srovnávanými soubory pacientů s karcinomem stádia III dle TNM klasifikace zhoubných novotvarů (6. vydání) je prokázán statisticky signifikantní rozdíl v délce kumulativního přežívání na zvolené hladině významnosti p < 0,05.

Diskuse

V odborné literatuře bylo doposud publikováno poměrně málo srovnávacích studií zaměřených na laparoskopickou chirurgii karcinomu rekta. V přehledu Breukinka a kol. (7) v Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 vycházejícího z 48 studií laparoskopické a otevřené totální mesorektální excize pro karcinom rekta pouze dvě studie porovnávají soubory s minimálně 100 pacienty. Přes skutečnost, že naše studie nebyla randomizována, byly oba porovnávané soubory ve většině parametrů srovnatelné (pohlaví, věk, BMI, četnost neoadjuvantní léčby, TNM klasifikace karcinomu, histopatologická diferenciace karcinomu).

Větší relativní četnost pacientů s vyšší předoperační klasifikací ASA byla překvapivě ve skupině operované laparoskopickou technikou, ale bez prokazatelného vlivu na pooperační výsledky. Soubory se také nelišily v zastoupení typů operací a v poměru paliativních a kurativních výkonů. Tyto skutečnosti přes potenciální bias nerandomizovaného designu studie a s vědomím relativně omezených počtů pacientů v unicentrické studii specializovaného centra umožnily získat poměrně konzistentní a vypovídající závěry.

Obecně nebyl prokázán významný rozdíl ve výskytu pooperačních chirurgických a nechirurgických komplikací mezi srovnávanými skupinami. Pouze neurologické komplikace (poruchy chování, změna neurologického nálezu) se vyskytly významně častěji ve skupině operované otevřenou technikou. V odborné literatuře se separátní analýzy chirurgických a nechirurgických komplikací ve vztahu k operační technice u karcinomu rekta prakticky nevyskytují.

V námi srovnávaných skupinách pacientů nebyl prokázán statistický významný rozdíl v morbiditě ani mortalitě pro otevřenou, respektive laparoskopickou operační techniku. Ke stejným závěrům dospěla metaanalýza Azize a kol. (3), která však v podskupině pacientů s abdominoperineální amputací rekta nalezla menší morbiditu u laparoskopicky operované skupiny. Metaanalýza Gao a kol. (10) udává statisticky významně nižší morbiditu v skupině operované laparoskopicky, opírá se však o studie spíše nižší spolehlivosti.

Kvalitní randomizované studie nenalezly statisticky významný rozdíl v mortalitě a většina z nich nepotvrdila ani statisticky významný rozdíl v morbiditě mezi laparoskopickou a otevřenou technikou u karcinomu rekta (5, 13, 15). Pouze randomizovaná studie autorů Zhou kol. (20) prokázala signifikantně vyšší morbiditu otevřeného přístupu ve srovnání s laparoskopickým (6,1 % versus 12,4 %, p = 0,016).

Mortalita v našem souboru byla 4 % v obou srovnávaných operačních technikách a morbidita 43 % pro otevřenou techniku a 39 % pro laparoskopickou techniku. Literární údaje pro mortalitu se pohybují v rozmezí 0–25 % (1, 4, 5, 7, 12, 13, 14, 15, 18, 20) a pro morbiditu v rozmezí 0–79 % (1, 4, 5, 7, 12, 14, 15, 16).

Pro objektivní posouzení laparoskopické operační techniky v léčbě karcinomu rekta jsou rozhodující dlouhodobé výsledky. Porovnáním celkového pětiletého přežívání v našem souboru jsme nenalezli rozdíl jak v dlouhodobém přežívání všech pacientů, tak v podskupině kurativně operovaných pacientů. Trend k lepšímu pětiletému přežívání u všech kurativně laparoskopicky operovaných pacientů nedosáhl statistické významnosti. Tyto závěry souhlasí s literárními údaji (2, 6, 9, 11, 12, 14, 17).

Analýzy celkového přežívání s ohledem na jednotlivá stádia onemocnění dle TNM klasifikace v našem souboru prokázaly statisticky významně lepší přežívání pro pacienty zařazené do stádia III dle TNM klasifikace zhoubných novotvarů, 6. vydání. Statisticky významně lepší přežívání potvrdila i analýza křivek celkového kumulativního přežívání pro karcinom rekta stádia III.

V odborné literatuře existuje poměrně omezené množství publikací věnovaných dlouhodobému přežívání. Jediná metaanalýza Andersona a kol. (2) zaměřená na onkologické výsledky analyzuje dlouhodobé výsledky na podkladě 24 publikací zahrnující 1 403 laparoskopických a 1 755 otevřených resekcí konečníku. Hodnocení je však limitováno časovým horizontem 3 let a zahrnuje studie značně rozdílné kvality.

Obecně srovnávací studie nenalezly signifikantního rozdílu v celkovém přežívání mezi laparoskopickými a otevřenými operacemi karcinomu rekta při zohlednění stádia nemoci. Výsledky podobné našim publikoval v Morino a kol. (14) v nerandomnizované studii. Udával lepší celkové pětileté přežívání u stádia III a IV karcinomu rekta ve skupině pacientů operovaných laparoskopicky. Tendenci k lepšímu dlouhodobému přežívání popisuje i Jayne a kol. (11) pro skupinu laparoskopických amputací konečníku pro stádium A dle TNM klasifikace zhoubných novotvarů, 6 vydání, avšak bez průkazu statistické významnosti.

Souhrně lze uzavřít, že získané výsledky potvrdily stejné dlouhodobé přežívání pro laparoskopickou operační techniku při léčbě karcinomu rekta. Pro podskupinu pacientů s karcinomem rekta stádia III operovanou laparoskopicky byly výsledky pětiletého celkového přežívání lepší ve srovnání s otevřenou technikou. Spolehlivost výsledků je nicméně statisticky limitována velikostí souboru.

Závěr

Laparoskopická chirurgie karcinomu rektu minimalizující operační trauma a zlepšující bezprostřední pooperační průběh představuje plnohodnotnou alternativu otevřené chirurgie s potenciálem zlepšení jak krátkodobých, tak dlouhodobých výsledků.

MUDr. Lubomír Martínek, Ph.D.

Chirurgická klinika FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava – Poruba

E-mail: lubomir.martinek@fnspo.cz