Psychosomatika bolesti Konvergence neurologické a psychogenní etiopatogeneze a možnosti psychoterapie

Overview

Autor se zabývá možnými souvislostmi mezi neuronálními a psychologickými hypotézami vzniku psychosomatických onemocnění na příkladu psychogenně vyvolané bolesti. Opírá se o nové poznatky činnosti mozku i o vlastní psychoterapeutické zkušenosti. Navrhuje diferencované, multifaktoriální pojetí etiopatogeneze vzniku i trvání psychosomatické symptomatiky, což ozřejmuje na klinických příkladech z psychoterapeutické praxe. Zabývá se zejména psychosomatickými modely, které mají význam pro vznik funkčních bolestivých stavů: jde o somatický ekvivalent emocí, o somatizaci psychicky bolestných zážitků, o model psychického traumatu a stresu a o regulaci vnímání bolesti. Dle rozdílné struktury osobnosti a její psychodynamiky jsou indikovány i specielní psychoterapeutické strategie.

Klíčová slova:
bolest, mozková činnost, psychosomatika, psychoterapie.

Úvod

Jaké psychologické, respektive mezilidské situace vyvolávají bolest? A jak si lze představit onen skok od psychického utrpení k tělesné reakci? Na příkladu bolesti se autor vynasnaží popsat různé způsoby vzniku psychosomatického příznaku a z toho vyplývajících vhodných psychoterapeutických přístupů.

Obecně bude diskutována hypotéza, zdali chybění, vyhýbání se či potlačení psychického vnímání bolestné situace má za následek somatickou percepci a vyjádření ve formě tělesné bolesti (takříkajíc v druhém sledu), respektive zda mohou být tělesná percepce a výraz traumatické situace upřednostňovány. Následuje pokus o paralelní vysvětlení tohoto v psychoanalýze známého konceptu resomatizace z neurologického i psychologického hlediska, a o spojení obou, o což jde dnešní neuropsychologii.

Předností i kletbou člověka je jeho svobodná vůle, kterou může zneužít proti druhým i proti sobě. Je obdařen schopností kognitivně změnit významovost zátěžové situace tak, aby se ho nedotýkala, jindy potlačí s ní související emoce a někdy i vcítění do druhého, aby se vyhnul výčitkám svědomí, anebo potlačí své reakce, jednání, čímž se vyhne konfliktu. Podněty tak nenacházejí cestu ke zvnitřnělým i reálným objektům (4), tj. jak k uvědomění, tak i k přirozené a adekvátní možnosti reagování na určité podněty v interpersonálních situacích, k sebevyjádření, tím i sdělení a ovlivnění, což jsou důležité lidské potřeby. Teprve tehdy dojde k vývinu stressove reakce, jež je podmíněna nedostatečnou kapacitou pro snášení a hlavně efektivní zpracování zátěžových situací, s možností, respektive schopností mít nad nimi kontrolu.

V některých případech se nejedná o potlačení, nýbrž o nevytvoření (deficit mentalizace) (2) psychické reprezentace určité, často v dětství neúnosné situace, a tím chybí i původní vzorec nutný pro její vyřešení. Tehdejší reakce a její uvědomění u závislého dítěte by ohrožovalo vztah k vitálně důležité primární vztahové osobě. V tom případě není psychická percepce a reakce možná, vzniká jen emočně-tělesné napětí, respektive ústí tato situace do tělesného symptomu.

Psychosomatika bolesti

V psychoterapeutické praxi se jedná nejčastěji o bolesti vyplývající ze svalového napětí: jde o bolesti hlavy, šíje, zad, a někdy i celého těla. Svaly ovládají mimiku, gestikulaci pohyb a držení těla – a jaký výraz či pohyb nejčastěji blokujeme? Ten, který je obsazen negativními reakcemi, představami nebo zkušenostmi a s nimi spojenými pocity úzkosti, strachu, studu, viny, tj. který by mohl navodit opětnou situaci odmítnutí, zklamání, selhání či dokonce traumatizace.

V naší civilizované kulturní společnosti blokujeme nejčastěji agresivní reakce, vyhýbáme se s nimi spojenému chování – avšak přesto reaguje náš emoční systém (amygdala), který aktivuje sympatikotonní vegetativní centra v hypothalamu. Odtud jsou vedeny impulzy do sympatického nerstva, následkem čehož je aktivována i kůra nadledvinek se vznikem příslušné hormonální reakce, čímž dochází k výše zmíněnému vývinu stresové reakce (11). Jde o připravenost k útoku, útěku či o reflex smrti, jež se např. během psychického traumatu projevuje potlačením emocí (freezing (11)) s derealizacemi a depersonifikací. I v tomto posledním případě dochází k masivní produkci kortizolu; po fázi aktivace dojde k vyčerpání, které se může projevovat ve formě syndromu vyhoření, postraumatického stresového syndromu, psychosomatickými poruchami či depresivní symptomatologií (deprese coby reakce na ztrátu, zde ztrátu vlastní aktivity, schopnosti obrany, či intimity). Prvým signálem ohrožení bývá většinou strach, po němž následuje aktivace pohybového aparátu. Potlačením příslušné akce vzniká pouze svalové napětí, jež vede po čase k bolestem a fyzickému i psychickému vyčerpání.

Podobná situace nastane, když se neodvažujeme připustit – a často si jen představit – agresivní chování proto, že by mohlo ohrozit náš sebeobraz. Mohlo by dojít k ohrožení stability celé naší osobnosti, k její dezorganizaci.

K bolestnému svalovému napětí může docházet i blokováním jiných „zakázaných“ impulzů, souvisejících s tělesnou činností, např. potlačením sexuálního vzrušení. Tak bolesti v kříži a podbřišku bývají často zapříčiněny konfliktem mezi erotickými impulzy a jejich zábranami.

Bolesti vznikají nejen výsledným napětím, nýbrž jsou i výrazem sebepotrestání za tato zakázaná přání. Tak byly dříve vykládány hysterické poruchy. V dnešní době sexuální volnosti pozoruji častěji konflikt mezi výše zmíněnými přáními a strachem se poddat, oddat, vzdát se své těžce vydobyté emancipace, sebeurčení a nezávislosti. Vydat se muži na pospas může být dnes navíc i proto nebezpečné, že je zpochybněna jeho věrnost, a právě ženy mají větší potřebu po jistotě ve vztahu i po zajištění rodiny, zvláště potřebné harmonie pro děti (6).

Člověk může potlačovat i narcistické, expanzivní, rivalizující či žárlivé impulzy k jednání, jež mohou mít za následek svalové bolesti. Někdy se jedná o neujasněný pocit životní frustrace, o neuskutečněnou touhu smysluplně žít – a bolestný pocit sebenenaplnění.

Bolestivé napětí vzniká někdy i částečným připuštěním agresivní i obranné reakce.

Vzpomínám si na jednu pacientku, která se neubránila po porodu svého dítětě manželovu naléhání s ní mít intimní styk před uplynutím šestinědělí. Výsledkem byly křečovité bolesti při pohlavním aktu, jež jí provázely ještě několik let a vymizely, až když si uvědomila své právo na sebeurčení a zároveň byla schopna si na tomto pozadí připustit tragiku celé její bolestné partnerské situace. Teprve poté jí začalo být jasné, jak je důležité stanovit hranice toho, co si nechá líbit a co nikoli.

Převažuje-li strach, tak může napětí protichůdných svalů, jež zabraňují akci, vést k bolestivému svalovému napětí. W. Reich (9) pro to zavedl termín tělesného charakterového pancíře, který často zabrání i tímto somatickým způsobem uskutečnění nebezpečné reakce (dokonce i její uvědomění), aby nebyla narušena psychická, ale i např. rodinná rovnováha.

Tak kupř. jedna moje pacientka trpěla chronickou křečí nártu pravé nohy, jež jí znemožňovala normální chůzi. Teprve když si uvědomila v soužití se se stejně mladými spolupacientkami dosud potlačovaná expanzivní přání se emancipovat od svých všekontrolujících rodičů a odmítla s nimi denně telefonovat, jakož se i nechat přeložit z psychosomatického na ortopedické oddělení, její symptom vymizel.

Někdy se ani nemusí jednat o aktuální situaci, vyvolávající strach, agresi či jiný „zakázaný“ impulz, nýbrž o vzpomínku, představu či fantazii, která rovněž působí na náš emoční systém. Le Doux (2001) hovoří o aktivaci naší emoční implicitní paměti. Jedná se často o situaci s nedokončeným či neuspokojujícím koncem, kde chyběla příslušná obranná reakce, jež by znovunastolila rovnovážný stav. A tak si tito jedinci mnohdy – často nevědomě – sami vyvolávají tyto vzpomínky, jakoby chtěli tuto situaci znovu oživit a tentokrát vyřešit, pomstít se, alespoň se vykřičet či vše nějak vymazat.

Tragické je, když je tělesná bolest vyhledávána, poněvadž byla jedinou formou životně důležitého mezilidského kontaktu.

Jedna bulimická pacientka s bolestmi v celém těle vyprávěla, jak byla jako prvorozené a nechtěné dítě od rodičů bita. Její otec, alkoholik, jí slíbil dát za ženu svému kumpánovi, čemuž se ubránila útěkem z domova a posléze se vdala za muže, který jí miloval. Přesto stále svému okolí nedůvěřovala, na každém kroku předpokládala odmítání, na což reagovala zintenzivněním bolestí, takže dávala po nějakém čase vždy v zaměstnání výpověď. Nakonec se již o práci neucházela a soustředila svou nedůvěru na svého manžela. Napřed mu přestala vařit, posléze zůstávala ležet v posteli až do poledne – a čekala na to, ba přála si, že teď jí přece jen odmítne, či potrestá, aby se tím obnovilo její důvěrně známé potvrzení její existence, což se však nestalo. Poněvadž neměla s respektem ke své osobnosti žádné dostatečně hluboké emocionální zkušenosti (až na uznání jejího pracovního výkonu) vnímala respektující jednání jako něco cizího. Toto napětí mezi přáním po prožití mateřské péče a mezi jeho náhražkou ve formě tělesného potrestání její bolesti jen zvyšovalo.

Během terapie nemohla dost dobře popřít, že se jí věnuji, což však interpretovala tak, že je to moje lékařská povinnost. Přesto neustále testovala podobným způsobem jako se svým manželem opravdovost mého vztahu k ní. Bylo velice obtížné se nenechat svést k uspokojování stále větších nároků na můj zájem o ní, na toleranci k jejímu náladovému chování. Teprve po delší době byla pacientka schopna se vzdát těchto raně dětských přání, na jejichž pozadí nevnímala (nehonorovala) jiné formy pozitivního vztahu k ní, a postupně se otevtřela novým vztahovým zkušenostem. Teprve vytváření alternativ – zde jiného způsobu emocionálního spolužití a ko-munikace – umožní vzdání se maladaptivních, náhražkových uspokojení.

Nicméně člověk nepotlačuje jen impulzy, které souvisí s jeho svalovou činností, nýbrž i takové, jako je smutek a pláč, touha po lásce a spočinutí, po porozumění a uznání, pakliže byly spojeny se zklamáním, výsměchem, apod. Příslušné vyvolávající situace či představy aktivují emocionální i kognitivní mozková centra zodpovědná za výrazovost a komunikaci, což stojí v těchto případech v popředí. Pakliže dojde opět k potlačení, či se to člověk nenaučil, tak přejme tuto výrazovost tělo, např. na základě raně dětské psychosomatické jednoty, jež víceméně přetrvává. Tak souvisí láska s kojením a nasycením, a příslušné frustrace mohou mít za následek poruchy přijmu potravy, alkoholismus, bolesti žaludku či dvanácterníkové vředy.

Touha se poddat či oddat může být tělesně vyjádřena závratěmi až mdlobami, problémy se sexualitou jsou samozřejmě spojeny s oblastí genitálu. Jindy se jedná o asociativní, získaná spojení: srdce – a porucha jeho činnosti – může být asociována jak s láskou a opuštěním, tak i s výkonností a selháním. Jsou-li tudíž v obou případech vedeny nervové impulzy do center pro řízení činnosti těchto orgánů, tak to vede k narušení jejich činnosti, což se může projevovat i bolestmi.

Obecně si lze představit hierarchicky i dynamicky propojené úrovně zvládání zátěžových situací. Tyto úrovně zabezpečují adekvátní reagování dle jakosti té které situace, nepropouštíce její působení do hloubky, respektive jinam, a mají tudíž i ochrannou funkci. Pakliže zejména vyšší, komplexnější způsob reagování dekompenzuje, převezme řízení nižší úroveň s cílem nastolení opětné homeostázy. To je možné jenom zčásti (psychoanalytici zde hovoří o primárním zisku, o výrazovém aspektu symptomu), neboť tělesno není uzpůsobeno na řešení psychosociálních problémů.

Neurofyziologie bolesti

Jak si lze představit zablokování a vytěsnění psychicky bolestné situace s následujícím vznikem tělesně-bolestivého syndromu? Jak to vidí dnešní neurofyziologie?

Bolestivé impulzy jsou vedeny jak do diskriminačního centra thalamu, tak i do limbického afektivně-motivačního systému a odtud do mozkové kůry, kde dojde k tranformaci bolestivých vzruchů do symbolické, vědomé a řečové podoby, čímž je získána informace jednak o přesné lokalizaci bolesti, jednak je vnímáno i její afektivní zabarvení a její snesitelnost, mimo jiné i skrze spojení s dosavadními zkušenostmi s bolestí. Kromě toho funguje tento region neocortexu jako tzv. centrální kontrolní systém, jenž ovlivňuje vnímání bolesti od nejvyšších procesů v kůře mozkové produkcí endorfinů a dopaminu, přes regulaci přenosu vzruchů v thalamu až po otevření či zavření brány bolesti na míšní úrovni. To znamená, že i myšlenky a emoce ovlivňují fyziologické procesy v mozku, a tím i v celém těle.

Rozhodující roli hraje představa rezignace a bezmoci, či naopak naděje a důvěra ve vlastní nebo v cizí (placebo) pomoc či vlastní sebeúzdravné síly, jak bylo i experimentálně prokázáno (5). Podobně má za následek četba o vedlejších účincích léků jejich častější výskyt, a naopak má úzdravný vliv optimistický postoj lékaře, jenž aktivuje pozitivní očekávání pacientů (a tak stačí např. menší dávka léků k tišení bolesti). Ti jsou totiž schopni velmi přesně vnímat vnitřní psychický stav a postoj terapeuta (snad i proto mají největší úspěch nadšenci, kteří objevují novou léčebnou metodu, než jejich následovníci).

Nedávno objevené takzvané zrcadlové neurony v našem mozku totiž vnímají postoj, respektive „program“ chování vztahové osoby, vytvářejí neuronální kopie včetně jejich emocionálních stavů a motivačních tendencí (1). Jde o typicky lidské selektivní vnímání intersubjektivity, automatické vyhodnocování nesčetného počtu vjemů z mimiky i chování druhého a o bezděčnou vnitřní simulaci jeho jednání i postojů, o představované napodobování, a tím i porozumění. Tak vzniká pocit důvěrnosti a vzájemnosti, srozumitelnosti, a tím i orientace s možností předvídání, v pozitivním případě se tak vytváří bazální spolehlivost, jistota a bezpečí v mezilidských vztazích. To vše modifikuje intenzitu i kvalitu vnímání bolesti.

Zajímavé je zjištění, že se novorozenec musí učit přiměřenému vnímání a zpracování bolesti. Tak v izolaci vypěstovaní psi, autistické děti (12) a někteří schizofrenici necítí bolest – šlo zde o situaci senzorické deprivace, či stažení se ze zevního světa do sebe. Naopak děti, které byly vystavovány bolesti, aniž by je rodiče utěšovali, mají na ni snížený práh. Výsledkem je neschopnost modulace bolesti s nedostatečným vytvořením eferentních inhibičních nervových drah. Hovoříme zde o přiměřenosti subjektivní bolesti, tj. bolestivého signálu nejen na zevní noxy, nýbrž i na podněty, které byly spojeny s bolestí. Podmíněnými spoji reaguje např. traumatizovaný pacient i na zlomky traumatické situace, bolestivé reagování se generalizuje. Stejně působí i hrozící či představovaná zranění. Obdobně se mnozí narcističtí pacienti nenaučili snášet odloučení, neboť podvědomě vnímají okolí jako prodloužení či část své osobnosti, a ztrátu (např. i svého vlivu) vnímají jako bolestnou ránu.

Neadekvátní – pro zdraví i obecně pro přežití – by byl jak extrém nedostatečného vnímání bolesti, tak i přecitlivělost na ní. Jde o uznání bolesti coby signálu ohrožení, avšak i o akceptování existence bolestného, ohrožujícího, ale i snesitelného světa, ba i o výzvu se mu postavit a nerezignovat. V tom se často liší psychoterapeutický přístup od běžné lékařské praxe s tendencí ihned medikamentózně zmírňovat subjektivní nepříjemnost příznaků, čímž je potlačen jejich signální význam a zároveň podporován pasivní postoj se závislostí na cizí pomoci. Naopak bylo opakovaně experimentálně zjištěno, že je stresová psychosomatická reakce ve stejné zátěžové situaci mnohem silnější tam, kde není možno vyvinout alespoň minimální aktivitu směrem k jejímu zvládání – a mimochodem i v situaci opuštěnosti. I v tomto druhém případě může psychoterapie pomoci, a to tím, že bude zkoumat pacientovy zábrany a zároveň i možnosti navazovat podpůrné vztahy.

Paleta vnímání bolesti je obrovská, od uzavření brány bolesti (jogíni, boj ve válce, či i placebo) až po její vědomé či nevědomé otevření. Zde záleží na dosavadní zkušenosti se zvládáním bolesti, které mohou být v negativním případě spojené s opuštěním, týráním, s vlastními agresivními impulzy a následkem toho s úzkostí z odplaty, tedy opět s představou bolesti. Hovoříme zde o tělesné paměti, která má za následek zvýšenou citlivost na bolest v situacích, které upomínají na původní traumatizaci.

Neuropsychologie bolesti

I co se týče bolesti, lze nejspíše ovlivnit tu vývojově nejmladší, tj. emocionální, psychickou složku. V této souvislosti je zajímavé, že slovo bolest či zranění je používáno jak v somatickém, tak i v psychologickém kontextu. Tomu odpovídají nejnovější neuropsychologické nálezy: centrum pro tělesnou i psychickou bolest leží ve stejném regionu mozkové kůry. Zobrazovacími metodami činnosti mozku bylo prokázáno, že již představa tělesné či duševní bolesti má za následek zvýšení aktivity v tomto okrsku mozkové kůry. Potlačením emocionální a významové složky psychické bolesti jsou odvedeny příslušné vzruchy do okrsků, jež jsou zodpovědné za tělesné vnímání bolesti.

Samozřejmě nevíme přesně, co se v mozku děje. Je možno si představit i jiný mechanismus, totiž neschopnost sebeuklidňující schopnosti zvládnout, a tím i ohraničit ohnisko psychického bolestného prožitku, vzpomínky, fantazie či obavy z budoucí bolestné situace, což vede ke snadnějšímu vyvolání bolesti. Stejným směrem působí i gestaltisticky neuzavřená situace. Lze si představit i možnost vrozeného či získaného strukturálního emocionálního deficitu ohledně vnímání psychické bolesti, utrpení, zklamání, porážky atp., čímž je zúžen příslušný psychický prostor k akceptaci a zpracování těchto emocí, takže jsou příslušné podněty vedeny do areálů pro vnímání tělesné bolesti.

Terapeuticky zde půjde o rozšíření schopnosti, respektive kapacity pro vnímání a uvědomění bolestivých zážitků např. tím, že terapeut bude pacientovi sdělovat, co se ho v interakci s ním bolestně dotklo, či bude zástupně reagovat za pacienta poté, co se vcítil do situace, která je pro něj bolestná. Tímto zvědomováním dochází na neurofyziologické úrovni k aktivaci laterálního a orbitálního prefrontálního cortexu, tedy již „pouhým“ pojmenováním emočně zátěžové situace (vhledem), což vede ke zklidnění, a to jak inhibicí funce amygdaly, tak i aktivací parasympatiku (10).

Člověk si může i vyvolat představu bolesti (vědomě či podvědomě otevřít bránu bolesti) – a tudíž i její vnímání – aby např. zapůsobil na své okolí, neboť, jak již výše uvedeno, by bylo sdělení bolestného zážitku zatěžující, jindy riskantní, spojeno s nedůvěrou, jak na to bude okolí reagovat, či jde o přesvědčení, že bude reagovat jen na tělesnou bolest, na což je mimo jiné zařízen celý obrovský medicinský provoz. Často slýcháváme psychosomatické pacienty říkat:

„Teprve teď, když jsem onemocněl/a, když trpím bolestmi, si manžel/ka všiml/a, že mi něco v partnerství schází, že něčím trpím“.

Tím jsme se dostali do blízkosti dalšího psychodynamického mechanismu produkce bolesti – totiž coby možnosti sdělení, komunikace a ovlivnění. Pacienti často vyjadřují to nesdělitelné vlastním prožitkem, tedy i bolestí, a doufají, že to bude spatřeno. Typické je to u anorexie, když si např. rodiče nevšímají symptomů upomínající na pohlavní zneužívání, jako je neklid, úzkostnost, poruchy spánku, bolesti hlavy , zhoršení školního prospěchu, atd. Vystupňováním je pak hubnutí coby volání o pomoc, často spojeno se sebepoškozováním za pocity viny a nenávist k vlastnímu ženskému tělu (7).

Jiný případ:

Ve skupinové supervizi byla představena mladá pacientka s extremními bolestmi kloubů bez somatického nálezu, chodila o berlích a vzbuzovala ve své terapeutce soucit, zvláště poté, když se dověděla, jak byla dříve energická a úspěšná v zaměstnání. Postupně se v přednášené kazuistice nenápadně množily známky toho, že hlavní problém této ženy neleží v opětném dosažení osamostatnění – i při svém hadicapu si dovedla na všechno zjednat své lidi, kteří jí všude doprovázeli. V následující diskusi se začala potvrzovat domněnka, že bolesti této distancované ženy, které se nepodařilo se etablovat v Praze po odborné praxi v Paříži, umožňují kompenzatorní manipulaci okolí, neboť nedokázala snést neúspěch. Bolestivé selhání a křečovitou snahu po dominanci vyjadřovala a sdělovala řečí svého těla.

Psychoterapie

V psychosomatice a v psychoterapii jde tudíž o otázku, proč a jak zastupuje tělesná bolest psychické utrpení. Psychická bolest může být tak silná, že její plné prožití, ale i její pouhé uvědomění je nesnesitelné, či se za ní, za slzy a nesnesitelnost trápení člověk stydí, anebo se prostě nenaučil s ní zacházet. Poněvadž však člověk na vše reaguje, což se v prvé řadě týká jeho emočního (orientačního, vitálně důležitého) systému, tak vyjádří svou bolest tělesně, podvědomě tomu dává přednost před psychickým zpracováním (6).

To se projevuje i během psychoterapie: když povzbuzujeme pacienty, aby znovuprožili a odreagovali svoje trauma s tím, že jim dáme naději na zmírnění jejich tělesných bolestí, tak to pravidelně odmítají, raději somatizují, i když jim vysvětlíme, že snaha takovýto zážitek zapomenout či potlačit vede spíše k nárůstu tendence po vyjádření, ke zvýšení napětí a jejich bolestivého stavu. V jistém slova smyslu tak pacient používá své tělo k vyjádření něčeho, co patří do duševní sféry. To vlastně znamená, že se chová ke svému tělu necitlivě, macešsky. A opravdu mívají psychosomatičtí pacienti narušený vztah k vlastnímu tělu, nepečují o ně, nemají se rádi. Navíc tu část těla, která reaguje psychosomaticky – v jejích očích je nemocná – delegují na lékaře, takže ztrácí spojení s jeho zdravou částí, se sebeúzdravnými zdroji v nás. Zde tudíž podporujeme v psychoterapii tělesné sebevnímání a rozumějící vztah k vlastnímu tělu.

K tomu opět kazuistický zlomek:

Inženýr, který předčasně odešel do důchodu, trpí od té doby bolestmi žaludku. Ty se objevují pravidelně brzy odpoledne, poté co se postaral o vlastní dům a zahradu a nemá dál co dělat. Během těchto posledních let prodělal asi 50 různých vyšetření u nejrůznějších lékařských kapacit, a přes negativní výsledky se stala snaha po somatickém vysvětlení jeho obtíží hlavní součástí jeho životního smyslu. Tím méně vnímal, jak ho již ani jeho žena nebere vážně, ba odstěhovala se do druhé části domu, a jeho jediný syn s ním přerušil kontakt kvůli nějakému finančnímu sporu. A tak si tento velmi racionální pacient nechce uvědomit, že vlastně trpí nedostatkem práce a s tím spojeného uznání na malém městě, jakož i odcizením v rodině.

Bolestnost celé situace lokalizoval do žaludku. Nebylo bez zajímavosti, že lékařka, která tento případ referovala, se též zaměřila na jeho žaludek, neboť se cítila bezradná po nesčetných neúspěšných pokusech pacienta přesvědčit o oprávněnosti negativních lékařských nálezů a raději pacienta zesměšňovala. V tomto popření své bezmoci se chovala stejně jako její pacient, a tím mu nebyla vhodným příkladem ve vnímání jeho vytěsňovaného pocitu selhání.

Takovému spoluagování je třeba se vyhnout tím, že se soustředíme nejen na to, co nám pacient „nabízí“, nýbrž i na to, co skrývá, čemu se neodvažuje se postavit. Někdy stačí prosté pozorování, jako např. u depresivních pacientů, jejichž skleslé, nefyziologické držení těla již samo o sobě vede k bolestem v šíji a v zádech. Chápu, že lékaři nemají čas na dlouhé rozhovory se svými pacienty, to však není podmínkou porozumění. Mnoho podstatných informací lze vysoudit z toho, jak se pacient prezentuje a inscenuje interakci s námi. K té patří i naše vlastní pocity a reakce, které jsou jakýmsi otiskem či vtiskem pacienta do nás.

Tak např. můžeme cítit, jak je pro někoho nemoc důležitá, či se jejím prostřednictvím snaží dokázat, že jeho potížím nikdo nerozumí, že je jeho okolí neschopné, jak to často vídáváme u fibromyalgie. Tito pacienti vesměs odmítají psychoterapii, organizují se a nezřídka vymáhají invalidní důchod.

A tak nám dá naše empatie zapravdu, že onemocnění udržuje při životě motiv ukřivděnosti a požadavek po zadostiučinění, či dokonce pomsty za dosavadní příkoří. Přinejmenším nás takovéto porozumění uchrání od zbytečného marnění sil. Samozřejmě je lepší poskytnout pacientovi takové pochopení jeho problematiky, které mu dá šanci na její vyřešení. Jistě, pacienti se snaží přimět svého terapeuta k tomu, aby neoslovil to, co sami nežijí, co potlačují, čemu se vyhýbají. Zároveň si i přejí to žít, žít plněji než dříve, avšak mají z toho i obavu, strach z neznámého. A tak stejně jako je důležité, aby se lékař spolehnul na svoji empatii, je důležitá i zkušenost, že stačí často jen porozumění, jež má samo o sobě blahodárný účinek na průběh onemocnění a že není nutno ihned něco „dělat“. Svým tolerantním postojem a hlubším porozuměním dáváme pacientovi možnost, aby projevil vzhledem k nám to, čeho se jinak neodvažuje; to může posléze začít uskutečňovat v denním životě (8).

Právě na místě potlačených impulzů a přání, na místě nežitého života vznikají příznaky, jak již více než před 60 lety prohlašoval jeden ze zakladatelů psychosomatiky, Viktor von Weizsäcker (1947). Obdobně považuje N. Chodorow (3) za cíl psychoterapie znovunastolení životnosti. Je na nás to nežité rozpoznat, citlivě oslovit a podpořit, dodat optimismu a odvahy, neboť nejlepší prevencí psychosomatických chorob je co nejspontánnější, nejpřirozenější a nejplnější emocionální život. Druhou stránkou je rozšiřování kapacity pro psychické zpracování zátěžových situací tak, aby na ně nemuselo reagovat tělo. K tomu patří robustnější frustrační tolerance, schopnost sebekritického nazírání i vcítění do perspektivy druhého, a v našem specifickém případě připravenost akceptovat výskyt bolestných životních situací. Důležité je jak reagování na adekvátní tělesné, emocionální či racionální úrovni dle charakteru dané situace, tak i spojitost všech těchto složek a jejich integrace do celostního sebeporozumění.

Jak bylo demonstrováno na několika kazuistických vignetách, existují různé psychosomatické modely vzniku bolesti a z toho plynoucí psychoterapeutické strategie. Tento referát byl zaměřen hlavně na stresový model a poté na možnost substituce psychicky bolestné situace tělesnou bolestí. V prvém případě zbývá říci, že je důležité naučit se stresu bránit, říci „ne“, a to jak navenek, tak i dovnitř svým ambicím či nadměrným nárokům vše zvládout.

V druhém případě je možno imaginativní cestou desenzibilizovat pacienta na bolestnou událost či situaci tak, jak se to praktikuje v traumaterapii, kdy postupná expozice umožní její plné uvědomění a psychické zpracování. U lehčích případů lze doporučit biofeedback či relaxační cvičení, která mohou navíc uvolnit i tělesně „zamrzlé“ negativní zážitky s následnou abreakcí.

V tomto kontextu je nutno upozornit na pobuřující fakt, že není v Česku placena pojišťovnami systematická ambulantní psychoterapie, že není ani uznána živnost psychoterapie (oficiálně existuje jenom psychologické poradenství) a že neexistuje na lékařských fakultách výuka psychosomatiky. Přitom výzkumy v mnoha zemích poukazují na fakt, že pacienti s funkčními (psychosomatickými) poruchami chodí v průměru 7 let k různým specialistům i šarlatánům, než se dostanou k psychoterapeutovi, spotřebovávají spousty léků a jsou často douho v pracovní neschopnosti; to vše způsobuje obrovské národohospodářské škody a zvyšuje frustraci oněch pacientů, což navíc přispívá k chronifikaci obtíží.

V Česku si navíc mohou dovolit intenzivní ambulantní psychoterapii jen lidé, kteří jsou schopni si ji zaplatit. Ve skutečnosti na tento stav doplácí nejen pacienti, nýbrž i pojišťovny, a svým způsobem i lékaři, kteří se cítí nezřídka bezradní.

MUDr. PhDr. Jan Poněšický

Bahraweg 2

01816 Bad Gottleuba, SRN

E-mail: ponesicky@aol.com