Volvulus sigmoidea – netypické onemocnění v dětském věku

Volvulus sigmoidea představuje formu střevní neprůchodnosti typickou pro starší věkovou skupinu. V dětském a adolescentním věku je netypická. Elongované sigma rotuje kolem mesenteria a vyvolává venózní a arteriální obstrukci postiženého segmentu s rychle se rozvíjejícím výrazným rozpětím kličky. Nesprávná a opožděné diagnostika vede k nekróze postiženého segmentu a velmi závažným, život ohrožujícím komplikacím.

Klíčová slova:
volvulus sigmoidea, dětský věk , diagnostika, léčba.

Úvod

Volvulus sigmoidea je stav považovaný za typické onemocnění zejména starších pacientů, protože více než v 80 % se vyskytuje ve věku nad padesát let (1) a v dětském a adolescenčním věku se vyskytuje velice vzácně. Chlapci bývají postižení častěji – 3,5:1 (2).

Volvulus vzniká rotací příliš elongované sigmoideální kličky kolem jejího úzkého, taktéž prodlouženého mesenteria, což vede k rozpětí uzavřené kličky a následné venózní a arteriální obstrukci postiženého úseku střeva. Pro rozvoj klinických příznaků je typické otočení kličky minimálně o 180° (11). Dominantním klinickým příznakem je intermitentní, opakující se bolest břicha. Zejména u starších dětí je časté, že se bolesti opakují v delším časovém intervalu (2). Odchodem větrů a stolice se stav často upraví. V akutním stavu je dominantním příznakem výrazná kolikovitá bolest břicha, narůstající objem a distenze břišní dutiny. Dochází k zástavě odchodu větrů a stolice, objevuje se nauzea a zvracení. Typickým příznakem je prázdná ampula rekta. Neadekvátní diagnostický postup může vést k rozvoji šoku a rozvojem střevní ischémie, peritonitidě se všemi důsledky (1, 2, 5).

Již z nativního RTG snímku s typickým obrazem dilatované sigmoideální kličky je možné potvrdit diagnózu, CT nebo NMR diagnózu upřesní (2, 3, 8, 10). Irigografie může být i u dětí vítaným diagnostickým postupem u klinicky nejasných stavu a zároveň i možnou terapeutickou metodou, kdy lze dosáhnout v časné fázi klinického stavu derotaci volvulu střeva. Irigografie je však krajně riziková, až nebezpečná, pokud klinický stav vykazuje známky střevní ischémie, nebo dokonce peritonitidy.

Terapeutický postup u volvulu sigmoidea může být tedy konzervativní, kdy lze dosáhnout derotace, pomocí spasmolytické léčby, nebo provedením irigografického vyšetření bariovým roztokem (2, 5, 9). Tento postup je však spojen s vyšší frekvencí recidivy volvulu, která je popisována až v 18–20% (4). V případě neúspěchu konzervativního postupu, recidivě klinického stavu nebo při klinickém nálezu odpovídajícím možnosti střevní ischémie, je indikována chirurgická revize s  resekcí postiženého elongovaného úseku sigmoidea a primární anastomózou, nebo Hartmanova resekce s následnou rekonstrukcí kontinuity střeva.

Další možnou metodou chirurgického řešení je dočasné založení sigmoideostomie.

Vlastní pozorování

Patnáctiletá dívka byla primárně přijata na dětské oddělení okresní nemocnice pro den trvající, postupně se zhoršující bolesti břicha kolikovitého tvaru, provázené zástavou větrů a stolice. Lokální břišní nález se rychle zhoršoval, na nativním RTG snímku břicha popsána výrazná dilatace a pneumatoza kličky tlustého střeva (obr. 1). Pacientka měla nauzeu, ale nezvracela. Intermitentní bolesti břicha s obstipaci a výraznější plynatostí udávala již asi rok, kdy stav byl hodnocen jako dyspepsie. Pro progresivní zhoršování stavu byla přeložena na naší chirurgickou kliniku FN Ostrava.

Při přijetí pacientka udávala výrazné kolikovité bolesti se zvyšující se intenzitou. Břicho bylo výrazně vzedmuté s vyhlazenou stěnou, bez slyšitelné peristaltiky. Poklepově přítomná enormní plynatost. Per rektum prázdná ampula. P:115/min, TK 100/65 mm Hg. Vzhledem k progresivně se zhoršujícímu klinickému stavu, byla po nezbytné přípravě indikována operační revize s nálezem volvulu a dilatace esovité kličky tlustého střeva s rotací o 360° (obr. 2, 3).

Pro enormní rozšíření střeva byl stav řešen založením nástěnné sigmoideostomie. Akutní stadium bylo tímto vyřešeno a v druhé době se pokračovalo v diagnostice. Byla vyloučena Hirschsprungova choroba a při kontrolním irigografickém vyšetření nalezena výrazně elongovaná esovitá klička, proto bylo přistoupeno k definitivnímu řešení spočívající v resekci sigmoidea. Pooperační průběh bez komplikací, operační rána zhojena per primam. Střevní pasáž se plně obnovila bez známek obstipace.

Za další 4 měsíce však byla pacientka opět přijata na naší kliniku pro poruchu pasáže a známky střevní neprůchodnosti. Tentokrát se jednalo o ileus na tenké kličce, způsobený srůsty. Stav byl řešen uvolněním adhezí. V dalším období, i nyní osm měsíců po poslední operaci, je dívka bez potíží.

Diskuse

Volvulus sigmoidea je formou střevní neprůchodnosti, která je typická pro starší věkovou skupinu a v dětství je velice vzácná. Vzniká rotací elongovaného sigmoidea kolem úzkého elongovaného mezosigmoidea. Dochází k výrazné distenzi střevní kličky s následnou venózní a arteriální obstrukcí, která vede k ischemickým změnám se závažnými důsledky. Pro rozvoj klinických příznaků je nutné otočení minimálně o 180° (35 %), častěji, až v 50 %, bývá otočení až o 360° (2, 6, 11).

Klinický obraz se může projevovat záludně obstipací, nejasným břišním dyskonfortem, meteorismem s intermitentní kolikovitou bolestí. Příznaky, které se mohou projevovat dlouhodobě, i déle než rok, jsou často hodnoceny jako gastroenteritida, dyspepsie, nebo porucha pasáže. Stav se obvykle upraví odchodem větrů a stolice.

Akutní stav se většinou rozvíjí v krátkém časovém intervalu. Kolikovitá bolest břicha, zvýraznění břišní distenze, zástava stolice a odchodu větrů, nauzea, zvracení, prázdná ampula rekta jsou dominantní klinické příznaky. Již prostý snímek břicha může potvrdit klinickou symptomatologii přetočení esovité kličky. Distendovaná sigmoideální klička vytváří obraz invertovaného „U“. Tento obraz je sugestivní ve 29 %. Irigografické vyšetření potvrzuje diagnózu asi v 65 % (9).

Charakteristickým znakem pro volvulus sigmoidea je irigografický nález popisovaný jako „ bird’s-beak“, nebo „ coffee bean“ obraz. Vyšetření CT, nebo NMR upřesní diagnózu a může přispět i k posouzení úrovně ischemických změn střeva (8).

Terapie spočívá v uvolnění obstrukce a prevenci recidivy. Sigmoideoskopie byla poprvé popsána jako iniciální ošetření Bruusgardem v r. 1947 a nyní je metodou volby u pacientů s průchodným střevem. Tato dekomprese rigididním rektoskopem, nebo flexibilním koloskopem je však spojena v 18 až 20 % s recidivou (4, 9).

Ke konzervativním postupům patří i irigografické vyšetření báriovou suspenzí, která je nejen diagnostická, ale může být léčebná asi v 5 % případů (2, 4, 5). Ačkoliv konzervativní postup může být první snahou terapie volvulu sigmoidea, chirurgická intervence je nezbytnou u neúspěšného konzervativního postupu a zejména při podezření na střevní ischemii (5).

Postup je odvislý od situace, jak je střevo ischemicky změněno a zda je vitální. Dle nálezu je indikována resekce sigmoidea s Harmanovou operací, při vitálním střevu je možná resekce s primární anastomózou, nebo detorze a založení sigmoideostomie s mukózní píštělí.

Po stabilizaci stavu je vhodné došetření pacienta k vyloučení jiných možností přičiny volvulu sigmoidea (u dětí především megacolon kongenitum) a v druhé době se provádí elektivní resekce sigmoidea s anastomozou (11). Prostá detorze, nebo detorze a sigmoideopexe se u dětí nejeví optimální metodou, pro možnost recidivy volvulu u elongovaného střeva (4, 5, 6).

S rozvojem miniinvazivní chirurgie se metodou volby jeví laparoskopická resekce střeva, jejíž výhody jsou v současné době známy u dospělých pacientů. U vybraných nemocných vyššího dětského věku je popisována laparoskopicky asistovaná resekce sigmodea jako další možný postup s dobrými výsledky (10).

Závěr

Touto kazuistikou jsme chtěli upozornit na vzácnou, ale závažnou náhlou příhodu břišní dětského věku. Pacienti mají většinou dlouhodobé potíže, které jsou hodnoceny jako dyspepsie, nebo obstipace, a neadekvátní diagnostický postup může vést k závažným důsledkům, hlavně v akutním stadiu nemoci. Proto u dětí s intermitentní kolikovitou bolesti břicha, výrazným meteorismem, distenzí stěny břišní, obstipací, nauzeou a zvracením by mělo být diferenciálně diagnosticky pomýšleno i na možný volvulus sigmoidea. Včasná diagnóza a léčba může redukovat závažné komplikace a ohrožení života dítěte.

MUDr. Vladimír Richter

Chirurgická klinika FNO

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava - Poruba

E mail: vladimir.richter@fnspo.cz