Laparoskopická nebo klasická splenektomie?

Overview

Úvod: S rozvojem miniinvazivních operačních technik si své místo na slunci vydobyla i technika laparoskopické splenektomie. Cílem práce je srovnat výsledky klasické a laparoskopické splenektomie na souboru pacientů Chirurgické kliniky FN Ostrava operovaných v letech 2010–2019. Materiál a metody: V retrospektivní kohortové studii splenektomií v období 2010–2019 jsou vyhodnoceny: délka operace, potřeba transfuzí, hmotnost odstraněné sleziny, komplikace a délka hospitalizace ve srovnání laparoskopických a klasických splenektomií t-testem. Výsledky: Za období 2010–2019 jsme provedli 23 splenektomií laparoskopicky a 15 klasicky. I když jsou soubory pacientů přibližně stejně velké, jsou navzájem obtížně porovnatelné. Hmotnost sleziny se v obou souborech statisticky signifikantně liší (p = 0,0001). Otevřenou cestou byli operováni pacienti s výrazně většími slezinami, 4× byl také operační výkon sdružen s metastazektomií jater, resekcí bránice a kaudy pankreatu. I tak byla doba operace výrazně kratší než u operace laparoskopické. Operační čas se v obou souborech statisticky signifikantně liší (p = 0,0001). Potřeba krevních převodů a výskyt komplikací se jeví u obou technik srovnatelné. Laparoskopicky operovaní pacienti měli kratší dobu hospitalizace. Závěr: Laparoskopická splenektomie s sebou přináší všechny obecné benefity miniinvazivní operační techniky a je vhodnou volbou u elektivně prováděných splenektomií, zejména u slezin < 20 cm v průměru. Za kontraindikaci považujeme portální hypertenzi a závažné komorbidity pacienta. Hlavním problémem této metody se nám jeví celkově velmi malý počet operovaných pacientů, a tím omezená možnost získat dostatečnou operační erudici, z čehož patrně pramení ně­kte­ré komplikace a nedostatečné využití této metody v praxi, proto je velmi žádoucí soustředit tyto výkony do center.

Klíčová slova:

laparoskopická splenektomie – otevřená splenektomie – komplikace

Úvod

S rozvojem miniinvazivních operačních technik si své pevné místo zajistila i technika laparoskopické splenektomie. Poprvé byla provedena v roce 1991 [1]. Postupně byla tato metoda akceptována jako standard léčby ve většině indikací pro své obecné výhody miniinvazivní operativy, jako je rychlejší rekonvalescence, kratší doba hospitalizace, lepší kosmetické výsledky, menší pooperační bolest a také menší výskyt pooperačních komplikací. Nashromážděná data však také prokazují několik nevýhod laparoskopie, jako je delší operační čas ve srovnání s otevřenou operací nebo její limitace v případě splenomegalie. Tyto rozdíly jsou méně vyznačeny v recentních souborech, patrně vzhledem k zvyšující se zkušenosti s tímto druhem operace a zlepšením technického vybavení [2]. Stále však zůstává několik kontroverzních oblastí, zvláště není zcela vyřešena oblast kontraindikací laparoskopie. Prezentovaná práce si klade za cíl srovnat výsledky otevřené a laparoskopické splenektomie na souboru pacientů naší kliniky operovaných v letech 2010–2019.

Metody

V retrospektivní kohortové studii byly zpracovány všechny splenektomie provedené na Chirurgické klinice FN Ostrava v období 2010–2019. Splenektomie provedené pro akutní krvácení nebo pro jinou dia­gnózu než onemocnění sleziny (např. jako součást operačních výkonů u nádorů žaludku či pankreatu) byly ze studie vyřazeny stejně jako splenektomie provedené u dětských pacientů. Vyhodnotili jsme operační čas, potřebu transfuzí, hmotnost odstraněné sleziny, komplikace i délku hospitalizace. Současně jsme srovnali soubor pacientů operovaných laparoskopicky se souborem pacientů operovaných klasicky. Otestovali jsme také soubory hmotností sleziny a operačních časů na homogenitu rozložení a soubory obou skupin operovaných pacientů jsme otestovali t-testem.

Výsledky

Za období 2010–2019 jsme provedli elektivní splenektomii u 38 pacientů. Jednalo se o 12 žen a 26 mužů. Průměrný věk pacientů byl 43 let. Laparoskopicky jsme operovali 23 pacientů (8 žen, 15 mužů), klasicky 15 pacientů (4 ženy, 11 mužů). Předoperačně je standardní CT vyšetření břicha ke zpřesnění nálezu v břišní dutině a také k vyloučení akcesorní sleziny. Pacienty k operaci převážně indikuje hematolog, který také řídí předoperační přípravu s předoperačním očkováním proti Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis a Streptococcus pneumoniae a též s aplikací antibio­tika na začátku operace.

Pacienti v našem souboru byli operováni různými operatéry. Všichni pacienti podstupující klasickou splenektomii byli operováni z levostranného subkostálního řezu. Pacienti podstupující laparoskopickou splenektomii byli operováni dvěma technikami. V poloze na pravém boku bylo operováno 5 pacientů, v poloze na zádech s podložením levé poloviny těla bylo operováno 18 pacientů. Kameru zavádíme nad pupkem a dále zavádíme 3 pracovní porty. Cévní stopku (arteria a vena lienalis) přerušujeme po vypreparování standardně cévním staplerem. Slezinu vkládáme do sáčku a extrahujeme ji z minilaparotomie (v našem souboru 19 pacientů), nebo v případě, že není třeba ji extrahovat v celku, provádíme její morcelizaci v sáčku a extrahujeme ji po částech ranou po 20mm portu (4 pacienti). Po operaci vkládáme drén do levého subfrenia a standardně ho odstraňujeme při poklesu sekrece < 100 ml/ 24 hod.

Indikace, pro které byly splenektomie provedeny, shrnuje tab. 1. Srovnání výsledků ve sledovaných parametrech pak shrnuje tab. 2.

Z druhé tabulky je zřejmé, že soubory pacientů jsou navzájem obtížně porovnatelné. Hmotnost sleziny se v obou souborech statisticky signifikantně liší (p = 0,0001). Klasicky byli operováni pacienti s výrazně většími slezinami, 4× byl také operační výkon sdružen s resekcí jater, bránice nebo kaudy pankreatu, byl tedy náročnější. I tak byla doba operace výrazně kratší než u operace laparoskopické – operační čas se v obou souborech statisticky signifikantně liší (p = 0,0001). Potřeba krevních převodů a výskyt komplikací se jeví u obou technik srovnatelný. Laparoskopicky prováděná operace musela být v jednom případě konvertována pro krvácení z arteria lienalis za značných krevních ztrát dosahujících 4 litry. Jedna laparoskopicky operovaná pacientka byla ještě tentýž den laparoskopicky revidována pro hemoperitoneum, jehož zdrojem byly arteriae gastricae breves (ošetřeno harmonickým skalpelem a aplikací přípravku TachoSil) a následující den podstoupila druhou operační revizi (tentokrát otevřeně) pro pokračující krvácení – zdroj krvácení tentokrát již nebyl identifikován. Další pacient, taktéž operovaný laparoskopicky, byl otevřeně revidován pro hemoperitoneum sedmý pooperační den – zdroj krvácení nebyl identifikován. Dva pacienti po klasické operaci měli infekt v operační ráně, který si ale vynutil pouze opakované převazy. Jeden pacient podstoupil 6 měsíců po klasické operaci plastiku kýly v jizvě. Další pacient operovaný klasicky musel mít přechodně pro lézi bránice zavedenu hrudní drenáž. Z našeho souboru tedy vyplývá, že laparoskopicky operovaní pacienti měli komplikace v podobě krvácení, klasicky operovaní pacienti měli zejména pozdější komplikace související s laparotomií. Dle klasifikace Clavien Dindo se jednalo o dvě komplikace stupně IIIb a jednu komplikaci stupně IV po laparoskopické operaci. Podle stejné klasifikace měli klasicky operovaní pacienti dvě komplikace stupně I, jednu komplikaci stupně IIIa a jednu komplikaci stupně IIIb. Laparoskopicky operovaní pacienti měli kratší dobu hospitalizace.

Diskuze

V současnosti se splenektomie provádí v zásadě ve třech různých indikacích. Prvním důvodem je trauma sleziny s krvácením. Existují sice práce, které doporučují laparoskopickou splenektomii i u traumat u hemodynamicky stabilních pacientů [3], takových vhodných pacientů je však velmi málo. U hemodynamicky instabilních pacientů laparoskopický přístup indikován není. Druhým důvodem je splenektomie jako součást komplexnějších operačních výkonů pro jinou dia­gnózu než onemocnění sleziny. Příkladem jsou operace tumorů žaludku, kaudy pankreatu či lienální flexury tračníku. Zde se laparoskopie může rovněž uplatnit. Třetí skupinou jsou elektivní splenektomie nejčastěji pro různá hematologická onemocnění, jako je např. idiopatická trombocytopenická purpura, lymfomy nebo dědičná sférocytóza. Zde může laparoskopická splenektomie potenciálně přinést pacientům benefit ve smyslu menší operační rány a rychlejší rekonvalescence [4]. V případě pacientů, kteří podstupují splenektomii pro choroby, jako je sférocytóza či idiopatická trombocytopenická purpura, kdy není slezina sama patologicky změněna a není požadavek ze strany hematologa na její extrakci bez jejího porušení, se nabízí velmi zajímavá možnost extrakce sleziny po jejím zmenšení přes otvor po portu, čímž se pacient minilaparotomii zcela vyhne.

Recentní metaanalýza 37 studií provedená čínskými autory označuje laparoskopickou splenektomii jako jednoznačně lepší, s menší pooperační morbiditou a také s méně perioperačními komplikacemi [5]. V literatuře se objevují zmínky i o laparoskopické splenektomii parciální [6,7], single incision laparoskopických splenektomiích [8], o úspěšných laparoskopických operacích obrovských slezin > 1 500 g [9] či o laparoskopických splenektomiích u dětí [10]. Hypersplenizmus při portální hypertenzi a cirhóze by také dle ně­kte­rých autorů neměl být kontraindikací laparoskopie [11]. Guidelines Evropské asociace endoskopické chirurgie (EAES) [1] považují laparoskopickou splenektomii jako indikovanou pro většinu benigních i maligních onemocnění nezávisle na věku a BMI pacientů. Polohu na boku i zádech ponechávají na rozhodnutí konkrétního chirurga [12]. V případě masivní splenomegalie (průměr sleziny > 20 cm) doporučují primárně provádět rukou asistovanou laparoskopickou techniku nebo techniku otevřenou. Jako kontraindikace laparoskopického přístupu považují závažné komorbidity a portální hypertenzi [13]. BMI je často diskutabilní. Někteří autoři považují laparoskopii u obézních pacientů za výhodnější [14].

Matharoo et al [15] ve své studii sledující všechny elektivní splenektomie provedené v USA mezi roky 2005 a 2010 potvrzují nižší morbiditu laparoskopicky provedených splenektomií vůči klasickým, ale také udávají, že celkově bylo v USA provedeno laparoskopicky jen 13 % všech elektivních splenektomií a počet konverzí byl u laparoskopické splenektomie signifikantně vyšší než u jiných laparoskopií (28,4 %). Potenciál této operace zřejmě není dostatečně využit, což pravděpodobně souvisí s nízkým počtem těchto výkonů prováděných na jednotlivých pracovištích, a tím nedostatečnou vlastní zkušeností s touto operativou.

Když se podíváme do domácí odborné literatury, v roce 2009 publikovali Mýtnik et al [16] srovnání souborů 22 pacientů s idiopatickou trombocytopenickou purpurou operovaných laparoskopicky za období 2 let se stejným starším souborem operovaným klasicky. Udávají u laparoskopických splenektomií, kromě vše­obecných výhod miniinvazivních technik, jako je rychlejší rekonvalescence, menší spotřeba analgetik a kratší doba hospitalizace, také rychlejší úpravu trombocytopenie než u splenektomií klasických a menší spotřebu transfuzí. Výskyt pooperačních komplikací byl srovnatelný.

Ve studii publikované Vokurkou et al [17] byl z 11 sledovaných pacientů operovaných během 3 let laparoskopicky operován jen jediný. Kvapil et al [18] ve svém souboru 58 splenektomovaných pacientů z období 2000–2005 udávají 6 laparoskopicky operovaných. Martínek et al [19] publikovali soubor 27 pacientů operovaných laparoskopicky v letech 2002–2007. Šváb et al [20] udávají soubor 54 splenektomií, z toho 31 laparoskopicky za období 1996–2002.

Je patrno, že všechny soubory jsou velmi malé, s 5 až 10 operovanými pacienty za rok. V našem souboru se jedná průměrně o 4,2 pacientů za rok. Zde může být hlavní úskalí této metody, které může být také jednou z příčin ně­kte­rých komplikací. Protože i když samotné technické provedení operace není extrémně obtížné, musí být naprosto precizní. I malá chyba se zde většinou neodpouští. Jako nejobtížnější část operace se jeví samotné uložení sleziny do extrakčního sáčku.

Závěr

Laparoskopická splenektomie s sebou přináší všechny obecné benefity miniinvazivní operační techniky a je jistě metodou volby u elektivně prováděných splenektomií. Hlavním problémem se nám jeví přervávající celkově velmi malý počet operovaných pacientů, a tím omezená možnost získat dostatečnou operační erudici, z čehož patrně pramení ně­kte­ré komplikace a nedostatečné využití této metody v praxi. Na našem oddělení operujeme laparoskopicky všechny sleziny < 20 cm v průměru. Za kontraindikaci považujeme závažné komorbidity pacienta, portální hypertenzi a neúnosnou splenomegalii. Z našeho rozboru a také dle ostatních prací zabývajících se laparoskopickou splenektomií vyplývá, že je velmi žádoucí soustředit tyto výkony do specializovaných center.

MU Dr. Aleš Zatloukal

Chirurgická klinika

FN Ostrava

17. listopadu 1790/ 5

708 52 Ostrava-Poruba

ales.zatloukal@fno.c

Doručeno/ Submitted: 12. 8. 2020
Přijato/ Accepted: 15. 10. 2020

Konflikt zájmů: Autoři deklarují, že text článku odpovídá etickým standardům, byla dodržena anonymita pacientů a prohlašuji, že v souvislosti s předmětem článku nemají finanční, poradenské ani jiné komerční zájmy.

Publikační etika: Příspěvek nebyl dosud publikován ani není v současnosti zaslán do jiného časopisu pro posouzení, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů. Autoři souhlasí s uveřejněním svého jména a e-mailového kontaktu v publikovaném textu.

Dedikace: Článek není podpořen grantem ani nevznikl za podpory žádné společnosti.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do bio­medicínských časopisů.