Periprocedurálne komplikácie POEM

Overview

Úvod: Achalázia je zriedkavá primárna porucha motility pažeráka charakterizovaná absenciou peristaltiky so súčasnou poruchou relaxácie dolného ezofageálneho zvierača. Významným pokrokom v liečbe bolo zavedenie novej techniky – perorálnej endoskopickej myotómie (POEM). V tejto práci sme sa rozhodli zamerať na periprocedurálne komplikácie POEMu v súbore našich pacientov.

Metódy: Retrospektívne sme zhodnotili výskyt periprocedurálnych komplikácií u pacientov s achaláziou pažeráka, ktorý podstúpili POEM.

Výsledky: Z celkové počtu 136 pacientov bol POEM úspešne realizovaný u 132 pacientov. U väčšiny pacientov bol realizovaný POEM anterior (n = 109), POEM posterior bol vykonaný u 23 pacientoch. Počas výkonu sa vyskytol nejaký druh komplikácie u celkovo 50 pacientov (38 %). Najčastejšie prítomnou komplikáciou bolo termické poškodenie sliznice pažeráka (27,3 %). Druhou najčastejšou komplikáciou bolo kapnoperitoneum (14 %). U 5 pacientov (3,8 %) bolo prítomné tenzné kapnoperitoneum. Podkožný emfyzém sme zaznamenali u 6 pacientov (4,5 %). U 7 pacientov (6 %) sa vyskytla periprocedurálna perforácia. Zo všetkých komplikácií vyžadovali následnú chirurgickú liečbu dve. V súbore našich pacientov sa nevyskytlo úmrtie asociované s výkonom.

Záver a diskusia: POEM je celosvetovo akceptovanou terapiou achalázie. Vo všeobecnosti sa považuje za metódu bezpečnú s nízkym výskytom závažných nežiadúcich komplikácií. Údaje o incidencii peroperačných komplikácií sa rôznia, hlavne v tom, čo je považované za komplikáciu a čo je normálna súčasť chirurgického výkonu. Dôležitým však zostáva fakt, že závažné komplikácie ohrozujúce život pacienta sú zriedkavé.

Klíčová slova:

achalázia – POEM – periprocedurálne komplikácie

Úvod

Achalázia je zriedkavá porucha motility pažeráka charakterizovaná absenciou peristaltiky so súčasnou poruchou relaxácie dolného ezofageálneho zvierača [1,2]. Incidencia je približne 1 nový prípad na 100 000 obyvateľov/ rok, no reálna incidencia je pravdepodobne 2–3× vyššia [1,3,4]. Priemerný vek v čase stanovenia dia­gnózy je 50 rokov. Etiológia nie je známa, v patogenéze sa pravdepodobne uplatňuje autoimunitne sprostredkovaná reakcia vedúca k deštrukcii inhibičných neurónov u geneticky predisponovaných jedincov [4]. Toto ochorenie sa klinicky prezentuje príznakmi dysfágie, epizodámi regurgitácie natrávenej potravy, retrosternálnymi bolesťami na hrudníku viazanými na jedlo a úbytkom hmotnosti [4–7]. Závažnosť týchto klinických symptómov vieme kvantitatívne zhodnotiť pomocou Eckardt skóre [5–7]. V dia­gnostike okrem klasickej endoskopie využívame aj rádiodia­gnostické modality, ako rentgenová (RTG) pasáž pažeráka s použitím bária, resp. CT kontrastné vyšetrenie pažeráka [5,6]. S objavením nových vyšetrovacích metód, ako je HR (high resolution) manometria pažeráka, sa výrazne zlepšili naše dia­gnostické možnosti. Pri hodnotení výsledkov HR manometrie sa riadime Chicagskou klasifikáciou, ktorá nám umožňuje klasifikovať jednotlivé podtypy achalázie [8]. Na základe toho vieme ponúknuť pacientovi liečebnú stratégiu ,,šitú na mieru“ [9]. Najlepšie liečebné výsledky dosahujú pacienti s achaláziou II typu, ktorá sa zároveň vyskytuje najčastejšie [10]. Okrem pokroku v dia­gnostike sa zlepšili aj terapeutické možnosti. Významným pokrokom bolo zavedenie novej liečebnej metódy – perorálnej endoskopickej myotómie (POEM), ktorá je rovnocennou alternatívnou k Hellerovej myotómii [11] a pneumatickej dilatácii balónom [12]. Úspešnosť a bezpečnosť POEM preukázali viaceré randomizované štúdie [13–15]. Komplikácie sú pomerne dobre známe, najčastejšie sa stretávame s pneumoperitoneom a poškodením sliznice pažeráka [13]. Podľa závažnosti ich môžeme vo všeobecnosti rozdeliť na mild (mierne), moderate (stredne závažné) a severe (závažné). Niektorí autori sa v hodnotení komplikácií riadia chirurgickou klasifikáciou podľa Clavien Dinda (tab. 1). Percentuálne zastúpenie komplikácií sa však v jednotlivých súboroch pacientov pohybuje v širokom rozmedzí, od 0 do 60 %. V tejto práci sme sa rozhodli zamerať na periprocedurálne komplikácie POEM v súbore našich pacientov.

Súbor pacientov a metodika

Retrospektívne sme zhodnotili výskyt periprocedurálnych komplikácií u pacientov s achaláziou pažeráka, ktorý podstúpili POEM v období od marca 2015 do marca 2019 na Internej klinike gastroenterologickej JLF UK a UN Martin. Realizácii tohto výkonu predchádzalo schvaľovanie etickou komisiou JLF UK. Všetci pacienti boli dôkladne informovaní o povahe výkonu, oboznámení s možnými nežiadúcimi účinkami a podpísali informovaný súhlas. Charakteristika súboru je znázornená v tab. 2. Počas tohto obdobia sme vyšetrili a dia­gnostikovali celkovo 136 pacientov (72 žien a 64 mužov) s achaláziou. Najčastejšie bola v našom súbore zastúpená achalázia II typu, a to až v 48,5 % (n = 66) prípadov. Achalázia I typu bola prítomná u 31,6 % pacientov (n = 43), najmenej zastúpená bola achalázia III typu, a to len u 7 % pacientov (n = 10). Priemerný vek v našom súbore bol 51 rokov (od 14 do 80 rokov). Celkovo 28 pacientov ( 20 %) malo v minulosti realizovaný iný druh terapie, a to konkrétne Hellerovu myotómiu (5 pacientov), pneumatickú dilatáciu (15 pacientov), či dokonca kombináciu oboch (8 pacientov). U všetkých pacientov bola pred výkonom realizovaná HR manometria za účelom vylúčenia sekundárnych príčin porúch motility pažeráka. Klinickú závažnosť symptómov ochorenia sme hodnotili pomocou Eckardt skóre. Taktiež sme u väčšiny pacientov realizovali RTG pasáž pažeráka s použitím bária a endoskopiu hornej časti tráviaceho traktu. Všetkým pacientom bola v predoperačnom období (10 dní pred plánovaným POEM) nasadená antimykotická terapia flukonazolom v dávke 100 mg p.o./ 24 hod za účelom profylaxie (v niektorých prípadoch aj liečby) kvasinkovej ezofagitídy. Počas výkonu všetci pacienti dostali profylaktickú antibio­tickú terapiu širokospektrálnymi antibio­tikami (cefuroxim axetyl + metronidazol), ktorú následne dostali aj 8 a 16 hod po výkone. Všetci pacienti dostávali prvých 24 hod po výkone parenterálne inhibitóry protónovej pumpy.

POEM bol realizovaný v celkovej anestéze za prítomnosti anesteziológa. Všetci pacienti po uvedení do anestézie boli zaintubovaní a prevedení na umelú ventiláciu pľúc. POEM bol realizovaný podľa praktických doporučení Inoueho a jeho pracovnej skupiny. Podobný klinický protokol je používaný aj v ČR [16]. Pri všetkých výkonoch bol použitý jeden druh endoskopu – Pentax EG 2990i s transparentnou čiapočkou (Fujifilm DH-28GR) a elektrochirurgická jednotka VIO ERBE 300D. V úvode sme štandardne používali overtube (ConMed, 23 cm, 60F) s cieľom minimalizovať retenciu CO₂ v pacientovi – vzhľadom na dve závažné komplikácie spojené s jeho použitím (perforácie krčného pažeráka) v súčasnosti overtube používame len výnimočne u pacientov s masívnym obsahom chýmusu v pažeráku na zjednodušenie predoperačnej laváže. Na vytvorenie submukózneho tunela a myotómie bol použitý TT (triangular tip) nôž KD-640L (Olympus). Po vytvorení vstupu do submukózy a submukózneho tunela pomocou TT noža počas intermitentnej instilácie submukózy indigokarmínom 0,2% injektorom pod dolný pažerákový zvierač (u POEM anterior cca 4 cm, u POEM posterior cca 2 cm) bola vykonaná myotómia cirkulárnych svalových vlákien distálneho pažeráka a kompletná myotómia v oblasti LES a proximálnej časti žalúdka. Cievy v submukóze boli v prípade potreby koagulované cograsperom (Olympus FD-410 LR). Vstup do submukózy bol uzavretý s použitím klipov (EZ clip Olympus HX-610-135L, Resolution 360° clip Boston Scientific). Prvých 24 hod po zákroku pacienti neprijímali nič per os, následne bola po 24 hod vykonaná RTG pasáž verografínom, a v prípade neprítomnosti leaku kontrastnej látky mimo lumen pažeráka započatá realimentácia. Pacienti boli demitovaní približne na 4.–5. pooperačný deň. O 3 mesiace sa pacienti dostavili na kontrolu, počas ktorej bola vykonaná endoskopia horného tráviaceho traktu, v niektorých prípadoch aj kontrolná HR manometria.

Cieľom tejto štúdie bolo zhodnotenie periprocedurálnych komplikácií u pacientov podstúpujúcich POEM. Za periprocedurálne komplikácie sme považovali komplikácie vzniknuté počas POEM po orotracheálnej intubácii anesteziológom, vzniknuté po zavedení videoendoskopu do pacienta až po naloženie posledného klipu. Medzi uvedené patrí termické poškodenie slizníc pažeráka pri tunelizácii, perforácia sliznice alebo steny pažeráka a žalúdka počas POEM, kapnoperitoneum, kapnomediastinum, pneumotorax, podkožný emfyzém, významné krvácanie vyžadujúce transfúznu liečbu a nedokonalý uzáver vstupu do submukózy so vznikom intramurálneho leaku v stene pažeráka. Druhú skupinu tvoria komplikácie spojené s celkovou anestézou – aspirácia pri intubácii a bradykardia. Tieto komplikácie sme následne zhodnotili pomocou retrospektívnej analýzy. Na zhodnotenie výsledkov sme použili deskriptívnu štatistiku.

Výsledky

Z celkové počtu 136 pacientov bol POEM úspešne realizovaný u 132 pacientov. Technická úspešnosť výkonu teda bola 97 %. U dvoch pacientov sme perforovali pažerák počas zavádzania overtube. V prvom prípade bol výkon ukončený predčasne. U tejto pacientky došlo následne k rozvoju mediastinitídy, bola preložená na oddelenie hrudnej chirurgie, kde jej bola vykonaná drenáž mediastína a adaptačná sutúra krčného pažeráka. V druhom prípade sme perforáciu steny krčného pažeráka dia­gnostikovali až po vykonaní POEM počas extrakcie overtubu a bola úspešne uzatvorená klipmi. Výkon nebol možný 3× pre neúspešnú tunelizáciu submukózy. Tunelizácia nebola možná z dôvodu ťažkej fibrózy submukózy pažeráka. U väčšiny pacientov bol realizovaný predný POEM (n = 109), zadný POEM bol vykonaný u 23 pacientoch. Čo sa týka dĺžky myotómie, v pažeráku bola realizovaná v dĺžke od 7 do 15 cm, v žalúdku od 0 do 4 cm. Počas výkonu sa vyskytol nejaký druh komplikácie u celkovo 50 pacientov (38 %). Najzávažnejšia komplikácia bola u 31 ročnej pacientky v šestonedelí – pri vytváraní vstupu do submukózy sme perforovali pažerák v celej hrúbke a perforáciu sa nepodarilo endoskopicky uzavrieť. U tejto pacientky došlo k rozvoju pravostranného pneumotoraxu a pneumomediastína, bola preložená na oddelenie hrudnej chirurgie, kde jej bola vykonaná sutúra pažeráka. Najčastejšie prítomnou komplikáciou bolo termické poškodenie sliznice pažeráka. To bolo prítomné u 36 pacientov (27,3 %). Väčšinou sa jednalo o drobné termické poškodenie v oblasti dolného pažerákového zvierača. U 6 pacientov (4,5 %) bolo poškodenie rozsiahlejšie, malo charakter perforácie sliznice a muselo byť ošetrené klipmi – 5× v sliznici fundu žalúdka a 1× v pažeráku. Druhou najčastejšou komplikáciou bolo kapnoperitoneum, ktoré sa vyskytlo u 19 pacientov (14 %). Väčšinou sa jednalo o nezávažné kapnoperitoneum, ktoré nevyžadovalo liečebnú intervenciu a došlo k spontánnej regresii. U 5 pacientov (3,8 %) bolo prítomné tenzné kapnoperitoneum, ktoré sme periprocedurálne pungovali venepunkčnou ihlou (18G × 11/ 2) pod vodnú hladinu. Kapnomediastinum sa vyskytlo u 5 pacientov (3,8 %). Podkožný emfyzém sme zaznamenali u 6 pacientov (4,5 %). Počas kontrolného RTG vyšetrenia 24 hod po výkone sme dia­gnostikovali nedokonalý uzáver vstupu do submukózy a intramurálny leak kontrastnej látky (obr. 1) do steny pažeráka u 4 pacientov (3 %). U 1 pacienta bol leak v oblasti klipovaného uzáveru perforácie sliznice žalúdka subkardiálne. U pacientov s leakom sme zaviedli nazogastrickú sondu a na antibio­tickej liečbe sme RTG vyšetrením pasáže kontrolovali jeho uzatvorenie, ktoré trvalo 4–21 dní. Zo všetkých komplikácií vyžadovali následnú chirurgickú liečbu dve transmurálne perforácie pažeráka v úvode POEM. Z komplikácií spojených s anestézou sa u 1 pacienta (0,75 %) vyskytla aspirácia pažerákového obsahu pri intubácii vyžadujúca fibrobronchoskopické vyšetrenie a laváž bronchov a u 1 pacienta (0,75 %) sa počas POEM vyskytla významná perioperačná bradykardia. V súbore našich pacientov sa nevyskytlo úmrtie asociované s výkonom. Priemerná doba hospitalizácie u našich pacientov po realizovaní výkonu bola 4,7 dní.

Diskusia

Perorálna endoskopická mukomyotómia bola prvý krát vykonaná na človeku v roku 2008 profesorom Inouem [17]. Postupne sa táto metóda rozšírila do celého sveta a začala sa využívať v liečbe achalázie, ale aj iných druhov porúch motility pažeráka. Takmer po 11 rokoch zavedenia tejto metódy do praxe máme k dispozícií metaanalýzy z rôznych centier zaoberajúcich sa úspešnosťou výkonu a komplikáciami spojenými s týmto výkonom. Jednou z najväčších je metaanalýza publikovaná v roku 2014 Talukdarom a Inouem, ktorá potvrdila úspešnosť a bezpečnosť tejto metódy porovnateľnú s Hellerovou myotómiou [13]. Porovnávať výskyt komplikácií medzi jednotlivými súbormi pacientov je zložité, pretože neexistuje jednoznačný konsenzus toho, čo ešte máme považovať za normálnu súčasť chirurgického výkonu, a čo už klasifikovať ako komplikáciu. Niektoré štúdie nepovažujú kapnoperitoneum, kapnomediastinum a podkožný emfyzém za komplikácie a považujú to za štandardnú súčasť výkonu. Na základe toho sa výskyt komplikácií v jednotlivých štúdiách pohybuje od 0 do 60 % [4]. Aj keď sa zdá percento výskytu komplikácií pri tomto výkone relatívne vysoké, väčšinou sa jedná o malé komplikácie neovplyvňujúce morbiditu a mortalitu pacientov. Najčastejšie popisované periprocedurálne komplikácie sú kapnoperitoneum, kapnomediastinum a podkožný emfyzém [18]. Ich výskyt sa udáva v rozmedzí od 30 do 57 % [19]. V jednej publikovanej metaanalýze zahrňujúcej 19 štúdií a viac ako 1 300 pacientov s realizovaným POEM bolo celkové množstvo komplikácií spojených s insufláciou vzduchu 36 %, z toho 17 % bolo pneumoperitoneum, 5 % zahàňalo pneumotorax, 4 % pneumomediastinum a 10 % podkožný emfyzém [20]. V súbore našich pacientov bolo prítomné kapnoperitoneum u 14 % pacientov, kapnomediastinum u 3,8 % pacientov a podkožný emfyzém u 4,5 % pacientov. Tenzné kapnoperitoneum s nutnosťou intervencie bolo prítomné u 3,8 % pacientov. Výskyt peroperačnej perforácie sliznice sa udáva v rozmedzí od 0,3 do 9 %. Táto komplikácia sa považuje za najobávanejšiu pre možný rozvoj neskorších komplikácií, ako sú fistuly, mediastinitídy a peritonitídy [19]. V súbore našich pacientov sa perforácia vyskytla u 9 pacientov (6,8 %). Celkom 7 (6 perforácií sliznice fundu žalúdka a 1 perforácia sliznice pažeráka overtubom) bolo ihneď ošetrených naložením klipov. Pacientom bola následne zavedená nazogastrická sonda. Všetkým pacientom bola realizovaná RTG pasáž s použitím verografínu za účelom zhodnotenia endoskopickej liečby, v prípade potreby aj opakovane (obr. 1). Tieto perforácie si nevyžiadali ďalší manažment, zvládli sa konzervatívne a nekomplikovali priebeh hospitalizácie. Jedna perforácia sa vyskytla pri zavádzaní overtubu v oblasti krčného pažeráka. Túto perforáciu sa nepodarilo uzavrieť klipmi. Konzervatívna liečba nebola úspešná, došlo k rozvoju mediastinitídy a vyžiadala si drenáž hrudným chirurgom a adaptačnú sutúru krčného pažeráka (obr. 2). Ďalšia sa vyskytla v hĺbke 32 cm od PZ, spôsobila pneumotorax vpravo, fluidotorax vpravo a pneumoperitoneum (obr. 3). Táto komplikácia bola najzávažnejšia. Pacientka musela podstúpiť torakotómiu s následnou sutúrou pažeráka. Jednalo sa o 31ročnú pacientku, recentne po pôrode s dekompenzovanou achaláziou a neschopnosťou príjmu tekutín. Na rozvoji tejto komplikácie sa pravdepodobne podieľal aj zlý karenčný status pacientky spojený s obtiažnou preparáciou submukózy a fragilitou slizníc. Pacientka mala prítomnú fibrózu v submukóze a pažerák sme perforovali v celej hrúbke steny. Overtube sme použili u 77 pacientov (58,3 %), keďže endoskopista bol trénovaný na POEM s použitím overtube (z dôvodu redukovania retencie plynu pri insuflácií CO₂ kontinuálnej desuflácie). Overtube uľahčuje prístup do pažeráka, použitie overtube je však spájané s vyšším výskytom komplikácií ako napr. perforácia hypofaryngu a proximálneho pažeráka. Po dôkladnom zvládnutí metodiky a s prihladnutím na komplikácie v súbore našich pacientov (dve perforácie krčného pažeráka u žien, z toho jedna s nutnosťou chirurgickej liečby) t.č. overtube používame len vo výnimočných prípadoch, pri masívnej stáze zvyškov jedla v pažeráku. Ďalšou z popisovaných perioperačných komplikácií je krvácanie. To sa vyskytuje zhruba u 2 % pacientov [18]. V súbore našich pacientov sme nezaznamenali epizódu periprocedurálneho krvácania. Čo sa týka incidencie poškodenia sliznice, tá sa pohybuje v rozmedzí 1,6–25,8 % [21]. Vo väčšine publikovaných prác sa však drobné termické poškodenie sliznice nepovažuje za komplikáciu výkonu, a teda máme k dispozícií málo dát na porovnanie. V súbore našich pacientov bolo termické poškodenie sliznice najčastejšou komplikáciou vôbec a vyskytlo sa u 27,3 % pacientov. Aj keď sa zdá celkové percento relatívne vysoké, dôvodom je, že nie každý reportuje termické poškodenie pažeráka (belavé ložiská sliznice a buly nad tunelom v submukóze) vo svojich prácach. Podľa nášho názoru je však akékoľvek termické poškodenie potencionálne rizikové a môže viesť k rozvoju oneskorených komplikácií – vredov, fistúl, krvácania atď., a považujeme teda za potrebné reportovať a sledovať aj malé zmeny sliznice. V súbore našich pacientov sa väčšinou jednalo o drobné termické poškodenie, bez potreby ďalšej intervencie (obr. 4). U 6,8 % bolo termické poškodenie sliznice rozsiahlejšie, malo charakter perforácie a bolo ošetrené klipmi. Porovnanie výskytu komplikácií medzi našim súborom pacientov a inými súbormi pacientov znázorňuje tab. 3.

Záver

POEM je celosvetovo akceptovanou terapiou achalázie. Efektivita tejto liečby je minimálne porovnateľná s ostatnými terapeutickými modalitami, či už pneumatickou dilatáciou alebo Hellerovou myotómiou. Vo všeobecnosti sa považuje za metódu bezpečnú s nízkym výskytom závažných nežiadúcich komplikácií. Každopádne sa údaje o incidencii peroperačných komplikácií rôznia, hlavne v tom, čo je považované za komplikáciu a čo je normálna súčasť chirurgického výkonu. Dôležitým však zostáva fakt, že závažné komplikácie ohrozujúce život pacienta sú zriedkavé.

Doručeno: 13. 5. 2019

Přijato: 29. 5. 2019

MUDr. Michal Demeter, PhD.

Interná klinika gastroenterologická JLF UK a UN Martin

Kollárova 2

036 01 Martin

e-mail: michaldemeter@gmail.com