Akutní komplikace hiátových hernií

Hiátové hernie jsou často spojovány s léčbou refluxní choroby jícnu. V tomto případě je u nich zvažováno buď pokračování zavedené léčby pomocí inhibitorů protonových pump, anebo provedení antirefluxní operace. U malých hiátových kýl je četnost výskytu komplikací nízká. S narůstající velikostí hiátové hernie se ale zvyšuje riziko výskytu akutních komplikací, které mohou pacienta ohrozit na životě. Důležitou součástí léčby komplikací hiátových hernií je prevence. Elektivní operační řešení hiátových kýl má velmi dobré funkční výsledky s nízkým rizikem pooperačních komplikací. Proto by měly být plánovaně operovány především kýly paraezofageální nebo objemné smíšené hiátové hernie. Nejzávažnějšími akutními komplikacemi jsou volvulus žaludku a rozvoj závažného krvácení. Volvulus žaludku je život ohrožující stav, který vyžaduje rychlou dia­gnostiku a léčbu. Symptomy volvulu žaludku nemusí být typicky vyjádřené, což ztěžuje dia­gnostiku onemocnění. Základní součástí chirurgické léčby akutních komplikací u hiátových hernií je repozice žaludku do dutiny břišní a jeho pexe ke stěně břišní. Při akutní operaci objemné hiátové hernie je významně vyšší riziko nutnosti laparotomie než při operaci elektivní, které se většinou daří dokončit laparoskopicky. Narůstá riziko peroperačního poranění jícnu, sleziny, ale také nechirurgických pooperačních komplikací, jako jsou pneumonie, delirium a arytmie. U vybraných pacientů s volvulem žaludku bez jeho perforace může být úspěšné i řešení endoskopické. Akutní operační řešení si může vyžádat i masivní krvácení ze žaludku při objemné hiátové hernii, u kterého je úspěšnost endoskopické léčby a konzervativního postupu nízká.

Klíčová slova:

endoskopie – hiátová hernie – laparoskopie – volvulus žaludku – fundoplikace – refluxní ezofagitida – krvácení do GIT

Úvod

Výskyt hiátových hernií je uváděn v rozmezí 16,6–20,7 % endoskopovaných osob [1,2] a dle dostupných studií je hiátová hernie prokázána u 50–94 % pacientů s refluxní ezofagitidou [3,4]. Většinou se jedná o klinicky nevýznamnou malou skluznou (axiální) hiátovou kýlu. Pouze 5 % bráničních kýl dosáhne velkých rozměrů, což je spojeno s významně narůstajícím rizikem výskytu komplikací [5]. S vyšším věkem pacientů vzrůstá i četnost velkých bráničních kýl, které jsou typicky nalézány u pacientů po 60. roku věku. Brániční kýly mohou být příčinou polykacích potíží, zvracení, dušnosti, bolestí na hrudi, srdečních arytmií nebo anémie. Není přesně známo, jaká část pacientů s hiátovou kýlou dospěje až k život ohrožujícím komplikacím. Treacy et al uvádí, že až 45 % asymptomatických pacientů s velkou hiátovou kýlou dospěje bez chirurgické reparace do symptomatického stadia [6]. Jeví se tedy racionální předcházet akutním, případně i život ohrožujícím komplikacím, jelikož provedení elektivní operace i velké symptomatické hiátové kýly je spojeno s nízkou morbiditou a mortalitou a dlouhodobé funkční výsledky operace jsou velmi dobré [7].

Typy hiátových hernií

Jak bylo zmíněno výše, hiátové hernie jsou často spojeny s výskytem refluxní choroby jícnu (GERD – gastroesophageal reflux disease). Závažnost poškození sliznice jícnu a žaludku souvisí s typem a velikostí hiátové hernie. GERD se nejčastěji vyskytuje u typu I hiátové hernie – skluzné (axiální) hiátové hernie (obr. 1). Typ II – paraezofageální hernie – nebývá spojen s refluxními symptomy. Dalším typem hiátové hernie je typ III – smíšená hiátová hernie, u níž se kombinuje dislokace kardie nad bránici jako u typu I
a současně je přítomna významná paraezofageální herniace žaludku do mediastina. U typu IV hiátové hernie je kromě žaludku obsahem kýly ještě další orgán dutiny břišní (např. omentu, tlusté či tenké střevo) [5]. Typy hiátových hernií jsou přehledně zobrazeny na obr. 2 (upraveno dle Zemana et al [8]).

Komplikace hiátových hernií

Akutní stavy u I. typu hiátové hernie jsou většinou způsobeny komplikacemi GERD – refluxní ezofagitida, krvácení, vřed, aspirační pneumonie, vzácně může dojít i k perforaci jícnu v terénu vředu. Klinické příznaky hiátové kýly s významnou paraezofageální složkou (II. typ) probíhají pod obrazem různě vyjádřeného stupně obstrukce žaludku. Může dojít ke krvácení z ulcerace žaludku, k perforaci žaludku, dechovým potížím či kardiálnímu selhávání při útlaku orgánů dutiny hrudní herniovaným žaludkem. U těchto stavů může také docházet k nekróze žaludku a popsány byly i gastro-perikardiální píštěle [9]. Proto by měly být paraezofageální hiátové hernie jednoznačně indikovány k elektivní chirurgické léčbě [9]. Komplikace hiátových hernií (vč. akutních) jsou uvedeny v tab. 1.

U hiátových hernií se setkáváme s výše popsanými akutními stavy, které mohou vést i k úmrtí pacienta. Mezi komplikace objemných hiátových hernií však patří i komplikace akutní chirurgické léčby, jako je například poranění jícnu s obtížným řešením reoperací nebo zavedením stentu [10].

Indikace k chirurgické léčbě

U starších pacientů samozřejmě narůstá výskyt interních komorbidit. U těchto pacientů proto mohou být obavy z horších výsledků operačního řešení objemné asymptomatické nebo nevýznamně symptomatické hernie. Při srovnání souborů pacientů operovaných pro symptomy GERD nebyl zjištěn rozdíl mezi pacienty mladšími a staršími 65 let [11]. Je potřeba zdůraznit, že operace velké hiátové kýly je technicky náročnější než operace pro GERD bez hiátové kýly nebo jen s drobnou axiální hiátovou kýlou. U starších pacientů je také výrazně vyšší výskyt i němých regurgitací a respiračních symptomů než u mladších pacientů, což může mít za následek opakované bronchopneumonie a recidivující kašel [12]. Se stárnutím naší populace je tedy nutné počítat i s narůstajícím počtem patologických stavů, které budou u objemných hiátových hernií a jejich komplikací řešeny. Dojde-li k nutnosti urgentního chirurgického řešení komplikací hiátové hernie, uvádějí práce na toto téma stále vysokou mortalitu. V roce 2007 popsali Ruer et al úmrtnost těchto akutních příhod až 27 % [13], tedy stejnou jako Ozdemir
et al před 35 lety [14]. V této práci byla popsána zdánlivě nízká četnost těchto urgentních komplikací. S ohledem na narůstající výskyt komplikací u objemných hiátových kýl u stárnoucí populace to ale znamená relativně velký počet pacientů s potenciálními, život ohrožujícími komplikacemi hiátové kýly [13].

Ně­kte­ré práce uváděly jako možný argument pro konzervativní léčbu nižší mortalitu u akutních stavů, než bylo popisováno výše. Například podle finské populační studie byla mortalita akutních operačních stavů u hiátových hernií pod 10 %. I tento výsledek ale zůstává stále významně vyšší než mortalita elektivní operace hiátové kýly. Kromě významně interně rizikových pacientů tedy není příliš důvod pro pokračování konzervativní léčby a odkládání operačního výkonu, zejména u paraezofageální hernie. Odhadované riziko vzniku akutního stavu s nutností chirurgické intervence u bráničních kýl typů II, III a IV je 1,16 % za rok. Odhad doživotního rizika vzniku akutní komplikace u hiátové hernie u člověka v 65 letech věku je 18 % [9].

Objemná brániční kýla u symptomatických pacientů je indikací k provedení operačního řešení. U pacientů s velkou hiátovou kýlou bez klinických potíží by měla být operace provedena po individuálním zvážení a za předpokladu, že nejsou přítomny velmi závažné interní kontraindikace pacienta podstoupit operaci. Paraezofageální hernie vzhledem k možnému vzniku svých závažných komplikací je jednoznačnou indikací k plánované chirurgické terapii.

Možnosti chirurgické léčby

V mnohých pracích je popsána nižší morbidita po laparoskopických než po klasických operacích hiátových kýl (4,3 vs. 16 %). Laparoskopické operace se tedy staly standardem i v případě objemných hiátových kýl [15]. Nejasnosti ale stále trvají ohledně způsobu uzávěru defektu bráničního hiátu a nutnosti provedení fundoplikace. Spory mohou nastat již při definici velikosti objemné nebo významné hiátové kýly. Luketich
et al zastávají stanovisko, že se jedná o patologické stavy, kdy je do mediastina dislokována více než 1/ 3 žaludku [15]. Jiní autoři považují kýly za velké, je-li dislokováno > 50 % žaludku. Jiní autoři definují velikost kýly velikostí defektu v bráničním hiátu [10]. Tato kritéria se jeví jako akademická, protože u symptomatických hiátových kýl jsou indikováni k operaci v podstatě všichni tito
pacienti.

Důležité jsou spíše diskrepance v hodnocení typu kýly, ze kterých mohou plynout i rozdíly v chirurgické technice, zejména to, zda je vhodné připojit k reparaci hiátové kýly i fundoplikaci. Zastánci pouhé sutury bráničního hiátu vycházeli z endoskopických a radiologických nálezů. Zde jsou velké hiátové kýly častěji hodnoceny jako čistě para­ezofageální, protože je patrná významná dislokace fundu a těla žaludku paraezofageálně do mediastina. Pokud je při takovém nálezu provedena pouze repozice žaludku, sutura hiátu a pexe žaludku k dutině břišní, jsou popsány častější recidivy [15].

Snaha zlepšit tyto výsledky vedla k implantaci síťek do bráničního hiátu při reparaci hernie. Zde je ovšem obava z možné eroze stěny jícnu nebo kardie materiálem síťky, patrně následkem pohybů bránice. Ani použití bio­meshe není rutinně doporučováno, protože riziko recidivy kýly významně nesnižuje [16]. Nyní se tedy spíše nedoporučuje rutinní používání sítěk při reparaci bráničního hiátu. Vhodné je pouze v případě, kdy není možná bezpečná sutura krus bránice [10].

Volvulus žaludku

Volvulus žaludku je život ohrožujícím stavem, který vyžaduje rychlou dia­gnostiku a léčbu. Je charakterizován abnormální rotací žaludku o více než 180°. Volvulus žaludku nemusí souviset pouze s hiátovou hernií, může se jednat i o stav primárně intraabdominální. Podle anatomického obrazu se rozlišuje volvulus organo-axiální a mezenterio-axiální. Sekundární volvulus žaludku se vyskytuje nejčastěji jako komplikace objemné hiátové hernie, méně často u traumatického defektu bránice. Volvulus intrathorakálně uloženého žaludku je velmi nebezpečným stavem pro riziko ischemické nekrózy stěny žaludku, následné perforace a rychlé respirační i oběhové nestability pacienta [17]. Jedná se o organo-axiální typ volvulu, který je charakterizován rotací žaludku kolem osy jdoucí mezi kardií a pylorem. Velká křivina žaludku se tak následně dostává kraniálněji než malá křivina. Vzniká obraz tzv. upside-down stomach a kromě poruchy pasáže může dojít i ke snížení prokrvení jinak velmi dobře vaskularizované stěny žaludku [18,19].

Klinická manifestace volvulu žaludku závisí na rychlosti jeho vzniku a stupni obstrukce pasáže. Není-li obstrukce kompletní, mohou být symptomy nespecifické a stav probíhá chronicky. V popředí jsou v těchto případech tlaky v epigastriu a za sternem po jídle, pocity plnosti. Dále mohou být přítomny dysfagie, pyróza, někdy i dušnost. Urgentní stav se typicky manifestuje příznaky pojmenovanými Borchardtova trias: opakované těžké nucení na zvracení, epigastrická bolest a nemožnost zavedení nazogastrické sondy. Toto trias je vyjádřeno asi u 70 % pacientů s kompletním volvulem žaludku. Může být přítomna i nevýrazná hemateméza. Nebyla popsána žádná predilekce výskytu toho stavu stran pohlaví. Většina volvulů žaludku se vyskytuje u pacientů starších 50 let [20].

Prvním důležitým bodem diferenciální dia­gnostiky volvulu žaludku je na toto onemocnění vůbec pomýšlet při nálezu výše uvedených subjektivních potíží. Radiologické metody jsou při zobrazení volvulu žaludku obvykle velmi přínosné, důležité je však tyto výsledky správně interpretovat. Pomoci mohou i anam­nestické údaje u pacientů, kteří byli již dříve informováni o nálezu objemné hiátové hernie. Při prostém rentgenovém snímku bývá retrokardiálně patrný žaludek s hladinou tekutiny, nad kterou je vzduch (obr. 3). Jednoznačný bývá obraz na CT (obr. 4), který umožňuje hodnotit velikost brániční hernie, distenzi žaludku i velikost bráničního defektu, případně i přítomnost volného plynu a tekutiny mimo lumen žaludku [20]. Je potřeba pečlivě hodnotit i nálezy na ostatních orgánech při CT vyšetření. Je to z důvodu, aby nedošlo při dominantní masivní distenzi žaludku v CT obraze k přehlédnutí ostatních patologií. Zejména hledáme známky obstrukce nižších etáží gastro­intestinálního traktu, která by vedla k masivní distenzi žaludku při objemné, dříve existující hiátové kýle [18].

Řešení volvulu žaludku v hiátové kýle má být neodkladné, protože případná perforace žaludku ohrožuje pacienta na životě. Pokud se zdaří zavedení nazogastrické sondy, pak tato sonda dobře poslouží k dekompresi žaludku, umožní nezbytnou stabilizaci pacienta a přípravu k akutnímu operačnímu výkonu. Operační výkon je možné provést laparoskopicky nebo z laparotomie podle stavu pacienta a zkušeností pracoviště. U pacienta v dobrém celkovém stavu se akutní operace neliší od plánované operace objemné hiátové hernie. Standardní součástí jsou repozice žaludku, resekce kýlního vaku z mediastina, pexe žaludku k bránici a ke stěně břišní. Provedení fundoplikace u těchto objemných kýl může podle ně­kte­rých autorů snižovat riziko recidivy, prodlužuje však operační výkon, a není tedy uznávána jako nezbytná součást akutního operačního výkonu. Naopak naprosto zásadní částí výkonu je gastropexe žaludku k přední stěně břišní, bránící recidivě dislokace žaludku do mediastina [21]. Pokud je nalezena perforace žaludku, pak je samozřejmě nutná její sutura v případě dobrého prokrvení stěny žaludku. Nález rozsáhlých ischemických změn si může vynutit až resekci žaludku či jeho části. Tyto stavy mají v literatuře uváděné vysoké riziko úmrtí
10–60 % [22].

U starých a interně velmi rizikových pacientů bez známek perforace žaludku je možné se pokusit o endoskopický léčebný přístup bez nutnosti celkové anestezie a operace. Nejjednodušší je pouhá endoskopická desuflace dilatovaného žaludku a jeho následná endoskopická derotace [23,24]. Tento výkon může překlenout akutní stav neprůchodnosti žaludku, derotace zabrání vzniku ischemie žaludeční stěny a umožní přípravu polymorbidního pacienta k plánovanému operačnímu výkonu po zlepšení jeho celkového stavu. V případech, kdy nemůžeme další přípravou předpokládat zlepšení kondice pacienta ve velmi špatném stavu, je možné se pokusit o definitivní endoskopické řešení. Po endoskopické desuflaci a derotaci je provedena perkutánní endoskopická gastrostomie, která zajistí fixaci žaludku ke stěně břišní jako prevenci další recidivy volvulu [25]. V případech, kdy se endoskopická desuflace a derotace žaludku nezdaří, je možné provést kombinovaný výkon chirurgický a endoskopický. V krátké celkové anestezii se laparoskopická část omezí na pouhou repozici žaludku do dutiny břišní a po kontrole dobrého prokrvení stěny žaludku a vyloučení perforace stěny je laparoskopie ukončena. Následuje endoskopické zavedení perkutánní gastrostomie [26].

Krvácení při hiátové hernii

Většina krvácení do trávicího traktu vzniklých při hiátové hernii není závažná. Krvácení se může objevit při refluxní ezofagitidě nebo u hemoragické gastropatie. Objemné hiátové hernie mohou vést i k dlouhodobým malým ztrátám krve a manifestují se jako chronické anémie. Toto může vést k indikaci elektivní operace při vyloučení jiné příčiny krvácení do trávicího traktu [27]. Méně častým, ale závažným krvácením do žaludku se mohou projevit lineární ulcerace v žaludku, tzv. Cameronův vřed (obr. 5). Ten je příčinou pouze 0,6 % všech krvácení do trávicího traktu. Při endoskopickém vyšetření bývá nalezen jen asi u 5 % pacientů s hiátovou hernií. Prevalence vředu souvisí s velikostí hiátové hernie a narůstá se zvětšující se velikostí hernie. U kýl > 5 cm je riziko vzniku 10–20 % [28]. Etiologie Cameronova vředu není jasná. Roli v jeho vzniku může hrát traumatizace stěny žaludku v bráničním hiátu vedoucí současně k relativní ischemii stěny a expozici žaludeční kyselině. Krvácení se klinicky projeví hematemézou nebo melénou, dušností při dilataci žaludku koaguly s následnou možnou oběhovou či ventilační nestabilitou. Problémem léčby těchto stavů v případě masivního krvácení může být nemožnost endoskopické léčby při změněných anatomických poměrech v hiátové hernii. Preferována je endoskopická aplikace klipů před lokálním ošetřením koagulací [29]. Při konzervativní léčbě pomocí inhibitorů protonových pump (PPI – proton pump inhibitors) v kombinaci s endoskopickým pokusem o stavění masivního krvácení dochází k selhání této léčby zhruba u více než poloviny případů. V souboru Camuse et al bylo 55 % těchto pacientů po akutním endoskopickém ošetření krvácení i přes snahu o intenzivní léčbu PPI akutně operováno [30]. Doporučené způsoby chirurgického řešení jsou v literatuře uváděny spíše pro chronické stavy, kde je indikací k operaci brániční hernie anémie. Zde může repozice žaludku s gastropexí a fundoplikací zabránit další anemizaci [27]. V případě urgentního masivního krvácení do objemné hiátové hernie (obr. 6) s hematemézou je potřeba provést život zachraňující výkon – repozici žaludku z mediastina, gastrotomii a po evakuaci koagul opich zdroje krvácení. Dále je připojena pouze gastropexe podobně jako u volvulu žaludku nebo v případě rychlé oběhové stabilizace v průběhu operace i fundoplikace.

Závěr

Laparoskopická elektivní chirurgická léčba velkých hiátových kýl má dobré výsledky. Pooperační komplikace jsou málo časté a jejich závažnost je nižší než riziko výskytu urgentních, život ohrožujících komplikací neoperovaných velkých hiátových kýl. U geriatrických pacientů je nález objemných hiátových kýl častější než u mladších pacientů. Operační řešení by mělo být indikováno u všech symptomatických pacientů s velkou hiátovou kýlou. U pacientů bez klinických symptomů je operační řešení objemné, zejména paraezofageální hiátové kýly vhodné u všech stavů, kde není závažná interní kontraindikace operace. Volvulus žaludku je život ohrožujícím stavem, při němž může dojít kromě pasážovacích problémů i k perforaci žaludku s následným rychlým rozvojem septického stavu. Proto je nutné rychlé stanovení správné dia­gnózy a následné provedení chirurgického výkonu. Z možných vyšetření je u podezření na volvulus žaludku přínosné zejména CT vyšetření. Krvácení jako komplikace refluxní choroby jícnu je obvykle méně závažné a dobrý efekt má léčba konzervativní či endoskopické ošetření. U objemné hiátové hernie může dojít k masivnímu krvácení ze stěny žaludku, při němž je asi v polovině případů nutná urgentní chirurgická léčba.

Doručeno: 1. 4. 2019

Přijato: 15. 5. 2019

MUDr. Lumír Kunovský, Ph.D.

Chirurgická klinika FN Brno

Jihlavská 20

625 00 Brno

kunovsky.lumir@fnbrno.cz