Hodnocení výkonnosti center pro screeningovou koloskopii v České republice

Overview

Východiska:

ČR zaujímá v porovnání s evropskými státy přední pozici v incidenci a mortalitě kolorektálního karcinomu. Důležitou součástí prevence je screeningový program, který je v ČR již dlouhodobě zaveden. Pro zajištění vysoké kvality a z ní plynoucí úspěšnosti programu je nutný průběžný monitoring celého screeningového procesu. Cílem sdělení je vyhodnotit výkonnost screeningových center v ČR v souladu se zavedenými doporučeními.

Materiál a metody:

K hodnocení byla využita data o provedených preventivních koloskopiích v roce 2017, která jsou zadávána do centrální databáze všemi centry pro screeningovou koloskopii (dále jen centrum). Byly hodnoceny klíčové indikátory výkonnosti související s provedenými preventivními koloskopiemi (podíl úplných preventivních koloskopií, detekční míra u screeningových koloskopií, pozitivní prediktivní hodnota testu na okultní krvácení (TOKS)) na úrovni jednotlivých center. Výsledné indikátory výkonnosti byly hodnoceny v souladu s referenčními hodnotami publikovanými v doporučených postupech České gastroenterologické společnosti ČLS JEP.

Výsledky:

Po vyhodnocení preventivních koloskopií nedosahovala část center optimálního podílu úplných koloskopií (25 % center) – většina z nich ovšem dosahovala min. hodnoty 90 %. V případě detekce adenomů nebyly splněny indikátory pouze u 7 % center a zároveň byla sledována značná variabilita mezi nimi (10,2–74,8%) – podobnou situaci sledujeme také při členění dle pohlaví a indikace. Relativně nízká pozitivní prediktivní hodnota TOKS pro adenomy souvisí s vysokou a variabilní pozitivitou TOKS, což může indikovat nadbytečné koloskopie a nadměrně zatěžovat centra.

Závěr:

Část center nedosahuje doporučených hodnot indikátorů výkonnosti, a to zejména v případě podílu úplných koloskopií. Jisté rezervy programu může představovat také nízká pozitivní prediktivní hodnota TOKS. Bude tedy vhodné formulovat a zajistit opatření pro optimalizaci programu na úrovni jednotlivých center.

Klíčová slova:

kolorektální karcinom – plošný screening – indikátory výkonnosti – koloskopie

Úvod

Zhoubný nádor tlustého střeva a konečníku (KRK – kolorektální karcinom) představuje vážné onkologické onemocnění řady vyspělých zemí. Dle publikovaných statistik Mezinárodní agentury pro výzkum rakoviny (IARC – International Agency for Research on Cancer) je kolorektální karcinom světově jedna z nejčastěji diagnostikovaných malignit a současně jedna z nejčastějších příčin úmrtí mezi onkologickými onemocněními. ČR zaujímá dlouhodobě v mezinárodním srovnání přední pozice v incidenci a mortalitě pro KRK [1]. Dle aktuálně dostupných dat Národního onkologického registru (NOR) ČR byla sledována v roce 2016 incidence tohoto onemocnění 73,8 nových případů na 100 000 osob (okolo 8 000 nových případů ročně), více než 45 % počtu nemocných na tento zhoubný nádor (ZN) každoročně umírá (35,5 úmrtí na 100 000 osob – více než 3 500 úmrtí na dané onemocnění ročně) [2].

Vzniku KRK lze úspěšně předcházet, neboť je jeho maligní vývoj charakteristický dlouhým bezpříznakovým obdobím, které většinou trvá řadu let. Důležitou roli v prevenci tohoto onemocnění tedy představuje screeningový program, jehož hlavním cílem je detekce prekancerózních lézí a časných klinických stadií KRK. Včasnou diagnostikou a navazující léčbou těchto kolorektálních lézí je možné zamezit vývoji onemocnění a v konečném důsledku také významně snížit úmrtnost na toto onemocnění [3,4]. Screening KRK patří mezi tři programy časného záchytu ZN, které jsou doporučeny Radou Evropské unie [5]. Uvedená doporučení byla akceptována v řadě evropských zemí, které zavádí národní programy screeningu KRK [6]. V roce 2015 byl ve 20 z 28 členských států EU zaveden populační screening a další tři země jej implementovaly v roce 2016 [7].

V roce 2000 byl v ČR oficiálně zahájen Národní program screeningu KRK pro bezpříznakové osoby ve věku od 50 let. Screeningový proces byl v průběhu let inovován a od roku 2009 je koncipován do dvou etap:

• a) osobám ve věku 50–54 let je nabízen test na okultní krvácení do stolice (TOKS) v 1ročním intervalu, následovaný koloskopií v případě pozitivity testu;
• b) osoby ve věku 55 let a více mají možnost volby: buď budou pokračovat ve vyšetřování TOKS ve 2letém intervalu, nebo si zvolit přímo screeningovou koloskopii, která může být zopakována po negativním vyšetření za 10 let [8].

Využívání TOKS je v souladu s běžnou praxí většiny zavedených screeningových programů v Evropě, a to i díky jeho nízké ceně a nízké invazivitě vyšetření. Sou?asn? do?lo v sčasně došlo v souladu s nejnovějšími vědeckými důkazy k upřednostňování imunochemických forem testů, zejména kvantitativních. Výhodou je při zachování vysoké specificity vyšší senzitivita oproti guajakovým TOKS a díky jednoduchému odběru a vyhodnocení vzorku přispívají k lepší adherenci způsobilé populace ke screeningu [9,10]. Tyto testy jsou prováděny praktickými lékaři, od roku 2009 jsou do screeningového procesu zapojeni také ambulantní gynekologové. Provádění preventivních koloskopií (navazujících koloskopií po pozitivním TOKS a screeningových koloskopií) zajišťuje komplexní síť center pro screeningovou koloskopii [11]. Nezbytnou součástí organizace programu je zajištění vysoké úrovně zapojení občanů do screeningu. Jedním z opatření ke zvýšení participace na screeningu bylo zavedení adresného zvaní počátkem roku 2014. Dlouhodobě neúčastnící se osoby ve věku 50–70 let jsou zvány formou dopisu ke screeningu KRK. Zasílání dopisu je zajištěno jednotnou formou napříč všemi pojišťovnami v ČR, a to s využitím jejich stávajících databází a informačních systémů [12].

Pro zajištění vysoké kvality a z ní plynoucí úspěšnosti programu ve smyslu snižování populační zátěže KRK je nutný průběžný monitoring celého screeningového procesu už od úplného začátku. Pro tento účel byla vyvinuta sada indikátorů výkonnosti definovaných v Evropských doporučeních vydaných Evropskou komisí ve spolupráci s IARC [13]. Indikátory jsou orientovány zejména na organizaci programu (např. dostatečná a pravidelná účast osob z cílové populace), sledování provedených screeningových vyšetření (např. detekce kolorektálních neoplazií, úplnost provedených koloskopií) a hodnocení dlouhodobého dopadu programu (např. vývoj epidemiologických charakteristik). Cílem našeho sdělení je prezentovat aktuální výsledky Národního programu screeningu KRK v ČR právě s ohledem na výkonnost center.

Materiál a metody

V souladu s evropskými doporučeními je v ČR vybudován systém informační podpory, který má sbírat, uchovávat a pravidelně monitorovat výkonnost a výsledky onkologických screeningových programů. Díky kontinuálnímu monitorování indikátorů výkonnosti můžeme poukázat na slabá místa programu v raných fázích jeho implementace. Údaje o preventivních koloskopiích jsou v ČR zadávány elektronicky všemi centry do centrální databáze, která je pod správou Institutu biostatistiky a analýz LF MU. V naší práci byly hodnoceny klíčové indikátory výkonnosti související s provedenými preventivními koloskopiemi (podíl úplných preventivních koloskopií, detekční míra u screeningových koloskopií, pozitivní prediktivní hodnota TOKS – má ve jmenovateli oproti detekční míře pouze osoby s pozitivním TOKS, které podstoupily navazující koloskopii) na úrovni jednotlivých center. Výsledné indikátory výkonnosti byly hodnoceny v souladu s referenčními hodnotami publikovanými v doporučených postupech České gastroenterologické společnosti (ČGS) ČLS JEP [14]. Analýza byla provedena na datech z posledního hodnoceného roku 2017 a do hodnocení byla zařazena pouze centra, která dosahovala odpovídajícího počtu provedených vyšetření s ohledem na minimalizaci statistické chyby – při hodnocení všech preventivních koloskopií bylo nastaveno minimum 50 provedených koloskopií a v případě hodnocení dle indikace (TOKS + koloskopie a screeningová koloskopie) byla mezní hodnota nastavena na 25 vyšetření. Zmíněné ukazatele byly hodnoceny prostřednictvím metod deskriptivní statistiky a veškeré statistické výpočty byly provedeny v softwarovém nástroji IBM SPSS Statistics 23.

Výsledky

První tři obrázky hodnotí všechny provedené preventivní koloskopie s ohledem na referenční hodnoty publikované v doporučených postupech ČGS ČLS JEP. Na grafu 1 je hodnocena detekce adenomů a je patrná vysoká variabilita ukazatele napříč centry (průměrná hodnota 41,0 % s min. hodnotou 10,2 % a max. hodnotou 74,8 %). Ze 182 hodnocených center nicméně nesplnilo referenční hodnotu indikátoru ve výši 25 % pouhých 13 center (7,1 %).

Při hodnocení center s ohledem na pohlaví pacientů sledujeme opět relativně variabilní výkonnost v detekci adenomů napříč centry (graf 2). S ohledem na doporučené referenční hodnoty (pro muže ≥ 30 %, pro ženy ≥ 20 %) 15 center (8,2 %) nesplnilo stanovenou minimální mez u mužů, v případě žen se jedná o 19 center (10,4 %).

Graf 3 popisuje podíl úplných koloskopií mezi všemi provedenými preventivními koloskopiemi v rámci hodnocených 182 center. Stanovenou referenční mez 95 % nesplňuje čtvrtina center, většina z nich ovšem dosahovala minimální hodnoty 90 %.

Indikátory výkonnosti preventivních koloskopií byly dále hodnoceny dle regionu centra. V tab. 1 jsou uvedeny regiony v pořadí závažnosti neplnění referenčních hodnot. V některých částech republiky část center nesplňuje optimální hodnotu 95 %, odchylka od optimální hodnoty však nemusí být výrazná. V případě detekce adenomů sledujeme příznivější situaci a řádově se jedná o jednotky center napříč regiony, které mají nižší detekci, než udává doporučený standard.

Při pohledu hodnocení úplnosti a detekce adenomů dle indikace (TOKS + koloskopie a screeningová koloskopie) sledujeme taktéž velkou variabilitu napříč centry (graf 4). Příkladem je detekce adenomů u koloskopií po pozitivním TOKS (pozitivní prediktivní hodnota), která se mezi centry pohybuje od 12,5 do 76,2 % (tab. 2).

Diskuze

KRK je v ČR jedno z nejčastějších nádorových onemocnění. Se zavedením screeningového programu sledujeme v poslední době podstatné zlepšení vývoje populační zátěže tímto onemocněním z dat NOR. Incidence KRK je stabilizovaná a mortalita setrvale klesá [1]. Tento pozitivní vývoj byl také publikován v nezávislé mezinárodní studii Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj, kde byl v ČR sledován nejvyšší pokles mortality na KRK v rámci všech evropských zemí [15]. Přesto je stále pozorovatelný vysoký podíl pokročilých nádorů (okolo 50 % pacientů v klinickém stadiu III a vyšším) [16]. Mezi hlavní příčiny tohoto stavu patří nízká účast cílové populace na screeningovém programu, která je patrně způsobena důsledkem nedostatečné informovanosti, a z ní plynoucí zájem cílové populace a aktivity sítě primární péče [17]. Podstatný je monitoring celého screeningového programu prostřednictvím výše zmíněných indikátorů výkonnosti pro odhalení případných rezerv programu, a to nejen na straně primární péče a testování TOKS, ale rovněž z pohledu preventivních koloskopií, které zaujímají ve screeningovém procesu klíčovou roli nástroje pro definitivní stanovení diagnózy a případnou terapii kolorektální neoplazie. Dle dostupných výsledků hodnocení klinických dat nemá řada center optimální podíl úplných koloskopií (většina z nich ovšem dosahuje alespoň 90% hranice) a u některých center sledujeme i nízkou detekci adenomů, která je navíc napříč sítí center velmi variabilní. Příkladem je detekce u koloskopií po pozitivním testu (PPV). Relativně nízká detekce adenomových polypů svědčí (vedle potenciálních rezerv v senzitivitě koloskopických vyšetření) o nezanedbatelném podílu falešně pozitivních výsledků TOKS, které mohou způsobovat nadbytečné koloskopie, a v důsledku toho zbytečně zatěžují screeningová centra a snižují jejich kapacitu pro vyšší pokrytí populace koloskopickým screeningem. Z tohoto důvodu patří mezi priority nově vznikajícího Národního screeningového centra při Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR intenzivnější hodnocení a rovněž pilotní ověření možných opatření pro optimalizaci českého programu kolorektálního screeningu. Jedná se zejména o:

1. zvýšení účasti na screeningu a zároveň stanovení preference imunochemického testu na okultní krvácení do stolice (FIT – fecal imunochemical test) nebo screeningové koloskopie při cíleném oslovení praktickým lékařem nebo adresnou výzvou dlouhodobých neúčastníků screeningu obsahující odběrovou nádobku;
2. ověření praktického nastavení a logistiky procesu screeningu prostřednictvím validovaného kvantitativního FIT vč. zjištění, jaké pozitivity testů lze v české populaci dosáhnout při různých nastaveních prahové hodnoty (cut-off).

Je velmi žádoucí nacházet a také implementovat efektivní cesty pro nastavení optimální screeningové strategie [18,19]. Jedním z klíčových opatření je také pravidelné hodnocení jednotlivých center prostřednictvím definovaných indikátorů výkonnosti, k čemuž by navržený pilotní projekt měl rovněž přispět. Určitou limitací předkládané analýzy je hodnocení pouze bodových odhadů na úrovni jednotlivých Center. Pro jednoduchost tato analýza nezahrnuje neurčitost ve stanovení indikátorů v jednotlivých centrech. Tento zjednodušující předpoklad by však neměl mít zásadní dopad na závěry této přehledové analýzy, neboť do analýzy byla zahrnuta pouze centra od určitého minimálního počtu provedených vyšetření. Analýza zároveň nemá za cíl hodnotit konkrétní centra a zabývá se spíše charakteristikami celého souboru center. Pro budoucí vývoj zpravodajství indikátorů kvality konkrétních center bude nezbytné statistickou neurčitost brát v úvahu.

Závěr

Dlouhodobě zavedená opatření pro sekundární prevenci KRK se začínají příznivě projevovat na populační úrovni. Sledujeme stabilizovanou incidenci KRK a postupné snižování mortality na toto onemocnění. Přesto lze ve screeningovém procesu a jeho výsledcích identifikovat rezervy, např. přetrvávající velký podíl pokročilých stadií KRK, s kterým souvisí mimo jiné nedostatečná účast osob z cílové populace v programu. I přes zavedení podpůrných akcí cílených na zvýšení zájmu a participace občanů na tomto preventivním programu nedosahuje pokrytí cílové populace minimální hodnoty v souladu s evropskými doporučeními. V hodnocení preventivních koloskopií je patrným problémem relativně nízká pozitivní prediktivní hodnota TOKS (detekce adenomů u TOKS + koloskopie) v některých centrech, což může indikovat nejednotné a variabilní využívání doporučených imunochemických testů. Jinými slovy dochází k vysoké pozitivitě testu, která s sebou nese řadu falešně pozitivních výsledků, které v konečném důsledku zatěžují screeningová centra a mohou způsobovat prodlužující se čekací dobu na koloskopii po pozitivním výsledku testu. Současně některá centra nesplňují minimální referenční hodnoty definované doporučeními ČGS ČLS JEP, zejména co se týče podílu úplných koloskopií. Byly také zaznamenány regionální rozdíly, kde v některých regionech významná část center nesplňuje referenční hodnotu podílu úplných koloskopií (většina z nich ovšem dosahuje alespoň 90% hranice). Hodnocené základní indikátory výkonnosti by se měly průběžně monitorovat na úrovni jednotlivých center pro včasné zajištění nápravných opatření v případě nedodržování doporučených postupů. Touto problematikou se zabývá i nově vznikající Národní screeningové centrum, které mimo jiné připravuje pilotní projekt optimalizace programu screeningu KRK a procesu adresného zvaní  obecně.

Práce byla realizována za podpory Operačního programu zaměstnanost, Národní koordinační centrum programů časného záchytu onemocnění (CZ.03.2.63/0.0/0.0/15_039/0006904).

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do bio­­­­medicínských časopisů.Ftab

Doručeno: 18. 9. 2018

Přijato: 10. 10. 2018

RNDr. Ondřej Májek, Ph.D.

Institut biostatistiky a analýz, LF MU

Kamenice 753/5

625 00 Brno

majek@iba.muni.cz