Intoxikácia Amanita phalloides – stále aktuálny problém?

Otrava hubami patrí k relatívne častým akútnym príhodám. Z epidemiologického hľadiska sa na území Slovenskej republiky vyskytujú najčastejšie náhodné otravy hubami. Počas roka je to najmä v období leta a jesene, kedy majú hríby najväčšie vegetačné obdobie. Priebeh otravy hubami sa delí do niekoľkých fáz. Každá z týchto fáz má typické príznaky. V závislosti od príznakov, typu požitej huby a typu mykotoxínov, ktoré obsahuje, rozlišujeme jednotlivé syndrómy. Patrí tu gastroenterodyspeptický, muskarínový, psilocybínový (psychotrópny), mykoatropínový-neurotoxický, gyromitrinový-hepatotoxický, faloidný-hepatorenálny, antabusový alebo orelanínový-nefrotoxický syndróm. Nevyhnutné je správne identifikovať druh požitej huby. Avšak v praxi sa stretávame s faktom, že vo všeobecnosti u väčšiny otráv spôsobených hubami nie je možné identifikovať druh huby, a to z niekoľkých dôvodov. Vo väčšine prípadov pacient ani lekár nemá dostatočné vedomosti, teoretické a praktické skúsenosti v rozpoznávaní druhov húb. Huby je možné identifikovať klinickým farmakológom a toxikológom na základe ich mikro-a makroskopických charakteristík a identifikácie prítomnosti toxínov vo vzorkách. Až v 95 % prípadov otráv hubami nie je identifikovaný druh konzumovanej huby. Muchotrávka zelená patrí k najjedovatejším hubám. Otrava muchotrávkou zelenou je príčinou väčšiny smrteľných prípadov otráv hubami u ľudí vo svete. Pečeň je cieľovým orgánom toxického účinku muchotrávky, ale postihnuté sú aj iné orgány, a to najmä obličky. Príznaky intoxikácie sa zvyčajne vyskytnú po latentnom období. Patria k nim gastrointestinálne symptómy, neskôr sa objaví žltačka, záchvaty, kóma, ktorá vyvrcholí smrťou pacienta. Liečba pozostáva z podporných opatrení, dekontaminácie žalúdka a farmakoterapie. V prípade zhoršenia klinického stavu je potrebné zvážiť aj transplantáciu pečene. V prípade potreby je možné kontaktovať Národné toxikologické informačné centrum v Bratislave, prípadne iné centrá v okolitých členských štátoch. V našej kazuistike popisujeme prípad otravy muchotrávkou zelenou – Amanita phalloides, diagnostický proces, liečbu a prehľad literatúry.

Kľúčové slová:
muchotrávka zelená – amanitín – dyspepsia – hepatálne enzýmy

Úvod

Z taxonomického hľadiska muchotrávka zelená (Amanita phalloides) patrí do veľkého, morfologicky aj ekologicky rôznorodého taxónu nazývaného bazídiové huby alebo bazídiomycéty. Patrí do rodu Amanita, ktorý má široké zastúpenie v Európe. Amanita phalloides a aj iné druhy húb, ako muchotrávka biela, alebo hodvábnica veľká, obsahujú amatoxíny. Tieto toxíny sú vysoko toxické. Patria medzi termostabilné peptidy, ktoré inhibujú proteosyntézu, pretože interferujú s RNA-polymerázou. V dôsledku pôsobenia amatoxínov dochádza k odumretiu hepatocytov, buniek gastrointestinálneho traktu, srdca a obličiek. V sére sa objaví za 24–48 hod. Vylučuje sa močom a stolicou [1]. Muchotrávka zelená je huba vysoká asi 15 cm s priemerom klobúčika približne 15 cm. Jej farba vyplýva už z názvu, ale môže byť aj žltá alebo zelenohnedá. Jej pošva je typicky tenká, v hornej časti sa nachádza biely prstenec. Má biele lupene a biele spóry. Vyskytuje sa najmä v listnatých lesoch. K otrave dôjde najmä v dôsledku zámeny za bedľu vysokú, prípadne pečiarku záhradnú. Amanita phalloides patrí k najnebezpečnejším hubám v Európe a Severnej Amerike, mortalita predstavuje 22–40 %.

Kazuistika

Pacient, 57 rokov, bez závažného predchorobia bol prijatý na metabolickú jednotku intenzívnej starostlivosti pre dyspeptické ťažkosti ako suspektná otrava neznámymi hubami. V osobnej anamnéze bol údaj o prekonaní hepatitídy typu A. Anamnesticky jedol spolu s kamarátmi vyprážané bedle a hubový perkelt na smotane. Kamaráti však údajné bedle nejedli. Približne po 15 hod začali opakovane redšie stolice, neskôr až vodnaté, zelenej farby, opakovaný vomitus a difúzne mierne kŕčovité bolesti brucha. V laboratórnom obraze bola prítomná významná elevácia hepatálnych enzýmov. Biochemické, hematologické a iné laboratórne parametre sú uvedené v tab. 1. Vzhľadom na biochemickú aktivitu bola doplnená ultrasonografia heparu. Pečeň bola nezväčšená s primeranou echogenitou.

Následne bolo telefonicky konzultované centrum pre intoxikácie v Bratislave s podozrením na otravu Amanitou phalloides. Boli odobraté vzorky krvi a moču na vyšetrenie prítomnosti amanitínu, ktoré boli pozitívne. Preto bola zahájená liečba podľa štandardizovaného protokolu, a to vyťaženou infúznou terapiou, carbo adsorbens v dávke 1 g/kg à 6 hod, hepatoprotektívami silymarínom v dávke 20 mg/kg pacienta rozdelených do 4 dávok za 24 hod, symptomatická liečba a vysoká klyzma s laktulózou.  Výplach žalúdka pre výrazný časový posun od konzumácie muchotrávky zelenej nebol realizovaný. Do liečby bol nasadený G-penicilín v dávke 95 000 000 IU (vzhľadom na hmotnosť pacienta) rozdelený do 4 dávok, ktorý sa striedal s hepatoprotektívami, pridané boli tiež inhibítory protónovej pumpy.

Na liečbe došlo k postupnému poklesu hepatálnych parametrov a stabilizácii klinického stavu. Bolo realizované kontrolné ultrasonografické vyšetrenie abdomenu s nálezom hyperechogénneho dobre ohraničeného ložiska v ľavom laloku pečene – v.s. hemangióm. Pečeň bola bez veľkostnej progresie, bez zmeny štruktúry a echogenity, prítomný bol sludge v žlčníku. Následne bol pacient demitovaný.

Diskusia

Amanita phalloides obsahuje falotoxíny, medzi ktoré zaraďujeme faloidín, faloín, falisin a amatoxíny α-, β-, γ-amanitín, amanín. Z toxikologického hľadiska sú významnejšie amatoxíny, pretože falotoxíny sa odbúravajú v tráviacom trakte pôsobením žalúdočnej kyseliny alebo sa do krvi vôbec nevstrebávajú. Amatoxíny sa rýchlo absorbujú z tráviaceho traktu. Falotoxíny interferujú s F-aktínom, ktorý tvorí kostru aktínového myofilamentu vo forme dvojzávitnice. Ovplyvňuje tiež cytoskelet. Výsledkom je perforácia bunkovej membrány. Amatoxíny ireverzibiline blokujú RNA polymerázu II, v dôsledku čoho dochádza ku poškodeniu sliznice čreva, parenchýmu pečene a proximálnych tubulov obličiek. Tieto toxíny sú termostabilné a u človeka sa pomerne rýchlo a dobre vstrebávajú z gastrointestinálneho traktu. Približne o 120 min je amatoxín detekovateľný v moči a v 80 % je vylučovaný práve močom. Vylučujú sa aj do žlče, čím dochádza k enterohepatálnej recirkulácii. V plazme sú detekovateľné maximálne 36 hod. Letálna dávka predstavuje už 0,1 mg/kg hmotnosti. Jedna plodnica obsahuje 5–8 mg amanitínu. Klinický obraz predstavuje päť fáz [1–4]: I. štádium je štádium latencie, teda bezpríznakové, v rozmedzí 8–12 hod. Následne dochádza k prejavom intoxikácie, ako nevoľnosť, vracanie, hnačky, bolesti brucha, bolesť hlavy a celková slabosť, ktoré patria do gastroenteritického štádia. Toto štádium je nasledované štádiom druhej latencie, pre ktoré je typické zdanlivo falošné uzdravenie. V klinickom obraze potom dochádza k štádiu porúch orgánov v rámci II. manifestného štádia, ktoré začína približne na 3.–5. deň po požití muchotrávky. K príznakom patria symptómy zo strany poškodenia pečene a jej zlyhávania ako hepatocelulárny ikterus, krvácanie, kŕče a poruchy vedomia. Pri priaznivom priebehu nasleduje štádium rekonvalescencie [1,5]. V diagnostike sa využíva aj mikroskopické mykologické vyšetrenie z obsahu gastrointestinálneho traktu alebo zvyškov húb, ak sú k dispozícii. Amatoxín môžeme dokázať z moču a krvi.

V terapii sa uplatňuje výplach žalúdka. Musí byť realizovaný do 6 hod. V prípade neprítomnosti hnačiek je možné aplikovanie laxatív, forsírovaná diuréza po 18 hod, opakovane sa realizuje klyzma. Podáva sa tiež Carbo adsorbens v dávke 1 g/kg hmotnosti à 4 hod po dobu aspoň 48 hod. G-penicilín sa podáva v dávke 500 000–1 000 000 jednotiek/kg/denne v infúziách po dobu 3–5 dní. Indikovaný je silibinín. Môže sa podávať aj legalon v dávke 5 mg/kg (niektoré zdroje uvádzajú 20 mg/kg) v 2hodinovej infúzii 4× denne, až do odznenia prejavov intoxikácie, minimálne však 3 dni. Samozrejmosťou je aplikácia symptomatickej a podpornej liečby. Hemodialýza, hemoperfúzia má zmysel počas prvých 48 hod a jej význam sa uplatňuje najmä pri chronickej renálnej insuficiencii. V prípade zlyhania pečene samozrejme treba včas rozhodnúť o jej  transplantácii [2,3,6].

Záver

Otrava muchotrávkou zelenou, Amanita phalloides, je akútny stav, pri ktorom treba vyhľadať lekársku pomoc. Neliečená príhoda môže do týždňa viesť k cirkulačnému zlyhaniu, zlyhaniu pečene, obličiek alebo septickému šoku. Pre túto otravu je typických päť fáz, sprevádzaných typickými symptómami. Hospitalizácia, rozpoznanie a identifikácia typu požitej huby a adekvátna liečba sú nevyhnutné. Diagnostika sa opiera o kvalitne odobratú anamnézu zameranú na časové údaje ohľadom konzumácie húb, o čo najdetailnejší opis požitej huby, priebeh a časový vývoj symptómov.

Táto práca bola podporená grantami VEGA 1/0187/17.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 14. 12. 2017

Přijato: 30. 1. 2018

MUDr. Juraj Sokol, PhD.

Klinika hematológie a transfuziológie JLF UK a UN Martin

Kollárova 2 036 59 Martin

juraj.sokol@me.com