Endoskopická transmurální resekce v léčbě lokálních reziduálních neoplazií tlustého střeva – analýza souboru 19 pacientů

Overview

Úvod:
Endoskopická transmurální resekce (FTR – full-thickness resection) je nová technika resekce stěny tlustého střeva. Limitované zkušenosti naznačují možnou efektivitu a bezpečnost v léčbě lokálních reziduálních neoplazií (LRN), jejichž další endoskopická léčba bývá komplikována jizevnatými změnami a příznakem „non-liftingu“.

Metodika:
Do studie byli zařazeni prospektivně sledovaní pacienti indikovaní k FTR pro obtížné LRN po min. jedné neúspěšné endoskopické léčbě ve dvou terciárních endoskopických centrech od června 2016 do ledna 2018. Primárními sledovanými parametry byly technická úspěšnost, dosažení R0 a kurativní resekce a výskyt komplikací.

Výsledky:
Celkem bylo ošetřeno 19 pacientů (věk 69,2 ± 10,5 let; 79 % muži). LRN byly v 6 případech lokalizovány v rektu a v 13 případech v tračníku a jejich průměrná velikost byla 16 (8–25)  mm. Histologicky se jednalo o adenomy s intraepiteliální neoplazií nízkého stupně (4), adenomy s intraepiteliální neoplazií vysokého stupně (13), intramukózní adenokarcinom (1) a adenokarcinom s povrchovou submukózní invazí (1). FTR bylo technicky úspěšné v 90 % (17/19). R0 a současně kurativní resekce bylo dosaženo v 74 % (14/19) případů. Ve 2 případech rozsáhlé LRN byla použita kombinace endoskopické slizniční resekce a FTR. Komplikace byly zaznamenány v 11 % (2/19). V 1 případě šlo o významnou hematochezii bez nutnosti endoskopické nebo chirurgické léčby a v 1 případě o akutní apendicitu po FTR periapendikulární léze řešenou antibiotiky a prodloužením hospitalizace. Závěr: V našem souboru 19 nemocných ošetřených FTR pro obtížné LRN tlustého střeva prokazujeme technickou úspěšnost metody v 90 % případů a dosažení R0 a kurativní resekce v 74 % případů. Komplikace nevyžadující chirurgickou léčbu se vyskytly  u 11 % nemocných.

Klíčová slova:
lokální reziduální neoplazie – endoskopická transmurální resekce – endoskopická slizniční resekce – kolorektální karcinom

Úvod

Lokální reziduální neoplazie (LRN) jsou častým následkem endoskopické slizniční resekce (EMR) povrchových neoplastických lézí tračníku. Vyskytují se zejména po EMR větších lézí (> 20 mm) a při resekci po částech („piecemeal“). Další endoskopická léčba LRN bývá komplikována submukózní fibrózou, a tím i příznakem „non-liftingu“. K eradikaci některých LRN mohou být nutné opakované koloskopie a některé léze musí být řešeny i chirurgicky, přestože obvykle neobsahují invazivní neoplazii. Standardní endoskopická léčba LRN navíc obvykle nedosáhne en bloc resekce, což komplikuje následné histologické hodnocení. Endoskopická transmurální („full-thickness“) resekce (FTR) je nová endoskopická technika umožňující resekci celé stěny trávicí trubice [1]. FTR kombinuje techniku OTS (over-the-scope) klipu a EMR pomocí „capu“ (obr. 1). Za hlavní indikaci FTR jsou považovány adenomy s pozitivním příznakem „non-liftingu“ a LRN v tlustém střevě. Dle zatím limitovaných dat vykazuje FTR poměrně vysokou efektivitu a příznivý bezpečnostní profil [2]. Naše práce analyzuje soubor nemocných ošetřených technikou FTR pro LRN tlustého střeva ve dvou terciárních endoskopických centrech.

Metodika

Do souboru byli zařazeni prospektivně sledovaní nemocní ošetření technikou FTR pro LRN po předchozí endoskopické resekci. Indikací k FTR byly obtížné LRN nevhodné k běžné endoskopické ablaci nebo resekci, tedy LRN recidivující po min. jedné endoskopické léčbě, s pozitivním příznakem „non-liftingu“, v nevhodné lokalizaci a/nebo s možnou přítomností pokročilé neoplazie. Výkony byly provedeny ve dvou terciárních endoskopických centrech (Vítkovická nemocnice a. s., Ostrava; IKEM, Praha). Všichni pacienti podepsali informovaný souhlas a k výkonu byli připraveni standardní dělenou střevní očistou. Po vizualizaci léze a označení okrajů koagulačními body byl zaveden standardní koloskop s nasazeným FTR setem. Léze byla vtažena do „capu“ a po uvolnění OTS klipu byl vytvořený pseudopolyp resekován čistým řezacím proudem. Resekát byl extrahován a našpendlen na korkovou podložku. Bezprostředně po výkonu bylo jednorázově podáno širokospektré antibiotikum a pacienti byli sledováni za krátkodobé hospitalizace.

Hlavními sledovanými parametry byly technická úspěšnost FTR, dosažení R0 a kurativní resekce a výskyt komplikací. Technická úspěšnost byla definována jako úspěšné vtažení léze do nástavce FTR setu s následnou resekcí naloženou kličkou, R0 resekce jako histologicky potvrzená kompletní en bloc resekce neoplastické léze a kurativní resekce jako R0 resekce neoplazie s nízkým rizikem lymfatické diseminace, tedy s max. povrchovou submukózní invazí a absencí nepříznivých prognostických faktorů [3].

Výsledky

Od června 2016 do ledna 2018 bylo ošetřeno celkem 19 nemocných (věk 69,2 ± 10,5 let, 79 % mužů). Indikací k ošetření byly LRN po předchozí EMR, v jednom případě šlo o LRN po transanální endoskopické mikrochirurgii, všichni nemocní podstoupili již min. 1× neúspěšnou endoskopickou léčbu LRN. Léze byly lokalizovány v rektu (6), descendens (1), transverzu (3) a ascendens (4) a céku (5), z toho 2 periapendikulárně. Průměrná velikost lézí byla 16 (8–25)  mm a jednalo se o léze typu 0–IIa (7), 0–Is (2), 0–IIa + Is (8) a 0–IIa + IIc (2) dle Pařížské klasifikace [4]. Histologicky se jednalo o adenom s intraepiteliální neoplazií nízkého stupně (LGIN – low-grade intraepitelial neoplasia) (4), adenom s intraepiteliální neoplazií vysokého stupně (HGIN – high-grade intraepitelial neoplasia) (13), intramukózní adenokarcinom (1) a adenokarcinom s povrchovou submukózní invazí (1). Průměrná velikost transmurálního resekátu byla 22 (10–28)  mm. Během výkonu byly 2 nemocní s lézí v rektu bez sedace, 6 se sedací midazolamem, 10 se sedací kombinací midazolamu a fentanylu a 1 nemocná v celkové anestezii po neúspěšném dosažení léze céka v analgosedaci. Průměrná doba hospitalizace byla 1,7 (1–5) nocí po výkonu.

FTR bylo technicky úspěšné u 17 z 19 pacientů (90 %). V jednom případě nebylo možné vtáhnout fixovanou lézi rekta do „capu“ a léze byla ošetřena polypektomickou kličkou a argonovou plazmakoagulací (APC) (obr. 2). V jednom případě došlo k prasknutí kličky po naložení OTS klipu, léze poté byla resekována kličkou nad naloženým OTS klipem. R0 a současně kurativní resekce bylo dosaženo u 14 z 19 pacientů (74 %). Ve dvou již zmíněných případech nebyla FTR technicky úspěšná a ve dvou případech došlo k asymetrickému vtažení léze do „capu“, makroskopicky inkompletní resekci tubulárního adenomu s HGIN a resekce byla dokončena kličkou a bioptickými kleštěmi nad OTS klipem (obr. 3). V jednom případě bylo kompletně resekováno centrum léze s fokusem povrchově submukózně invadujícího karcinomu, ale drobná rezidua tubulárního adenomu s HGIN musela být odstraněna kličkou a bioptickými kleštěmi.

Ve dvou případech byla vzhledem k velikosti léze a předpokládané nemožnosti vtažení celé léze do „capu“ provedena kombinace EMR a FTR v jedné době. Jednalo se o LRN v rektu a na bázi céka, v obou případech byly okrajové části odstraněny EMR s nálezem adenomu s LGIN a centrální fixovaná část odstraněna FTR s negativními laterálními okraji a nálezem adenomu s HGIN (obr. 4). V 10 případech kurativní resekce byla provedena kontrolní koloskopie s nálezem endoskopicky i histologicky negativní jizvy, a to vč. obou případů kombinace EMR a FTR (obr. 5). V ostatních 7 případech koloskopie zatím nebyla provedena. Negativní koloskopie byla i u 1 z pacientů po inkompletní resekci.

Komplikace byla zaznamenána u 2 z 19 pacientů (11 %). V jednom případě došlo 14 dní po FTR k významné hematochezii u pacienta na nepřerušené antiagregační léčbě kyselinou acetylsalicylovou. Pacient byl krátkodobě hospitalizován s provedením koloskopie (obr. 6) bez nutnosti endoskopické léčby nebo krevních převodů. Další pacient po FTR periapendikulární LRN vykazoval klinické a laboratorní známky akutní apendicitidy, která byla úspěšně vyřešena prodloužením hospitalizace a intravenózními antibiotiky.

Diskuze

LRN jsou poměrně častým následkem EMR povrchových neoplastických lézí tlustého střeva, podle recentních metaanalýz je jejich výskyt udáván u asi 15 % pacientů [5,6]. Za zmínku stojí dva české soubory pacientů s frekvencí LRN 21,5 a 17,7 % [7,8]. Byly identifikovány některé rizikové faktory vzniku LRN, za nejvýznamnější jsou považovány velikost původní léze nad 20 mm a provedení EMR po částech („piecemeal“) [6,7,9]. LRN detekované během kontrolní koloskopie jen výjimečně obsahují invazivní neoplazii [5], ale přítomnost LRN zvyšuje riziko vzniku kolorektálního karcinomu [10]. Spekuluje se i o vyšší biologické agresivitě LRN ve srovnání s původní neoplazií [11]. Léčba LRN je komplikována přítomností submukózní fibrózy. Volba techniky endoskopické léčby závisí na velikosti LRN, přítomnosti „liftingu“, předpokládané histologii a lokalizaci. Pro drobné LRN se obvykle použí-vá klešťová biopsie a ablace APC, pro větší LRN s „liftingem“ re-EMR, při absenci „liftingu“ lze zvážit endoskopickou submukózní disekci (ESD) nebo její kombinaci s EMR. Zřídka je nutná chirurgická resekce [12], která, a to i pokud je provedena pro benigní afekci, je zatížena nezanedbatelnou morbiditou a mortalitou [13]. Jedno sezení endoskopické léčby nemusí být úspěšné a někteří nemocní proto musí absolvovat opakované koloskopie [6,7]. Použití klešťové biopsie, APC a/nebo EMR po částech navíc komplikuje histologické hodnocení a znemožňuje posouzení R0 resekce. Úspěšnost léčby je tak hodnocena inspekcí jizvy a biopsiemi při další koloskopii. Pokus o en bloc resekci LRN pomocí ESD bývá technicky a časově náročný a je i zatížen vyšším rizikem perforace [14,15].

FTR je nová endoskopická technika umožňující resekci celé stěny tlustého střeva od roku 2016 dostupná i v ČR [16]. Zatím největší publikovaný soubor 181 pacientů přináší multicentrická německá studie WALL-RESECT. FTR byla technicky úspěšná v 90 % a R0 resekce bylo dosaženo v 77 %, při nálezu karcinomu v resekátu ale bylo pouze 45 % resekcí hodnoceno jako kurativních pro výskyt hluboké submukózní invaze u zbylých lézí. Ke komplikacím jako krvácení, akutní apendicita a perforace došlo u 10 % pacientů [2]. LRN jsou sice považovány za vhodnou indikaci k FTR, zkušenosti jsou ale zatím limitované [17] a žádný soubor pacientů s LRN zatím nebyl publikován.

V našem souboru 19 nemocných s LRN již po min. 1 neúspěšné endoskopické léčbě jsme dosáhli R0 a současně kurativní resekce v 74 % případů. Za hlavní limitaci našeho souboru považujeme relativně malý počet ošetřených nemocných a absenci kontrolní koloskopie u části z nich. Ve srovnání se standardní endoskopickou léčbou je potenciální výhodou FTR rychlost provedení, menší technická náročnost, vysoká pravděpodobnost en bloc resekce, předpokládaná bezpečnost a díky transmurálnímu resekátu i detailní lokální staging v případě invazivní neoplazie. Ve srovnání s nativními lézemi je vzhledem k přítomnosti fibrotických změn třeba počítat s menším rozsahem resekce. V souboru pacientů s LRN byla průměrná velikost resekátu 22 (10–28)  mm, zatímco u 8 pacientů s adenokarcinomy s povrchovou submukózní invazí ošetřených na našich pracovištích byla průměrná velikost resekátu 29 (20–34)  mm. Vtažení LRN léze do „capu“ může být asymetrické, obtížné až zcela nemožné a bude zřejmě nejčastější příčinou selhání FTR v léčbě LRN. Dle našich zkušeností bývá fixace nejvýraznější v rektu. U některých pacientů lze s výhodou využít dvoukanálového endoskopu a zachycení léze dvojicí kleští (obr. 7). Ve vybraných případech rozsáhlejších LRN lézí se lze pokusit o kombinaci EMR a FTR [17,18], nevýhodou je ale problematické hodnocení R0 resekce v případě invazivní neoplazie. Další limitací FTR může být obtížné zavedení koloskopu s FTR setem přes anus a do orálních partií tlustého střeva. Náklady spojené s ošetřením zatím samozřejmě nejsou hrazeny plátci zdravotní péče.

V našem souboru 19 pacientů ošetřených FTR pro obtížné LRN prokazujeme technickou úspěšnost v 90 % případů. R0 a kurativní resekce bylo dosaženo u 74 % pacientů. Hlavním důvodem selhání bylo obtížné až nemožné vtažení jizevnatě fixované léze do „capu“. Komplikace nevyžadující chirurgickou léčbu se vyskytly v 11 % případů. FTR může představovat efektivní a bezpečnou alternativu léčby vybraných LRN nevhodných ke standardní endoskopické léčbě

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 16. 4. 2018

Přijato: 12. 5. 2018

MUDr. Přemysl Falt, Ph.D.

II. interní klinika – gastroenterologie a geriatrie

LF UP a FN Olomouc

I. P. Pavlova 185/6 779 00 Olomouc

faltprem@centrum.cz