Cholangiopankreatoskopie – doporučený postup České gastroenterologické společnosti ČLS JEP

Overview

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers. 

Úvod

Choroby žlučových cest a pankreatu jsou významnou součásti klinické gastroenterologie a zahrnují podstatnou část v praxi řešené hepatogastroonkologické problematiky. Dříve dostupné metody jen omezeně diferencovaly benigní a maligní povahu onemocnění, jejichž rozlišení má pro správný diagnostický a léčebný postup zásadní význam. V současnosti jsou pro klinické použití k dispozici miniaturní endoskopy, které umožňují přímé zobrazení žlučových a pankreatických vývodů – cholangioskopii a pankreatoskopii. Možnost přímého zobrazení může pozitivním způsobem ovlivnit strategii diagnostiky a léčby některých chorob pankreatu a žlučových cest. Cílem tohoto doporučeného postupu je poskytnout návod pro správné klinické využití cholangiopankreatoskopie v klinické praxi v ČR.

Technické varianty provedení cholangioskopie a pankreatoskopie

Cholangiopankreatoskopie je obvykle prováděna perorálně, endoskop je však možné také zavést perkutánně či skrze chirurgicky vytvořenou anastomózu. Pro perorální provedení v současnosti existují tři varianty přístupu:

1. „Mother-baby“ cholangiopankreatoskopie prováděná dvěma endoskopisty – při tomto výkonu je zaváděn dceřiný endoskop terapeutickým kanálem duodenoskopu do žlučových cest. Videoendoskop má možnost ohybu v jedné rovině, pracovní kanál a velmi kvalitní zobrazení vč. možností elektronické chromoendoskopie. Endoskop může být zaváděn přímo nebo po vodiči a je možné jej použít opakovaně. Nevýhodou této techniky je potřeba dvou endoskopistů během výkonu pro ovládání duodenoskopu a dceřiného cholangiopankreatoskopu a dále také riziko poškození dceřiného endoskopu zvedacím můstkem. Náklady na případné opravy významně zvyšují ekonomickou náročnost tohoto výkonu [1].
2. Cholangiopankreatoskopie prováděná jedním endoskopistou (SOC – single-operator mother-baby peroral cholangiopancreatoscopy) – při této metodě je tenký endoskop rovněž zaváděn kanálem terapeutického duodenoskopu do žlučových cest přímo nebo po vodiči. Je používán jednorázový endoskop, který je následně upevněn pod hlavicí duodenoskopu a umožňuje provádějícímu endoskopistovi ovládání konce cholangiopankreatoskopu ve dvou rovinách. V současnosti jsou k dispozici přístroje s vláknovou optikou a nověji i s digitálním zobrazením, které poskytuje obraz vyšší kvality. Endoskop má pracovní kanál pro možnost biopsie či terapeutické intervence a je určen pro jednorázové použití [2].
3. Přímá perorální cholangiopankreatoskopie (DPOC – direct peroral cholangiopancreatoscopy) – tato metoda využívá specializovaných ultratenkých endoskopů, které jsou zavedeny přímo do žlučových cest nebo pankreatického vývodu [3]. Pro výkon lze také v některých případech použít transnazální či pediatrický endoskop. Provedení metody je technicky náročnější vzhledem k nižší stabilitě endoskopu. Výkon obvykle vyžaduje použití akcesorního kotvícího balonového katetru, případně převlečné trubice (overtuby) [4]. Nevýhodou je rovněž nemožnost provést toto vyšetření během iniciální endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP).

Tento doporučený postup byl vypracován pro metodu SOC, která je v současnosti dostupná v síti pracovišť na celém území ČR.

Vlastní provedení SOC

Provádějící lékař

Výkon provádí endoskopista-gastroenterolog, držitel funkční licence České lékařské komory pro provádění ERCP, disponující dostatečnými zkušenostmi v oblasti terapeutické endoskopie.

Příprava pacienta k výkonu

Příprava pacienta je stejná jako obvyklá příprava před ERCP vyšetřením. Vzhledem k tomu, že výkon lze provést již při první ERCP, doporučujeme, aby možnost cholangiopankreatoskopie byla s pacientem probrána předem a byla samostatně zmíněna v informovaném souhlasu pacienta s výkonem.

Procedurální sedace

Cholangiopankreatoskopii je možno provést v analgosedaci, případně v celkové anestezii s endotracheální intubací za přítomnosti anesteziologa. Způsob procedurální a postprocedurální monitorace sedace se neliší od jiných endoskopických výkonů. Výhodné je využití endotracheální intubace v režii anesteziologa především v případech delších a komplikovaných terapeutických výkonů. Poloha intubovaného pacienta na zádech také významně ulehčuje anatomickou orientaci během výkonu, v některých případech však může znesnadnit přístup k Vaterské papile. U intubovaného pacienta lze polohu nemocného během výkonu změnit bez rizika komplikací.

Antibiotická profylaxe

Doporučujeme jednorázové intravenózní podání antibiotika 30 min před výkonem k prevenci cholangitidy, druh antibiotika by měl být v souladu s regionálními doporučeními klinického mikrobiologa. V případě evaluace stenózy žlučového stromu doporučujeme zavedení plastového duodenobiliárního stentu na konci výkonu k zajištění dostatečné drenáže.

Prevence iatrogenní pankreatitidy

Doporučujeme standardní preventivní opatření před výkonem u všech pacientů (hydratace, rektální podání nesteroidního antiflogistika). V případě pankreatoskopie či kanylace pankreatického vývodu během výkonu pak doporučujeme zvážit profylaktické zavedení pankreatického stentu na konci vyšetření. Pankreatoskopii lze provést pouze v případě dilatace pankreatického vývodu nad 3–4 mm.

Riziko krvácení

V současnosti nebyla publikována jednoznačná data, na jejichž základě bychom mohli cholangiopankreatoskopii a následné výkony (biopsii, případně litotripsi) zařadit jako endoskopickou metodu s vyšším či nižším rizikem krvácivých komplikací s příslušnými dopady pro změnu protidestičkové a antikoagulační léčby. Na základě dosavadních zkušeností lze však předpokládat, že diagnostická cholangiopankreatoskopie bez biopsie a bez papilosfinkterotomie během téhož výkonu bude patřit mezi výkony s nízkým rizikem krvácivých komplikací.

Skiaskopická asistence

Cholangiopankreatoskopie je nástavbovým výkonem ERCP, vzhledem k tomu doporučujeme vždy skiaskopickou asistenci během výkonu. Pro správné zhodnocení anatomických vztahů je klíčová korelace endoskopického a skiaskopického obrazu.

Optimalizace zobrazení

K optimalizaci zobrazení je vhodné minimalizovat instilaci kontrastní látky do vyšetřovaného vývodu před cholangiopankreatoskopií. Na počátku vyšetření pak doporučujeme zbytky kontrastní látky vypláchnout vodou nebo fyziologickým roztokem a aktivně odsávat případný zkalený obsah ve vyšetřovaném vývodu. Pozici endoskopu můžeme kromě ovládání jeho konce ve dvou rovinách ovlivnit i změnou pozice duodenoskopu, případně Albarranova můstku. Modifikace oblouku endoskopu s pomocí můstku jsou také důležité pro usnadnění zavádění akcesorií do kanálu cholangiopankreatoskopu. Ke snížení rizika vzduchové embolie je výkon prováděn za současného použití insuflace CO₂ do duodena a instilace vody nebo fyziologického roztoku do vyšetřovaného vývodu. Neprůchodnou stenózu lze předem dilatovat, průměr cholangiopankreatoskopu je 10,1 F.

Odběr a zpracování biopsie

V případě odběru biopsie doporučujeme odběr nejméně čtyř vzorků speciálními bioptickými kleštěmi. Správný odběr vzorku je obvykle provázen viditelným kapilárním krvácením. Vzorky je vhodné uložit do speciální komůrky, ve které jsou následně fixovány i zalévány do vosku. Uvedený způsob uložení vzorků snižuje riziko ztráty či vykrájení bioptického materiálu během následného zpracování. Kromě klešťového odběru je možno rovněž provést cytologické vyšetření aspirátu z daného vývodu.

Indikace cholangioskopie

Indikace cholangioskopie můžeme rozdělit na diagnostické a terapeutické. Mezi diagnostické indikace patří nejasná (indeterminovaná) stenóza žlučových cest, dominantní stenóza u primární sklerozující cholangitidy a posouzení rozsahu cholangiocelulárního karcinomu. Terapeutické indikace pak zahrnují řešení obtížné choledocholitiázy a hepatikolitiázy s pomocí elektrohydraulické litotripse (EHL) a laserové litotripse, cílenou selektivní kanylaci intrahepatálních žlučovodů a monitoraci efektu lokální léčby cholangiocelulárního karcinomu.

Nejasná (indeterminovaná) stenóza žlučových cest

Indeterminovanou stenózu žlučových cest můžeme definovat jako stenózu s podezřením na maligní etiologii, u které nejsme schopni s pomocí jiných metod dosáhnout potvrzující tkáňové diagnostiky. Cholangioskopie umožňuje přímé zobrazení stenózy a její vizuální posouzení [5,6]. Toto má význam především v rozlišení benigní a maligní etiologie stenózy. Zaměřujeme se na charakteristiku viditelných cév uvnitř a v okolí stenózy (nepravidelnosti lumen, dilatovaný a vinutý průběh), intraduktální noduly, papilární a vilózní mukózní útvary a přítomnost ulcerace [7]. Diagnostická výtěžnost je dále zvýšena cíleným odběrem biopsie. Na základě Korrapatiho metaanalýzy studií, ve kterých byl využit cholangioskop s vláknovou optikou, je přesnost vizuálního zhodnocení stenózy 89 %, přesnost cílené biopsie pak 79 % [8]. Pro digitální cholangioskopii je dle prací Shaha a Navaneethana senzitivita metody 90–97 % a specificita 93–96 % [9,10].

Dominantní striktura u primární sklerozující cholangitidy

Cholangioskopie s vizuálním zhodnocením stenózy a cíleným odběrem biopsie může být přínosná pro část nemocných s dominantní stenózou (stenóza d. choledochus o průměru < 1,5 mm, případně d. hepaticus o průměru < 1 mm) [11]. Ve studii Tischendorfa cholangioskopie zvýšila senzitivitu diagnózy malignity z 66 na 92 % a specificitu z 51 na 93 % [12]. V prospektivní studii Arnela s využitím SOC se podařilo získat adekvátní bioptické vzorky kleštěmi v 95 % případů [13]. Přesné zařazení metody do diagnostického algoritmu je v současnosti nutno zvažovat individuálně.

Posouzení rozsahu růstu neoplazie ve žlučových cestách v indikovaných případech (ampulom, papilární karcinom žlučových cest) pro upřesnění plánovaného rozsahu operačního výkonu

Makroskopické posouzení rozsahu tumoru, jeho vztahu k junkci hepatiků a zhodnocení charakteru růstu může v kombinaci s dalšími metodami (ERCP, CT angiografické vyšetření – CTAG, magnetická rezonance – MR, endoskopická ultrasonografie – EUS) zlepšit zhodnocení resekability u části nemocných [14]. Vzhledem k perineurálnímu a periduktálnímu šíření cholangiocelulárního karcinomu je však nutno počítat s tím, že mikroskopická infiltrace nádorem je obvykle významně delší než makroskopický nález.

Litotripse obtížné litiázy

Perorální cholangioskopie společně s po-užitím intraduktální litotripse má dle různých studií úspěšnost v řešení kompliko-vané litiázy v biliárním stromu 71–100 % [8,15]. K intraduktální litotripsi je možno použít laser nebo EHL, laserové vlákno a EHL sonda jsou zaváděny skrze pracovní kanál cholangioskopu. Při EHL je použita bipolární sonda, která s pomocí generátoru vytváří elektrickou jiskru. Pokud je tato jiskra vytvořena ve vodním prostředí, generuje tlakové vlny, které jsou absorbovány konkrementem a způsobí jeho fragmentaci. Při laserové litotripsi je laserový paprsek přenášen flexibilním optickým vláknem, opakované aplikace pulzů laserové energie na konkrement způsobují rychlou expanzi a kolaps plazmatu s výslednou tvorbou sférických mechanických rázových vln, které způsobují fragmentaci konkrementu. Faktory, které snižují úspěšnost cholangioskopie, zahrnují změny anatomie, způsobené předchozím chirurgickým výkonem, významné angulace vývodu a impaktované konkrementy [1]. Pro řešení intrahepatální litiázy je možnost litotripse dále limitována dosažitelností konkrementu kvůli přítomným stenózám žlučového stromu či nižšímu kalibru periferních žlučovodů. Po řešení komplikované litiázy lze s pomocí cholangioskopu vizuálně ověřit kompletní odstranění reziduálních konkrementů a fragmentů s vyšší přesností než při klasické cholangiografii.

Cílená selektivní kanylace žlučovodů

Vzhledem k přímému zobrazení větvení žlučového stromu a možnosti vizuálního zhodnocení morfologie stenóz lze cholangioskopii využít k cílené kanylaci žlučovodů s pomocí vodiče za skiaskopické kontroly a následně pak k cílenému zavedení duodenobiliárního  stentu.

Další indikace

Cholangioskopii lze dále využít k monitoraci efektu lokální léčby cholangiocelulárního karcinomu (radiofrekvenční ablace, fotodynamická terapie), tato indikace je v současnosti ve většině případů omezena na klinické studie [16,17]. Cholangioskopii je možno také použít v léčbě anastomotických stenóz po jaterní transplantaci [2] a metoda byla rovněž aplikována pro provedení transpapilární drenáže žlučníku při akutní cholecystitidě [18].

Indikace pankreatoskopie

Indikace k pankreatoskopii jsou méně časté ve srovnání s indikacemi k cholangioskopii. V recentních retrospektivních studiích z Japonska a USA bylo zastoupení pankreatoskopie při užití digitálního cholangiopankreatoskopu 7–16 % [6,10]. Lze je také rozdělit na indikace diagnostické a terapeutické. Mezi diagnostické patří diagnostika intraduktální papilární mucinózní neoplazie (IPMN) a posouzení rozsahu postižení pankreatického vývodu při tomto tumoru, dále pak evaluace nejasné stenózy pankreatického vývodu. Mezi terapeutické pak patří terapie wirsungolitiázy s pomocí EHL a laserové litotripse a extrakce proximálně migrovaného pankreatického stentu.

Diagnostika IPMN

IPMN jsou cystické léze, které mohou postihovat hlavní vývod, vedlejší vývod či oba vývody. IPMN mají maligní potenciál, jehož míra závisí na anatomickém typu. Maligní potenciál je větší u lézí vycházejících z hlavního vývodu než u IPMN z vedlejších vývodů [19].  Arnelo et al ve své studii 44 nemocných s pomocí pankreatoskopie správně diagnostikovali 76 % pacientů s IPMN z hlavního vývodu a 78 % pacientů s IPMN z vedlejšího vývodu. Pankreatoskopie poskytla doplňující diagnostické informace u většiny pacientů a v 76 % případů ovlivnila jejich následnou léčbu [20]. V jiné studii měla kombinace pankreatoskopie s intraduktální sonografií pro rozlišení benigní a maligní IPMN senzitivitu 91 % a specificitu 82 % [21]. K diagnostice IPMN obvykle slouží základní metody – CT, EUS, ERCP, magnetická rezonanční cholangiopankreatografie (MRCP), přínos pankreatoskopie v diagnostice je proto potřeba u nemocných zvažovat individuálně.

Posouzení rozsahu postižení pankreatického vývodu při IPMN před plánovanou operací

Další indikací je určení rozsahu postižení vývodu před plánovanou operací či v jejím průběhu. Vedle určení okraje cystického nádoru lze také vyloučit diskontinuální postižení pankreatického vývodu (skip léze). V Nagayoshiho souboru byla pankretoskopie použita u 12 pacientů se suspektním IPMN a dilatací wirsungu, z nichž u 3 pacientů napomohla k určení operační linie [22]. Kaneko et al popsali bezpečné a úspěšné provedení intraoperační pankreatoskopie k určení rozsahu excize u 24 pacientů [23]. Pucci et al zhodnotili 1 016 pankreatických resekcí provedených v jedné instituci v letech 2005–2012. Ve 23 případech byla provedena intraoperační pankreatoskopie, v 18 případech se jednalo o suspektní IPMN a v 5 případech (22 %) došlo k rozšíření resekční linie na základě výsledku pankreatoskopie [24].

Stenóza pankreatického vývodu nejasné etiologie

Při pankreatoskopii můžeme, podobně jako při cholangioskopii, hodnotit makroskopické charakteristiky stenózy pankreatického vývodu. Etiologii stenózy pankreatického vývodu lze však na rozdíl od stenózy žlučových cest častěji určit pomocí klinického obrazu a základních zobrazovacích metod jako CT, MRCP či EUS vč. EUS-asistované tenkojehlové aspirační biopsie. Retrospektivní americká studie zhodnotila 79 pacientů, u kterých byla v letech 2000–2013 provedena pankreatoskopie pro nejasný nález na pankreatickém vývodu. Technicky úspěšná byla pankreatoskopie u 78 pacientů (97 %). Senzitivita a specificita pro diagnózu neoplazie byla při samotném vizuálním hodnocení 87 a 86 % a vzrostla v kombinaci s biopsií na 91 a 95 % [25]. Ke zvýšení senzitivity lze pak dále použít pracovním kanálem zavedenou sondu ke konfokální laserové endomikroskopii [26]. Odběr pankreatického sekretu k cytologickému vyšetření z vývodu při pankreatoskopii je rovněž senzitivnější než odběr provedený naslepo kanylou (68 vs. 38 %). Senzitivita byla největší pro IPMN, pro karcinom pankreatu byla výrazně nižší (25 %) [27]. Užití pankreatoskopie v indikaci stenózy pankreatického vývodu nejasné etiologie však zůstává limitované pro vysoce selektované případy.

Terapie wirsungolitiázy

Pankreatoskopie umožňuje provedení kontaktní EHL či laserové litotripse. Attwell et al provedli litotripsi u 39 pacientů, technicky úspěšná byla v 93 % případů a kompletní vyčištění vývodu bylo dosaženo u 70 % případů. Předmětem léčby byly 2–4 konkrementy o průměrné velikosti 8 mm. Celková klinická úspěšnost byla 74 %. Komplikace se vyskytly u 10 % pacientů [28]. Randomizované studie srovnávající kontaktní litotripsi s extrakorporální litotripsí či chirurgickou léčbou doposud chybějí.

Extrakce proximálně migrovaného pankreatického stentu

Méně častou indikací je extrakce vcestovalého pankreatického stentu. Pankreatoskopie umožňuje zobrazení stentu, jeho selektivní kanylaci vodičem a následnou extrakci [29,30].

Jiné indikace

Bylo popsáno využití pankreatoskopie ke konverzi transmurální pankreatikogastrostomie na transpapilární drenáž s pomocí rendezvous techniky [31].

Komplikace cholangiopankreatoskopie

Komplikace spojené s cholangiopankreatoskopií můžeme rozdělit na komplikace, které jsou spojené s metodou ERCP a komplikace specifické pro provedení cholangiopankreatoskopie [32]. Mezi specifické komplikace patří:

1. Cholangitida – iatrogenní cholangitida je spojena se zavedením přístroje a intraduktální irigací tekutinou. Dle studie Sethi et al z jednoho centra bylo provedení ERCP s cholangiopankreatoskopií spojeno s téměř pětinásobným rizikem cholangitidy proti samostatné ERCP bez cholangiopankreatoskopie (1,0 vs. 0,2 %) [33]. Ke snížení rizika proto doporučujeme profylaktické podání antibiotika a adekvátní biliární drenáž po výkonu [34]. V případech, kdy je během výkonu nalezen hnis ve žlučových v cestách, je nezbytné omezit instilace tekutiny do nedostatečně drénovaných partií žlučového stromu.
2. Pankreatitida – výskyt pankreatitidy v souvislosti s pankreatoskopií je v různých souborech popisován od 1 do 7 % případů. Vyšší riziko bylo popsáno v případech současného použití intraduktální ultrasonografie. Nejčastěji se jedná o lehkou pankreatitidu, která se klinicky neodlišuje od pankreatitidy po ERCP [35]. Ke snížení rizika pankreatitidy proto doporučujeme obvyklá preventivní opatření (hydrataci, aplikaci rektálního nesteroidního antiflogistika a zavedení pankreatického stentu) [36]. Někteří autoři nedoporučují provedení pankreatoskopie u pacientů s vývodem užším než 3–4 mm.
3. Hemobilie a perforace žlučových cest s následným biliárním leakem – tyto komplikace byly popsány při použití terapeutické cholangioskopie v kombinaci s metodami intraduktální litotripse [33].
4. Vzduchová embolie – tato komplikace je pravděpodobně spojena s intraduktální insuflací vzduchu kombinovanou s obstrukcí papilárního ústí žlučovodu cholangioskopem. Byla popsána především u DPOC [37]. Prevencí této komplikace je použití insuflace CO₂ do duodena a irigace vodou nebo fyziologickým roztokem do vyšetřovaného vývodu. Někteří autoři zdůrazňují potřebu dostatečně velké papilosfinkterotomie, případně její doplnění balonovou dilatací.

Doporučujeme standardní evidenci komplikací cholangiopankreatoskopie v každém centru a jejich periodickou analýzu.

Zpráva a dokumentace z výkonu, spolupráce s pankreatobiliárním chirurgem

Vzhledem k technické a ekonomické náročnosti výkonu a potřebě minimalizace zátěže pacienta opakovanými vyšetřeními je nutná adekvátní dokumentace z provedeného výkonu. Provádějící lékař se v závislosti na indikaci vyšetření může vyjádřit k vzhledu junkce hepatiků, počtů odstupů jednotlivých větví žlučovodů, délce a přesné lokalizaci stenózy, jejímu makroskopickému vzhledu a délce, počtu odebraných biopsií, lokalizaci odstupu d. cysticus, počtu a lokalizaci případných konkrementů ve vývodech. Nález z cholangiopankreatoskopie je třeba v dané klinické situaci vždy korelovat s nálezem z ERCP (MRCP), EUS, CT, CTAG, případně MR.

Pro adekvátní prezentaci pankreatobiliárnímu chirurgovi doporučujeme kromě samotného popisu zajistit i fotodokumentaci nálezu, případně video-dokumentaci.

Mezi konkrétní klinické příklady, které mohou ovlivnit strategii chirurgického výkonu, patří např.:

1. přesná vzdálenost rozsahu benigních endoskopicky neřešitelných ampulárních neoplazií (korelována s EUS), která je důležitá pro posouzení  technické proveditelnosti lokálního výkonu (chirurgické excize papily a reinzerce pankreatického vývodu a žlučovodu);
2. přesná lokalizace patologie intrapankreatického průběhu choledochu, vztah k odstupu cystiku, délka stenózy či infiltrace a její typ. V případě postižení žlučovodu papilomatózou pak posouzení rozsahu postižení celého žlučového stromu pro plánování rozsahu resekce;
3. v případě hilových tumorů je pak klíčový vztah tumorů k junkci, kde dosah k větvení segmentálních žlučovodů makroskopicky na cholangioskopii z důvodu perineurálního a periduktálního šíření prakticky vylučuje možnost radikálního (R0) výkonu, a to zejména při dosahu tumoru na pravý žlučovod. V těchto případech je nezbytné přesné posouzení rozsahu tumoru zasahující na levý žlučovod, kde je možnost v případech dostatečného budoucího ponechaného jaterního objemu (FLRV – future liver remnant volume) uvažovat o radikálním řešení – pravostranná či rozšířená pravostranná hemihepatektomie s exstirpací žlučových cest, lymfadenektomií a rekonstrukcí na levý žlučovod hepatikojejunoanastomózou či etapový výkon s využitím embolizace pravé portální žíly při nedostatečném FLRV.

Závěr

Cholangiopankreatoskopie je významnou novou metodou, která rozšiřuje spektrum vyšetření nemocných s pankreatobiliárními onemocněními. Jedná se o nástavbovou metodu, která navazuje na zavedené endoskopické (ERCP, EUS) i neendoskopické (CT, MR, MRCP, extrakorporální litotripsie rázovou vlnou) vyšetření. Tento doporučený postup sumarizuje současné diagnostické i terapeutické indikace metody a podrobněji popisuje některé aspekty jejího provádění v klinické praxi. Další technologický pokrok metody a údaje z prospektivních studií nesporně povedou v budoucnu k úpravám těchto doporučení.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doporučený postup byl připraven autorským kolektivem v režii Endoskopické sekce ČGS, prošel oponenturou experty i všemi členy ČGS a byl schválen výborem ČGS dne 12. 4. 2018.

MUDr. Petr Vítek, Ph.D., MBA

Beskydské gastrocentrum

Interní oddělení

Nemocnice ve Frýdku-Místku, p.o.

El. Krásnohorské 321 738 01 Frýdek-Místek

vitekp@nemfm.cz