Neobvyklý případ biliárního ileu

Overview

Autoři v této kazuistice prezentují velmi vzácný případ biliárního ileu, který byl způsoben obstrukcí biliárním konkrementem v oblasti orálního rekta. V dostupný odborných publikacích autoři nenalezli dosud popsaný obdobný případ lokalizace obturace zažívacího traktu biliárním konkrementem. Jedním z důvodu může být i někdy velmi obtížná předoperační diagnostika, jak je dále demonstrováno i v této kazuistice. U 82leté pacientky došlo k rozvoji distálního biliárního ileu jako raritní komplikace, primomanifestace asymptomatické cholecystolitiázy. Paraklinická vyšetření předoperačně neprokázala pneumobilii (volný vzduch ve žlučových cestách) ani rentgen kontrastní žlučníkový konkrement v zažívacím traktu. Primárně diagnostikovaný subileózní stav pravděpodobně mohl být způsoben neúplnou obstrukcí lumen v oblasti vyšší etáže trávicího traktu, resp. sigmatu a teprve dalším peristaltickým posunem a následně zaklíněním biliárního konkrementu v horním rektu vyvolal kompletní ileus. Léčba biliárního ileu je stále dominantně chirurgická, v naší kazuistice představovala operační revize kurativní a překvapivě i diagnostický výkon.

Klíčová slova:
biliární ileus – Hartmannova operace – Rieglerova trias

Úvod

Biliární ileus je způsoben obstrukcí trávicí trubice biliárním konkrementem. Diagnostika bývá někdy poněkud svízelná, jelikož symptomy mohou být přechodné a klinické vyšetření společně s běžnými zobrazovacími metodami nemusí jednoznačně odhalit příčinu obstrukce. Biochemické parametry jsou velmi nespecifické. Základní a kurativní léčba je chirurgická. Podle lokalizace obstrukce lze v některých případech provést endoskopické ošetření – extrakci či extrakorporální litotripsi konkrementu. Dle dostupných zdrojů postihuje přibližně 0,5 % pacientů s mechanickým ileem [1]. Přesto mortalita dosahuje až 25 %, kdy je přibližně 10× vyšší než u ostatních příčin mechanických střevních neprůchodností [2]. Kameny způsobující obstrukci bývají v průměru 2 cm velké a lze je vysledovat přibližně u 3 % pacientů, kteří v minulosti prodělali akutní zánět žlučníku [4,5]. Biliární ileus může předcházet Mirizziho syndrom, útlak společného ductus hepaticus biliárním kamenem, nejčastěji v cystickém vývodu či Hartmanové výchlipce [6]. V 60 % případů kámen vycestuje cestou cholecystoduodenální píštěle, další možností je cholecystogastrická či cholecystokolická píštěl [4]. Vyšší riziko vzniku ileu je také u pacientů s Crohnovou chorobou, kteří mívají zánětlivé stenózy zažívací trubice [7]. V literatuře je popsán vzácný Bouveretův syndrom, kdy dochází k propagaci kamenů proximálně, aborálně do žaludku s omezením jeho vyprazdňování.

Kazuistika

Žena, 82 let, chronicky užívající léky na chronickou obstrukční plicní nemoc, hypertenzi a diabetes, byla přivezena zdravotnickou záchrannou službou pro 8 dní trvající anamnézu difuzních bolestí břicha, kdy za poslední 2 dny udávala zástavu odchodu plynů a stolice. Během vstupního klinického vyšetření chirurgem bylo břicho palpačně difuzně citlivé, tč. bez známek peritoneálního dráždění, a poslechově oslabená peristaltika. Z laboratorního vyšetření dominovala dehydratace a lehká iontová dysbalance. Z radiologických metod bylo provedeno ultrasonografické vyšetření, které prokázalo obleněnou peristaltiku, dilataci tenkých kliček, v okolí bez tekutinové efuze. Rentgenový (RTG) nativní snímek břicha prokázal subileus až počínající ileus tenkého střeva se třemi dilatovanými kličkami do velikosti 36 mm (obr. 1). Vzhledem ke klinickému stavu, chronické medikaci a pokročilému věku pacientky bylo rozhodnuto nejprve postupovat konzervativně. Pacientka byla zajištěna infuzemi, dále jí byla zavedena nazogastrická sonda (NGS), která odvedla jen malé množství žaludečního obsahu. Druhý den ráno došlo u nemocné ke klinickému i laboratornímu zlepšení stavu. Pacientce odešla stolice, na kontrolním RTG nativním snímku břicha byl shodný nález v porovnání se vstupním zobrazením laboratorně a ani na provedené zobrazovací metodě nebylo progresivní zhoršení nálezu. Druhý a třetí hospitalizační den se pro stabilizovaný stav pacientky postupovalo nadále konzervativně. Čtvrtý den v odpoledních hodinách došlo ke zhoršení stavu, změnil se charakter odpadu z NGS, která jednorázově odvedla kolem 3 l tekutiny (miserere). Došlo k výraznému subjektivnímu zhoršení bolestí břicha pacientky. Opět byl proveden kontrolní RTG nativní snímek břicha s jednoznačným nálezem v ileu tenkého střeva. Pacientka byla ihned indikována k akutní chirurgické revizi dutiny břišní, při které byla nalezena příčina stavu až na orálním rektu. Zde byla palpačně hmatná tuhá rezistence s makroskopicky viditelným dekubitem a nekrózou stěny tlustého střeva. Vzhledem k peroperačnímu nálezu byla pacientce nekomplikovaně provedena resekce dle Hartmanna (resekce orálního rekta s terminání sigmoideostomií a uzavřeným slepým pahýlem rekta). Během výkonu pacientka postupně vyžadovala vazopresorickou podporu pro oběhovou instabilitu. Nález makroskopicky imponoval jako tumorózní masa, nicméně po rozstřižení preparátu byl nalezen tuhý biliární konkrement velikosti 2 cm (obr. 2). Resekát byl standardně odeslán na histopatologické vyšetření, kde byla definitivně potvrzena diagnóza s nekrózou stěny rekta (obr. 3). Pooperačně byla pacientka předána na jednotku intenzivní péče, kde probíhala komplexní terapie multiorgánového selhání vč. nasazení empirické antibiotické terapie. V průběhu hospitalizace na anesteziologickém oddělení pacientka prodělala několik epizod paroxysmální fibrilace síní s omezenou reakcí na β-blokátory, proto po stabilizaci stavu a 14 dnech hospitalizace byla předána do péče Interní kliniky ÚVN. Zde bylo dosaženo stabilizace arytmie a po měsíci pobytu v nemocnici byla pacientka dimitována do domácí péče (pod kontrolou Homecare).

Diskuze

Na našem pracovišti za loňský rok podstoupilo celkově 60 pacientů akutní revizi dutiny břišní pro ileózní stav. Pouze u třech z nich byla nalezena jako příčina biliární kámen, jednalo se o 5 % ze všech ileózních případů za kalendářní rok. Od roku 1998 do současnosti bylo na našem pracovišti celkově 13 pacientů operováno pro biliární ileus z celkových 920 operací pro ileus, tedy 1,4 %. Z dlouhodobého hlediska incidence biliárního ileu na našem pracovišti nijak nevybočuje z celosvětově prezentovaných údajů. Pouze tento poslední a jediný případ popisuje příčinu biliárního ileu na orálním rektu. V literatuře je nejčastější lokalizací uvíznutí žlučového kamenu preterminální ileum, které je anatomicky nejužší částí zažívací trubice, dále se uvádí možnost blokády v žaludku či kolon, kde je nutný predispoziční faktor, např. stenóza střeva po zánětlivém onemocnění, např. při divertikulitidě [8]. V této kazuistice byla pacientka cíleně dotazována ohledně biliárních obtíží (tlaků, bolestí v pravém hypogastriu, ikteru, dyspepsie horního typu s vazbou na stravu, předchozí hospitalizace), pacientka toto všechno vyvrátila. U pacientky nebyla nalezena strukturální změna kolon, patolog nepopsal v místě biliárního kamenu nádor ani zánět. Mohlo se jednat pouze o funkční problém, anatomickou anomálii či extramurální zúžení orálního rekta nebo velikost konkrementu, která neprošla orálním rektem.

Akutní operační výkon vyžaduje rychlé zprůchodnění střev, enterotomie s extrakcí konkrementu a desuflací střeva, při primárním ošetření není doporučováno ošetřovat biliárně-enterální píštěl. Odstranění žlučníku lze provést v druhé době. Nicméně pokud je pacientka nadále asymptomatická, výkon není považován za nutný. Diagnostika je možná pouze na podkladě RTG Rieglerovy triády, která představuje kombinaci ileózního stavu, pneumobilie a RTG kontrastního konkrementu v zažívacím traktu, definitivní potvrzení je na patologovi. V našem případě pneumobilie ani litiáza předoperačně prokázána nebyla.

Závěr

Při podezření na ileózní stav je třeba myslet i na možnost biliární příčiny, zvláště u pacientů, kteří v životě prodělali akutní zánět žlučníku [4]. Preferenčně jsou postiženi starší pacienti a také ženy [3].

S jistou nadsázkou lze říci, že rizikové faktory pro vznik akutní cholecystitidy, tzv. 4F z anglického „fatty-fourty-fertile-female“, společně s bolestí břicha a RTG nálezem ileózního stavu předoperačně podporují diagnózu biliárního ilea.

Práce byla podpořena grantem MO 1012.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 25.3.2017

Přijato: 31.7.2017

MUDr. Jan Hadač

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN – VFN Praha

U Vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6

jan.hadac@uvn.cz