Endoskopická histologizace diminutivních polypů tračníku. Jsme připraveni na změnu?

Doplnění digitální chromoendoskopie o validované klasifikace umožňuje endoskopistům in vivo přesně předpovědět histologii kolorektálních polypů. Znalost biologické povahy polypů bez jejich histologického vyšetření nabízí nové strategie, jako je „resect and discard“ a „observe and leave“. Tyto strategie přenášejí zodpovědnost za správnou diagnózu z patologa na vyšetřujícího, ale na oplátku racionalizují praxi v prevenci kolorektálního karcinomu. Autoři shrnují argumenty pro přijmutí těchto nových endoskopických strategií a podmínky, za kterých je možné jejich rozšíření do běžné endoskopické praxe. Zahraniční data jsou doplněna o data z našeho pracoviště.

Klíčová slova:
polyp – adenom – NBI – diminutivní – chromoendoskopie – NICE

Úvod

Doplnění technologie digitální chromo­endoskopie o validované klasifikace umožňuje endoskopistům in vivo přesně předpovědět histologii kolorektálních polypů. Znalost biologické povahy polypů bez jejich histologického vyšetření nabízí nové strategie, jako je „resect and discard“ a „observe and leave“. Tyto strategie přenášejí zodpovědnost za správnou diagnózu z patologa na vyšetřujícího, ale na oplátku racionalizují systém prevence kolorektálního karcinomu. Článek uvádí argumenty podpořené stu­diemi pro přijmutí těchto nových endoskopických strategií a podmínky, za kterých je možné jejich rozšíření do běžné endo­skopické praxe. Zahraniční data jsou obohacena o data z našeho pracoviště.

Endoskopickou histologizací je myšlena predikce biologické povahy lézí tračníku. Existuje několik nových endo­skopických modalit, které se objevily během poslední dekády a umožnily endoskopistům s velkou přesností předpovídat histologii polypů. Obecně lze tyto modality rozdělit na technologie s větším a technologie s menším zorným polem. Do první skupiny patří klasická nebo digitální chromoendoskopie a autofluorescence, do druhé konfokální endomikroskopie a endocystoskopie. Někdy se v případě těchto technologií můžeme setkat s pojmem optická biopsie, někdy je tento termín vyhraněn pouze pro konfokální endomikroskopii a endocystoskopii. Vzhledem ke své dostupnosti a relativní nenáročnosti se z těchto modalit nejvíce rozšířila digitální chromoendoskopie. Digitální chromoendoskopie je schopna s vysokou přesností odlišit adenom od hyperplastického polypu a nabízí nové endoskopické strategie – malé adenomy po odstranění neposílat vždy k histopatologickému vyšetření a hyperplastické polypy rektosigmatu neodstraňovat.

Jaké jsou důvody, které vedou k zamyšlení nad stávající kolonoskopickou praxí histologicky vyšetřit každý odstraněný polyp?

Hlavním důvodem, proč uvažovat o endoskopické histologizaci, je narůstající počet diagnostikovaných polypů. ­Populační screening významně navýšil počet preventivních kolonoskopií a statisticky u každého druhého pacienta je nalezen alespoň jeden polyp [1]. Větší počet odstraněných a histologicky vyšetřených polypů navyšuje nároky na screeningový program. Zadruhé, zlatý standard, tedy histologické vyšetření, není dokonalé. Diagnóza záleží na místě odběru biopsie, která může komplikovat odložené endoskopické řešení. Dále si musíme uvědomit, že mezi patology je velká míra subjektivity v posuzování stupně dysplazie a vilozity adenomů a přesnost histologického vyšetření je často ovlivněna koagulačním poškozením. Ve finále 10–20 % odstraněných lézí není nikdy histologicky vyšetřeno [2]. Tato fakta jsou jedním z důvodů, proč Britská gastroenterologická společnost doporučuje nastavení dispenzárních intervalů pouze na základě počtu a velikosti adenomů.

Narozdíl od nativní endoskopie umožňuje chromoendoskopie přesněji odlišit adenom a hyperplastický polyp. Digitální chromoendoskopie nabízí optický kontrast podobný klasické chromo­endoskopii bez časové náročnosti a bez nutnosti barviv. Nejrozšířenější je NBI (narrow band imaging) digitální chromoendoskopie, technologie využívající rozptylu filtrovaného světla o dvou vlnových délkách – modré ­(390–445 nm) a zelené ­(530–550 nm) – a jejich absorbci hemoglobinem vedoucí ke zvýraznění cév a struktury sliznice. Původní studie využívaly Kudovu klasifikaci slizniční struktury hodnotící „pit pattern“ ke stanovení histologie polypu pomocí NBI. Ovšem tato klasifikace nereflektuje NBI obraz a pro nízkou přesnost by neměla být používána. Eastova studie srovnávala shodu japonských a zkušených evropských endoskopistů v hodnocení pit patternu klasickou a NBI chromoendoskopií. Zjištěná shoda byla velmi nízká s hodnotou kappa pouhých 0,23 [3]. Z klasifikací vzniklých již na základě NBI stojí za zmínku Sanova klasifikace pro zvětšovací endoskop a Rastogiho klasifikace pro užití bez zvětšovacího endoskopu. Zajímavé je, že výsledná senzitivita, specificita a přesnost Sanovy a Rastogiho klasifikace byla srovnatelná – 96, 92 a 95 %, resp. 96, 89 a 93 % [4,5].

Nejen tyto klasifikace byly stimulem pro vznik NBI International Colorectal Endoscopic (NICE) klasifikace v roce 2012 [6,7]. Cílem mezinárodní skupiny expertů bylo vytvořit jednoduchou široce akceptovatelnou klasifikaci, která by bez nutnosti zvětšovacího endoskopu odlišila hyperplastické polypy od adenomů a navíc umožnila predikovat hloubku submukózní infiltrace u časných karcinomů. Polypy jsou na základě barvy, cévní a slizniční struktury rozděleny do jednoho ze tří histologických typů (obr. 1). Stejná skupina expertů, která vytvořila NICE klasifikaci, si vzala za cíl i její ověření. Zaprvé potvrdila vysokou přesnost jednotlivých kritérií v predikci histologie malých polypů < 10 mm, přičemž barva polypu byla kritériem nejméně spolehlivým a s nejmenší shodou mezi hodnotícími. Zadruhé prokázala, že přítomnost alespoň jednoho z kritérií svědčících pro adenom navyšuje senzitivitu a negativní prediktivní hodnotu (NPV – negative predictive value) hodnocení a přítomnost více kritérií svědčících pro adenom navyšuje specificitu a pozitivní prediktivní hodnotu (PPV – ­positive predictive value) hodnocení. V případě globálního hodnocení histologie polypu zaškolenými endo­skopisty byla zjištěná hodnota senzitivity 89 % a NPV 90 %. V případě hodnocení s vysokou jistotou byla senzitivita, specificita, PPV i NPV > 95 % [6].

Několik metaanalýz ověřovalo spolehlivost NBI v predikci histologie kolorektálních polypů. Studie McGillové z roku 2013 uvádí celkovou senzitivitu 91 %, specificitu 82,6 % a NPV převyšující 86 % [8]. V případě vysoké míry jistoty hodnocení vzrostla senzitivita na 93,4 %, specificita na 84 % a NPV na 90 %, pokud neoplastické polypy tvořily < 60 % všech polypů [7]. Tato studie navíc uvádí 92,6% shodu v postpolypektomickém endoskopickém intervalu s histopatologickým vyšetřením. ­Důležité je zdůraznit velkou variabilitu v metaanalýze zahrnutých studií, a to především v použití zvětšení a klasifikace. Některé studie použily zvětšovací endoskop a jen 4 z 28 hodnotily polypy pomocí NICE klasifikace. Je možné, že pokud by všechny studie použily pouze klasifikaci NICE, zjištěné statistické hodnoty by byly ještě vyšší. Velmi zajímavá je metaanalýza American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) z roku 2015. Tato metaanalýza 19 studií si vzala za cíl ověřit dosažitelnost vlastního prahu pro implementaci endoskopické histologizace v případě diminutivních polypů [9].

Diminutivní polypy (≤ 5 mm) jsou vzhledem k jejich četnosti při screeningové kolonoskopii a malému riziku pokročilé neoplazie vhodné k endoskopické histologizaci. Diminutivních nebo malých (6–9 mm) polypů je při screeningové kolonoskopii diagnostikováno > 90 %, přičemž diminutivní polypy tvoří většinu [1]. Polovina diminutivních a malých polypů jsou polypy hyperplastické, a tudíž většinou odstraňované zbytečně. Ovšem vzhledem k zatím chybějící chromodiagnostické NBI kategorii pro serátní léze je doporučeno hyperplastické léze mimo rektosigma odstranit. Hlavním důvodem pro endoskopickou histologizaci diminutivních polypů je malé riziko pokročilé histologie (high-grade dysplazie, vilózní složka) a malé riziko invazivního karcinomu 5,6, resp. 0 % [1]. Narozdíl od diminutivních polypů je v malých polypech riziko invazivního karcinomu již významných 0,9 %, a proto by po jejich odstranění mělo být vždy provedeno histologické vyšetření.

Přes uvedená fakta podporující bezpečnost endoskopické histologizace diminutivních polypů ASGE ve svém dokumentu Preservation and Incorporation of Valuable endoscopic Inovation (PIVI) nastavuje podmínky, za kterých by tento přístup mohl být použit v běžné endoskopické praxi [10]. První podmínkou je nejméně 90% NPV pro ponechání diminutivního adenomového polypu v sigmatu při „observe and leave“ strategii. Druhou podmínkou je nejméně 90% shoda v postpolypektomickém endoskopickém intervalu v případě čistě endoskopické histologizace „resect and discard“ strategie a intervalu zakládajícím se na histologickém vyšetření. V již zmiňované metaanalýze hodnotila ASGE možnost splnění nastavených implementačních podmínek při užití NBI [10]. První podmínka byla splněna s NPV 91,1 %. V případě hodnocení s vysokou mírou jistoty nebo hodnocení experty byla NPV dokonce 93 %. Druhá podmínka byla splněna v případě hodnocení s vysokou mírou jistoty v případě hodnocení experty nebo v případě akademických center, kdy zjištěná shoda v postpolypektomickém intervalu byla 91 a 92, resp. 91 %. Hlavně na základě požadavků nutných pro splnění druhé podmínky doporučila technologická skupina ASGE použití NBI strategie „observe and leave“ a „resect and discard“ pouze v případě hodnocení diminutivních polypů s vysokou mírou jistoty anebo v případě hodnocení zkušenými endoskopisty. Pozice European Society of Gastrointestinal Endoscopy je podobná. Navrhuje digitální chromodiagnostiku u diminutivních polypů jako náhradu za histopatologickou diagnózu v případě proškolených endoskopistů používajících validované klasifikace a fotodokumentaci [11].

Na našem pracovišti jsme na 26 pacientech při preventivní kolonoskopii hodnotili spolehlivost NBI chromodiagnostiky, resp. NICE klasifikace. Tři endoskopisté zařadili 48 diminutivních a malých polypů do některé ze tří NICE kategorií. NICE III polypy nejsou vhodné pro „discard strategii“, a proto byly ze souboru vyřazeny. Jeden z endo­skopistů, který polypy hodnotil, používá NICE klasifikaci rutinně tři roky, druhý byl v NICE klasifikaci před rokem zaškolen a třetí hodnotící je zkušený endoskopista, který je seznámen s NICE klasifikací, ale běžně ji nepoužívá. V polovině případů byla k dispozici endoskopická sestava EXERA III CV-190 a u zbylých pacientů EXERA III CV-180. Ve všech případech byl k dispozici HD monitor. Před zařazením do NICE kategorie byl každý polyp oplachovou pumpou zbaven všech nečistot a před polypektomií byly pro archivaci pořízeny nejméně dva snímky, jak nativně, tak v NBI světle. Po polypektomii byl každý polyp hned extrahován sakční pumpou a pečlivě označen. Celková zjištěná senzitivita, specificita, PPV, NPV a přesnost hodnocení byla 97, 71, 89 a 91%. V případě prvního v NICE nejzkušenějšího endoskopisty byly všechny statistické ukazatele vyšší, přičemž senzitivita a NPV dokonce 100% (tab. 1). Nižší specificita je ovlivněna výrazně menším počtem hodnocených hyperplastických NICE I polypů. Hodnotili jsme i shodu v postpolypektomickém endoskopic­kém intervalu, která byla 96 %. Naše data tak výrazně převyšují požadavky na implementaci „observe and leave“ a „resect and discard“ strategií. Pro malý počet hodnocených polypů je však zatím nutné brát tyto výsledky jako předběžné.

Jsme tedy připraveni na endoskopickou histologizaci a na nové strategie v rutinní endoskopické praxi?

Z klinických studií víme, že endoskopická histologizace je bezpečná u diminutivních polypů a že v případě expertů se vyrovná zlatému standardu – histologickému vyšetření. Pro rozšíření strategií „resect and discard“ a „observe and leave“ je nutné plnění PIVI kritérií, ale také ochota měnit zaběhlá paradigmata. Klinické studie ukazují, že trénink v endoskopické histologizaci vede k rychlému zlepšení endoskopistů a přiblížení se na úroveň expertů [12,13]. Na druhou stranu ne vždy se ex vivo výsledky promítají do endoskopické praxe [14,15]. ­Udávání míry jistoty hodnocení může zajistit bezpečnost endoskopické histologizace u školících se endoskopistů. Pokud je míra jistoty hodnocení nízká, pak se běžná endoskopická praxe nemění a polyp je po odstranění odeslán na histologické vyšetření. Přesto zůstává otázkou, jak by měli být endo­skopisté školeni a jak ověřit jejich erudici.

Jsou vhodnější interaktivní semináře vedené expertem nebo školení pomocí počítačových programů?

Součástí školení je i znalost standardizované klasifikace, v případě NBI se jedná o NICE klasifikaci. Pro úplnost klasifikace NICE bude nutné její rozšíření o serátní léze. Serátní léze mají typické rysy, které vyniknou v NBI, jako je hlenová čepice, neostré okraje, obláčková struktura a široce otevřené krypty. Tyto rysy je odlišují od běžných hyperplastických polypů [16]. Velice důležitým faktorem, který může bránit širšímu rozšíření endoskopické histologizace, je technická vybavenost jednotlivých pracovišť, včetně možnosti fotodokumentace a archivace. Přes některé výhrady a nejasnosti se endoskopická histologizace jeví jako náhrada za histologické vyšetření jako velmi perspektivní a je pravděpodobné, že u diminutivních polypů v blízké době plně nahradí histologické vyšetření.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 20. 8. 2015

Přijato: 14. 9. 2015

MUDr. Robert Procházka

Gastroenterologie

Nemocnice Jablonec nad Nisou, p.o.

Nemocniční 15

466 60 Jablonec nad Nisou

prorobert@seznam.cz