Eradikace perianálních píštělí u IBD nemocných pomocí metody Advancement Flap a rizikové faktory neúspěšného hojení

Overview

Komplexní perianální píštěle významně ovlivňují život nemocných s nespecifickými střevními záněty (IBD). Konzervativní léčba nevede ke kompletnímu zhojení. Úspěšnost chirurgické léčby uzavřením vnitřního ústí pomocí posuvného laloku (advancement flap –  AF) se pohybuje mezi 24 a 100 %. Cílem studie bylo identifikovat rizikové faktory poruchy hojení AF u pa­cientů s IBD a zhodnotit dlouhodobé výsledky eradikace píštělí.

Metoda:
Do studie byli zařazeni nemocní s IBD z prospektivní databáze operovaní metodou AF v letech 2005– 2013. Eradikaci píštělí předcházela dlouhodobá drenáž. Pokračující sekrece ze zevního ústí do tří měsíců od AF byla klasifikována jako selhání hojení laloku. Pokud se objevila píštěl později, byla označena za recidivu. Statistická analýza byla provedena za použití MedCalc 11.4.4.0 softwaru.

Výsledky:
Celkem 101 pa­cientů –  59 (58 %) žen, průměrného věku 35 ± 10 let, bylo sledováno 17 (4– 88) měsíců. Interval od první drenáže do eradikace trval 11 (1– 58) měsíců. K primárnímu zhojení došlo u 88 (87 %) pa­cientů. Recidivu píštěle mělo šest (6 %) nemocných. Konkomitantní léčba neovlivnila hojení. Významným rizikovým faktorem selhání byla rektovaginální lokalizace píštěle (RR: 2,88; CI 95%: 1,1– 7,8). Délka léčby předcházející převzetí do péče na pracoviště autorů byla u pa­cientů se zhojeným lalokem kratší (0,5 (0– 8) let vs 3 (0– 10) let; p = 0,001).

Závěr:
Eradikace perianálních píštělí u IBD pomocí AF je úspěšná s nízkou frekvencí selhání (13 %) a recidiv (6 %). Významným rizikovým faktorem nezhojení byla rektovaginální lokalizace píštěle. Časné ošetření perianální nemoci podle protokolu vede k signifikantně vyšší frekvenci zhojení laloku.

Klíčová slova:
komplexní perianální píštěle –  IBD –  advancement flap –  rizikové faktory

Perianální píštěle se u Crohnovy nemoci (CN) vyskytují v 17– 43 % a výjimečně se objeví i u nemocných s ulcerózní kolitidou [1]. U většiny pa­cientů s CN je současně postiženo tenké či tlusté střevo. Vlastní perianální CN významně negativně ovlivňuje kvalitu života nemocných, kteří v 73 % trpí depresivními stavy a ve 13 % mají dokonce sebevražedné myšlenky [2]. Pokud vede bio­logická léčba ke snížení aktivity nemoci, dochází ke zlepšení kvality života [3]. Píštěle se však touto léčbou kompletně neodstraní, což umožňuje znovuvzplanutí nemoci. Kombinace chirurgické a konzervativní léčby (anti‑TNF, +/ –  imunosupresiva) je pravděpodobně efektivnější než samostatná léčba chirurgická či medikamentózní, nicméně dlouhodobá a kvalitní data nejsou k dispozici [4]. Většina prací se věnuje spíše chirurgické drenáži než radikálnějším operacím vedoucím k odstranění píštělí. Jednou z možností úplné eradikace komplexních píštělí (mnohočetné či větvené píštěle zasahující porci svěrače, vaginální píštěle) [5] je metoda ošetření vnitřního ústí pomocí endorektálního posuvného laloku (advancement flap –  AF) s předpokladem dlouhodobé remise onemocnění a dlouhodobého zlepšení kvality života. V systematickém přehledu 35 většinou retrospektivních studií publikovaných do roku 2008 je zahrnuto 1 654 pa­cientů, kteří podstoupili odstranění píštěle pomocí AF, 91 z nich trpělo CN. Pa­cientky s vaginální píštělí byly z přehledu vyřazeny. Metoda byla úspěšná v 81 % (24– 100 %) u nemocných bez CN a v 64 % (33– 93 %) s CN. Ve 13 % (bez CN) a v 9 % (s CN) byla pooperačně pozorována inkontinence [6]. Technika AF vyžaduje zručnost a zkušenost, což pravděpodobně ovlivňuje úspěšnost a pooperační kontinenci nemocných. V Clevelandské studii je retrospektivně zpracováno 98 nemocných (41 % s CN), kteří podstoupili AF pro komplexní píštěl s celkovou úspěšností 93 % (98 % bez CN, 87 % s CN), kontinence byla po operaci zlepšena oproti stavu před operací.

Z výše uvedených důvodů provádíme eradikaci píštělí pomocí AF u pa­cientů s nespecifickými střevními záněty (IBD). Podmínkou je relativně klidný nález v rektu, stav bez septických perianálních a pánevních projevů a kontrolovaná luminální nemoc.

Cílem studie bylo na základě dat z prospektivní databáze nemocných identifikovat rizikové faktory poruchy hojení AF u pa­cientů s IBD.

Sekundárním cílem bylo zhodnotit dlouhodobé výsledky eradikace píštělí technikou AF u těchto nemocných. 

Metodika

Do studie byli zařazeni pa­cienti s IBD indikovaní k pokusu o eradikaci komplexní perianální píštěle metodou AF v letech 2006– 2013 operovaní a sledovaní stejným týmem v Nemocnici Na Bulovce, ÚVN a Nemocnici Hořovice. Pa­cienti byli po převzetí do péče iniciálně vyšetřeni v celkové anestezii a byla založena dlouhodobá trasovací drenáž všech traktů. Používané drény byly z PVC o šířce 2– 8 mm. V případě přetrvávání infiltrátu nebo recidiv abscesů byla provedena redrenáž píštělí opět v celkové anestezii. Při nedostatečné drenáži byly provedeny discize sekundárních traktů s cílem zjednodušit průběh píštěle. Během celé léčby byla sledována a eventuálně upravována konkomitantní medikace. Drenáž byla ponechána až do provedení AF.

Pa­cienti byli indikováni k pokusu o eradikaci technikou AF v případě regredujícího lokálního nálezu, bez abscesů, bez stenózy anorekta a bez rozsáhlé zánětlivé infiltrace. Podmínkou byla také kontrolovaná luminální choroba. Vyloučeni byli malnutriční pa­cienti a pa­cienti s exacerbací onemocnění.

Před plánovaným AF byla podána antibio­tická profylaxe (Metronidazole 1 g i.v. 60 min před operací). Pa­cienti byli připraveni výplachem rekta –  Yalem. Po intubaci byli na operačním stole polohováni na zádech s dolními končetinami v gynekologické poloze. Nejdříve byla provedena revize perinea a sliznice rekta. Při vhodném lokálním nálezu byl lalok vymezen podpichem sliznice fyziologickým roztokem s adrenalinem 1 : 10 000. Báze flapu tvořila zpravidla více než polovinu obvodu anorekta. Po uvolnění slizničního laloku bylo excidováno vnitřní ústí píštěle a provedena sutura defektu ve svěrači (vicryl+ 3/ 0). Celý trakt nebyl excidován. Poté byl lalok postupně vyšit jako záplata 1– 2 cm pod vnitřní ústí. Po operaci byli pa­cienti sledováni na standardním oddělení. Dostávali pravidelně antibio­tika (Metronidazole i.v. 500 mg po 6 hod, po dimisi p.o. 500 mg po 12 hod) a analgetika dle standardního schématu. Perorální příjem byl obnoven v den operace. Dimise proběhla po vyloučení pooperačních komplikací, při dostačující perorální analgezii a po obnově střevní pasáže, zpravidla 2.– 3. pooperační den.

K hodnocení stavu píštěle byla používána standardní metoda –  fistula drainage assessment –  FDA [5]. V pooperačním sledování byla nezhojená píštěl s přetrvávající sekrecí zevním ústím do tří měsíců od operace klasifikována jako selhání hojení flapu. Nález píštěle více než tři měsíce od operace byl označen jako recidiva. V obou případech byla píštěl znovu zadrénována a po splnění výše zmíněných indikačních kritérií byl proveden nový AF.

K identifikaci rizikových faktorů hojení a recidivy byly prospektivně sledovány parametry zahrnující předoperační medikaci, typ píštěle, věk pa­cienta nebo délku trvání choroby.

Pro účely popisné statistiky jsou data prezentována jako střední hodnoty (medián) s odpovídajícím rozptylem nebo jako průměr se směrodatnou odchylkou. K hodnocení kategorických dat byl použit chí‑ kvadrát test. K hodnocení jednotlivých skupin pa­cientů byl použit Mann‑Whitney test.

Statistická významnost byla definována jako hodnota p < 0,05. Pro statistickou analýzu byl použit software MedCalc 11.4.4.0. 

Výsledky

Do studie bylo zařazeno celkem 101 pa­­cientů –  59 (58 %) žen a 42 (42 %) mužů, průměrného věku 35 ± 10 let. Ve většině případů se jednalo o perianální píštěle při CN –  91 (90 %) pa­cientů, v 10 % s ulcerózní kolitidou. V celé skupině bylo provedeno celkem 118 AF. Ve 101 (86 %) případech se jednalo o primární AF, ve třech (2,5 %) případech o plánovanou eradikaci druhé píštěle a u devíti nemocných byl lalok opakován pro selhání hojení či recidivu (14 operací). Interval od prvního vyšetření v celkové anestezii do pokusu o eradikaci píštěle činil 11 (1– 58) měsíců. Během tohoto období byly v průměru provedeny dvě (1– 22) intervence (redrenáž, discize) u jednoho pa­cienta. Nemocní byli sledováni celkem 17 (4– 88) měsíců.

Ke zhojení laloku po primární operaci došlo u 88 (87 %) (graf 1) pa­cientů. K recidivě došlo ve sledovaném období u šesti (6 %) nemocných (graf 2). Při opakování laloku pro nezhojení či recidivu byla metoda v hodnoceném období celkově úspěšná u 90 (86 %) pa­cientů (graf 3).

Ve skupině s nezhojeným AF byl střední věk pa­cientů v době dia­gnózy IBD a perianálního postižení 26 (8– 57) let, resp. 32 (18– 56) let, což bylo srovnatelné s hodnotami ve skupině se zhojeným lalokem –  25,0 (11– 40) let (p = 0,55) a 31 (19– 44) let (p = 0,79).

Konkomitantní konzervativní léčba významně neovlivnila hojení. Střevní derivace v době provedení AF nesignifikantně zvyšovala úspěšnost hojení. U žen byl pozorován trend k horšímu hojení. Rektovaginální píštěl byla významným rizikovým faktorem selhání hojení AF (tab. 1).

Délka léčby předcházející převzetí do péče na pracoviště autorů byla u pa­cientů se zhojeným a nezhojeným lalokem 0,5 (0– 8) let, resp. 3 (0– 10) roky; p = 0,001.

Diskuze

Zhojení píštělí metodou AF u IBD pa­cientů bylo popsáno na menších sestavách. Ve starší floridské studii byla úspěšnost u 71 % z 26 nemocných [8], v již zmíněné sestavě z Clevelandu u 87 % ze 40 nemocných. Obě pracoviště se pa­cienty s IBD zabývají dlouhodobě, jiné práce udávají mnohem horší výsledky [6].

Vysoká úspěšnost zhojení píštěle v naší sestavě (87 %) mohla být způsobena též zkušeností s IBD pa­cienty, ale také popsaným protokolem, který zahrnuje poměrně dlouhý interval od první transanální drenáže k indikaci k AF (11 (1– 58) měsíců). Tento interval umožňuje zhojení perianálních zánětlivých změn a pečlivou eradikaci abscesů. Podobný postup byl publikován u nemocných s komplexní kryptoglandulární píštělí (nemocní bez IBD), u kterých tříměsíční drenáž předcházející AF umožnila přihojení laloku v 78 % [9].

Nízká frekvence recidivy (6 %) je jistě ovlivněna středně dlouhým intervalem sledování (medián 17 měsíců), nicméně nemocní jsou prospektivně sledováni i nadále, což umožní i zhodnocení dlouhodobějších výsledků.

Mezi faktory, které by mohly ovlivnit hojení, byla sledována konkomitantní konzervativní léčba. Užívání kortikoidů v abdominální chirurgii zvyšuje frekvenci pooperačních komplikací [10] a byl popsán trend horšího hojení AF [13,14]. V naší sestavě nebylo hojení AF u nemocných užívajících kortikoidy z indikace luminální nemoci ovlivněno.

Biologická léčba a případně imunosupresiva v kombinaci s chirurgickou léčbou snižují symp­tomy perianální nemoci [3] a vedou ke statisticky významně kratšímu intervalu k remisi (p < 0,05) a delší době do recidivy než samostatné podání bio­logické léčby (2,6 (SD 0,7) měsíců) či samotná operace (3,6 (SD 0,5) měsíců) [11]. V těchto sestavách je chirurgickou léčbou myšlena drenáž a ne definitivní ošetření vnitřního ústí píštěle, tedy její příčiny. V naší sestavě nebyla úspěšnost zhojení bio­logickou léčbou ani imunosupresivy významně ovlivněna. Kuřáctví je nezávislým faktorem agresivního chování nemoci [12]. V naší sestavě se úspěšnost eradikace píštělí u kuřáků nelišila od nekuřáků.

Jediným faktorem, který významně negativně ovlivňoval hojení, byl anorektovaginální typ píštěle (2,88; (95% CI: 1,1– 7,8). Shodný trend byl zaznamenán u ženského pohlaví, což souvisí s tím, že 30 % pa­cientek mělo píštěl směřující do vaginy (18/ 59). Nižší úspěšnost metody u vaginálních píštělí je opakovaně popsána v literatuře [14,15], ale přesto dochází ke zhojení po této lokální operaci v 54– 71 % [15]. Ostatní možnosti chirurgické léčby vaginálních píštělí jsou mnohem komplexnější a většinou vyžadují střevní derivaci, často trvalou. V naší sestavě došlo k primárnímu zhojení u 62 % nemocných (13/ 18), proto AF v této indikaci ve shodě s literaturou [14] považujeme za vhodnou možnost léčby. Nicméně konkomitantní konzervativní léčba by měla být u těchto pa­cientek maximalizována.

Závěr

Eradikace perianálních píštělí u IBD pomocí metody AF je úspěšná s nízkou frekvencí selhání (13 %) a recidiv (6 %). Opakované provedení AF pro neúspěšnost či recidivu zvyšuje procento pa­cientů bez píštělí (86 %) ve středně dlouhém sledovaném období (17 (4– 88) měsíců). Jediným významným rizikovým faktorem nezhojení laloku a pokračování píštěle byla anorektovaginální lokalizace píštěle. Časné ošetření perianální nemoci podle protokolu, včetně opakovaných drenáží, vede k signifikantně vyšší frekvenci zhojení laloku. Výsledky je třeba ověřit v delším časovém intervalu sledování.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 30. 12. 2014

Přijato: 29. 1. 2015

MUDr. Zuzana Šerclová
Chirurgické oddělení Nemocnice Hořovice a. s.
K nemocnici 1106/14, 268 31 Hořovice
sercl@seznam.cz