OVESCO klip jako řešení komplikace ERCP

Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie je endoskopická technika, která má v dnešní době nezastupitelnou roli v diagnostice a především v terapii onemocnění žlučových cest a pankreatu. Přes neoddiskutovatelné benefity této metody se jedná o miniinvazivní, vysoce specializovanou metodu s možnými velmi vážnými komplikacemi. Mezi komplikace po terapeutických výkonech při ERCP řadíme i perforační příhody. Tyto příhody jistě nejsou těmi nejčastějšími komplikacemi, nicméně vážně ohrožují život pacienta. V naší kazuistice popisujeme vznik perforační příhody po terapeutickém ERCP, kdy zavedená duodeno­biliární drenáž (u pacienta se stenózou choledochu) vycestovala ze žlučových cest a perforovala tenké střevo. Perforaci jsme ihned po zjištění úspěšně ošetřili nasazením OVESCO klipu, a tím vyřešili danou situaci.

Klíčová slova:
endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie – biliární drenáž – perforace střeva – klip

Endoskopická retrográdní cholangio­pankreatografie je jednou z metod volby v diagnostice a následně pak i v terapii pankreatobiliárních onemocnění. I přes snahu o maximální bezpečnost této metody je ze své podstaty asociována se závažnými komplikacemi, které mohou ohrožovat i život nemocného. S komplikacemi ERCP se setkáváme pouze u 6,85 % výkonů [1]. U 0,6 % pacientů, kteří podstoupí tuto metodu, se můžeme setkat právě s perforacemi gastrointestinálního traktu či žlučových cest přímo asocio­vanými s ERCP [1]. Tyto perforace obecně dělíme na: perforace pankreatických či žlučových vývodů, retroperitoneální perforace stěny duodena a na perforace stěny tenkého střeva směrem do peritoneální dutiny. Nejčetnějšími perforačními komplikacemi jsou retroperitoneální perforace duodena, které mohou komplikovat 0,5–2,1 % sfinkterotomií [2]. Oproti tomu perforace stěny tenkého střeva směrem do volné peritoneální dutiny jsou komplikacemi nejméně častými.

Vlastní případ

V naší kazuistice se setkáváme se 72letým pacientem se základní diagnózou tumoru pankreatu. Tumor byl diagnostikován ve spádové nemocnici pomocí CT břicha, které bylo indikováno zejména pro značný váhový úbytek a výraznou elevaci onkomarkeru v krvi (CA 19-9 = 249 kU/l). CT nález byl následně potvrzen explorativní laparotomií. Histologicky byl verifikován adenokarcinom pankreatu s generalizací do lymfatických uzlin a perineurálním šířením tumoru. Pacient byl následně indikován k onkologické léčbě. I po opakovaných cyklech chemoterapie však docházelo k progresi onemocnění. Pro klinický, laboratorní i ultrasonografický obraz obstrukce žlučových cest v průběhu chemoterapie bylo u pacienta indikováno elektivní ERCP. Při výkonu byla diagnostikována těsná stenóza ductus hepaticus communis délky cca 20 mm. Tuto stenózu jsme zajistili plastikovou duodenobiliární drenáží typu Amsterdam 10 french. Dále pacient docházel k pravidelným výměnám biliární drenáže po třech měsících, což bylo u pacienta trvalým řešením stenózy žlučových cest v rámci základního onemocnění.

Po jedné z elektivních výměn biliární drenáže došlo v rámci pravidelných laboratorních kontrol pacienta po výkonu k mírnému poklesu v červené krevní řadě ze vstupních hodnot Hb = 11,5 g/dl na Hb = 9,5 g/dl bez klinického korelátu anemizace a také ke vzestupu jaterních testů včetně bilirubinu. Po konzultaci s lékařem provádějícím ERCP bylo indikováno kontrolní ERCP. U pacienta v klinicky stabilizovaném stavu bylo provedeno ERCP s nálezem částečně vycestované drenáže žlučových cest, kdy konec drenáže původně ústící do duodena nebyl v lumen střeva patrný a procházel skrze protilehlou stěnu tenkého střeva, kterou takto perforoval (obr. 1 a 2). Endoskopista po konzultaci s chirurgem (vzhledem k základní diagnóze pacienta) rozhodl o endoskopickém řešení situace. Stávající drén byl šetrně extrahován (obr. 3) a do žlučových cest k zajištění jejich průchodnosti byl instalován drén nový. Vzhledem k zamezení dalšího možného vycestování drénu byl zaveden double pig tail drén o velikosti 10 french. Následně endo­skopista uzavřel perforaci stěny střevní over-the-scope klipem (OTSC klip, OVESCO klip) pomocí klasického gastroskopu (obr. 4). Po nasazení klipu na tuto perforaci byl proveden nástřik kontrastní látky do inkriminované oblasti duodena, kde nebyla prokázána extraluminace kontrastní látky. Výkon byl ukončen u pacienta ve stabilizovaném stavu a byl následně observován a zajištěn antibiotiky. Kontrolní CT břicha rovněž nepotvrdilo únik kontrastní látky mimo lumen střevní. Klinicky dobrý stav pacienta (nepřítomnost známek peritoneálního dráždění) nevyžadoval další chirurgickou intervenci. Stav pacienta se dále klinicky i laboratorně upravoval, pacient byl zatěžován stravou a následně byl dimitován a odeslán k dalším cyklům chemoterapie na onkologickou kliniku s termínem další výměny biliární drenáže.

Diskuze

Plastové stenty a samoexpandibilní metalické stenty jsou v současnosti využívány při endoskopické léčbě stenóz žlučových cest. Stenty jsou velice efektivní metodou léčby a dominují v paliativní léčbě tumorů žlučových cest a pankreatu [3]. Migrace stentu distálním směrem komplikuje 5–10 % případů, nicméně jen vzácně rezultuje ve vznik obstrukce střevní či k tvorbě perforace či fistuly [4,5]. Perforační komplikace ERCP způsobené vycestováním drenáže žlučových cest nejsou nejčastějším typem perforační příhody při ERCP – jsou příčinou perforace pouze v 9 % perforačních komplikací ERCP [6]. Prognóza pacienta závisí na časné diagnostice, komorbiditách a klinickém stavu pacienta a na rozsahu a lokalizaci perforace.

Perforace stěny tenkého střeva do peritoneální dutiny jsou diagnostikovány oproti perforacím do retroperitonea časněji díky svým brzkým klinickým symptomům (známky peritoneálního dráždění, pneumoperitoneum a další) a také díky fyzikálním známkám těchto komplikací. CT břicha hraje v diagnostice perforací trávicího traktu zásadní roli [7].

Jak již bylo zmíněno, perforační komplikace ERCP jsou sice méně častým typem komplikací ERCP, nicméně jsou komplikacemi závažnými s nutností rychlého řešení. V zásadě existují dvě možnosti léčby těchto komplikací. Konzervativní či chirurgický způsob léčby. V případě retroperitoneálních (nejčastěji asociovaných se sfinkterotomií) perforací je s úspěšností používán konzervativní způsob léčby s pouze méně častou nutností chirurgické intervence [8]. Oproti tomu perforace trávicího traktu do peritoneální dutiny tradičně vyžadují chirurgickou intervenci [9,10].

V současnosti se do popředí zájmu (stejně tak jako v jiných oborech) dostává snaha o minimální invazivitu s maximální možnou efektivitou zvolené metody terapie. Chirurgická intervence je nicméně u některých perforačních příhod stále na prvním místě v řešení této situace. Současné studie dnes popisují úspěšné řešení perforace trávicí trubice užitím endoskopických metod a instrumentárií – klipy, endoloop technikami, OTSC a dalšími [11]. Zatím ovšem ne­existuje žádný jasný konsenzus či postup jejich užití zejména pro omezený počet dostupných studií.

OTSC (OVESCO klip) je klipovací systém, který se v současnosti užívá při léčbě krvácení do zažívacího traktu a zejména při perforacích trávicího traktu, kde je velmi efektivní a bezpečnou metodou řešení akutních perforací a leaků anastomóz [12]. Dle dostupných dat hraje OTSC významnou roli v léčbě perforací horního i dolního trávicího traktu, a představuje tak alternativu chirurgické léčby [13].

V našem případě se jednalo o časné urgentní endoskopické zajištění perforace duodena vzniklé vycestovanou drenáží žlučových cest. Vzhledem k rozsahu léze, výhodám OTSC systému, technické vybavenosti našeho endoskopického centra a dostupné multioborové spolupráci ve FN v Motole bylo užití OVESCO klipu snahou o definitivní řešení vzniklé komplikace ERCP s vědomím možné včasné chirurgické intervence v případě nutnosti.

Závěr

Tato kazuistika popisuje úspěšné užití OVESCO klipu jako řešení perforační komplikace ERCP v klinické praxi. Z dostupných údajů je zřejmá snaha endoskopických center o užití endoskopických technik při řešení perforačních (i jiných) komplikací endoskopických výkonů, jež by v blízké budoucnosti mohly být alternativou chirurgické léčby.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 29. 7. 2014

Přijato: 8. 9. 2014

MUDr. Martin Wasserbauer

Interní klinika 2. LF UK a FN v Motole

V Úvalu 84, 150 06 Praha

martin.wasserbauer@fnmotol.cz