Zamyšlení nad finančními aspekty péče o nemocné s kolorektálním karcinomem

Overview

Hodnocení ekonomiky péče o nemocné s kolorektálním karcinomem je obtížné pro množství provázaných proměnných. Vzrůstá průměrný věk i kvalita onkologické péče a s ní náklady na stále větší množství přežívajících onkologických nemocných. V USA stoupnou náklady na onkologickou péči do r. 2020 o 27 %, zavedení biologické léčby prodlouží přežívání jen o 1,4 měsíce. V Irsku stouply náklady na chemoterapii v letech 1994–2002 více než dvojnásobně. V Německu stouply náklady na kolorektální karcinom v letech 2002–2006 o 21,1 %. Náklady na chemoterapii stouply o 33 %. Pro zavedení screeningového programu je důležitá kapacita endoskopických pracovišť. V USA se provádí 2,5× více koloskopií než u nás, v Nizozemsku je to naopak méně. Zde byl recentně implementován screeningový program založený na FIT (fekální imunochemický test) v dvouletých intervalech a koloskopii. Předpokládá se postupné zapojení všech ročníků nad 50 let věku a postupný nárůst počtu koloskopií o 50 %. Komplexní náklady na screening jsou značné, nejméně nákladné jsou programy založené na TOK a sigmoideoskopii. Jednoznačně je však screening finančně výhodnější než jeho absence a léčba pokročilých nemocných. Je také nejméně nákladný ve srovnání s jinými screeningovými programy. Onkologická péče je v ČR podfinancována a celý systém je velice efektivní. Relativně nejvíce je podfinancována chirurgická léčba.

Klíčová slova:
nádory kolorekta – cost-benefit analýza

Hodnocení ekonomických souvislostí péče o nemocné s kolorektálním karcinomem je neobyčejně problematické pro řadu obtížně předvídatelných, měnících se a navzájem provázaných proměnných. Důležitou roli hrají i subjektivní pocity a motivace, které zpětně ovlivňují chování jednotlivých účastníků celého procesu. Množství studií a analýz vydává záplavu čísel, do jejíž podstaty je obtížné proniknout. Pro současný medicínský pokrok je charakteristická skutečnost, že zlepšení jednotlivého zdravotního parametru je dosaženo násobkem nákladů. Tento nepoměr je stále výraznější a je zřejmé, že takovéto roztáčení spirály nelze provozovat donekonečna. Další pozoruhodnost spočívá ve skutečnosti, že v záplavě informačního balastu nejsou běžně k dispozici některé základní informace. Nevíme, jaký je zisk a struktura obratu farmaceutických firem, běžně dostupné nejsou informace o hospodaření zdravotních pojišťoven.

Následující text zabývající se problematikou financování diagnostiky a léčby kolorektálního karcinomu (jak nám v češtině chybí ekvivalent slova management) si neklade za cíl dojít k jednoznačným závěrům, ale spíše vybídnout k zamyšlení na základě několika konkrétních údajů.

V USA se do roku 2020 zvýší populace seniorů ze 40 na 65 milionů. Počet nemocných přežívajících onkologická onemocnění se zvýší z 13,8 na 18,1 milionu. Hodnota veškeré onkologické péče stoupne o 27 % na 157,77 mi­liard $. Z diagnóz nejvíce stoupnou náklady na léčbu karcinomu prostaty (o 42 %) a prsu (o 32 %), u kolorektálního karcinomu je to o něco méně [1].

Podle další studie se náklady na léčbu jednoho nemocného s kolorektálním karcinomem v důsledku zavedení bio­logické léčby zvýšily o 4 600 $, zatímco průměrné přežití se prodloužilo o 1,4 měsíce [2].

Ve Velké Británii, kde ročně na kolo­rektální karcinom umírá 13 000 nemocných, se v roce 2005 vynaložilo na léčbu tohoto onemocnění 1 100 mi­lionů £. Zastoupení jednotlivých položek v nákladech znázorňuje tab. 1. Snad překvapivě byla nejnákladnější diagnostika. V roce 2010 činily průměrné náklady na jednoho nemocného s karcinomem kolon 8 800 £, rekta 12 300 £ [3].

V sousedním Irsku tvořily v roce 1994 z veškerých nákladů na péči o nemocné s kolorektálním karcinomem náklady na chemoterapii 20 %, v roce 2002 to bylo již 35 % u karcinomu colon a 50 % u karcinomu rekta. Průměrné náklady na jednoho nemocného a rok činily 39 607 €, u karcinomu rekta 43 502 €. Stadium I si činilo nároky na 23 688 €, zatímco stadium III bylo za 48 835 € [4].

Hodnotu jednotlivých položek představuje tab. 2, s hrubým srovnáním s domácími údaji.

V Německu stouply náklady na zdravotní péči v letech 2002–2006 o 7,8 % na celkových 236 002 milionů €. Náklady na nádorovou problematiku stouply o 27,8 % na 14 579 milionů €. Nejvíce, o 21,1 % stouply náklady na péči o kolorektální karcinom, náklady na chemoterapii stouply o 33 %. Úhrada za resekci tlustého střeva v systému DRG (platba za diagnózu) činí 9 594,84 € [5].

Při zvažování způsobů screeningu hraje klíčový význam mimo jiné kapacita endoskopických pracovišť. V roce 2002 se ve třísetmilionovové populaci USA provedlo 2,8 milionu sigmo­idoskopí a 14,2 milionu koloskopií, za žádoucí cíl se považuje 9,5 a 22,4 milionu těchto výkonů. V ČR se provedlo přibližně 35 000 sigmoidoskopií a 200 000 koloskopií, což je vzhledem k populaci třetina amerických čísel. Pozoruhodné je, že v Nizozemsku, ve snad nejvyspělejší zdravotní péčí na světě (a s velmi dobře placenými zdravotníky) s populací 15 milionů obyvatel, se ve stejném období za rok provedlo „jen“ 195 000 koloskopií [6].

Dostáváme se ke screeningu. Především je třeba si uvědomit, že náklady na organizovaný screening lze rozdělit do tří skupin: zvaní ke screeningu, samotné jeho provádění a následné hodnocení, které obsahuje řadu položek: práce veškerého nemocničního personálu od endoskopistů po pato­logicko-anatomické laboranty, veškeré endoskopické instrumentarium, testy a analyzátory, komplexní servis a obecnou i speciální režii. Podle metaanalýzy sedmi studií založených na Markovově modelu zabývajících se situací v USA (ročně zde umírá 53 000 nemocných) se náklady na získaný rok života pohybují mezi 10 000 a 25 000 $, což je ve srovnání s jinými screeningovými programy číslo vysoce kompetitivní. Nejednotnost způsobuje rozdíly ve složení studovaných populací, v bio­logické povaze nádoru, adherenci ke screeningu a struktuře finančních položek, resp. nakolik se započítávají náklady nepřímé [7].

Také podle další ekonomické analýzy hrají významnou roli ekonomické aspekty. Pokud společnost bude považovat za únosné „platit“ za rok získaného života částku do 20 000 $, budou nejpřijatelnější programy založené na testech na okultní krvácení a flexibilní sigmo­ideoskopii, při vyšší „solventnosti“ převáží koloskopie. Ekonomicky výhodné jsou ovšem všechny screeningové metody s výjimkou genetických testů, CT holografie a kapslové ­koloskopie [8].

Podle kanadské studie (Markovův model) byl v redukci incidence a mortality kolorektálního karcinomu nejúčinnější koloskopický screening, finančně nejvýhodnější v nákladech na získaný rok života je screening založený na imunochemickém testu stolice na okultní krvácení [9] (tab. 3).

Účinnost screeningu ve smyslu snížení incidence a mortality je závislá na účasti populace a ta by optimálně měla přesáhnout 50 % u cílové skupiny. Podmínkou je aktivní písemné zvaní, pokud nedojde k odpovědi, opakované, případně i s telefonátem a se zasláním obsáhlého informačního mate­riálu. Takto se podle další americké studie zvýšila účast na screeningu ze 38 na 48 % s náklady agendy 158,35 $ na rok získaného života [10].

Je třeba sledovat zejména sousední vyspělé země s podobnými parametry, jak pokud jde o charakter onemocnění, tak po stránce systému zdravotní péče. V Německu činila v roce 2009 incidence kolorektálního karcinomu u mužů 73, mortalita 26,7. Deklarovaný screening je podobně jako u nás založen na testu na okultní krvácení a koloskopii, certifikovaná endoskopická centra musí splnit určité parametry vybavení, kvality i kapacity výkonů. Průměrná čekací doba na kolo­skopii v případě pozitivity činila 61 dnů, úhrada koloskopie 193 € [5].

V současné době je nanejvýš ak­tuální poučit se z organizovaného screeningového programu, který byl recentně implementován v Nizozemsku. I zde k němu dospěli po mnohaletém vyjednávání s politiky, ovšem s podporou řady kvalitních pilotních studií. Program je založen na imunochemickém testu na okultní krvácení a následné kolo­skopii. Předpokládá se 60% účast, která by měla vést k redukci mortality ze stávajících 4 800 úmrtí ročně o 1 428 (dvojnásobná redukce ve srovnání s mamárním screeningem), při nákladech na rok získaného života 2 200 €. Stejná metodika vede k nákladům u karcinomu čípky v hodnotě 11 300 €. Jednotlivé ročníky budou zvány postupně a program bude plně rozvinut v roce 2018, kdy se předpokládá zvýšení počtu koloskopií o 50 %. Celou implementaci programu popisuje podrobný manuál včetně precizní analýzy různých modelů programu. Nejúspornějšímu modelu (FIT v tří­letých intervalech, 55–73 let) odpovídá investice 201 000 € na 1 000 obyvatel, nejvelkorysejšímu (FIT každoročně, 45–80 let) odpovídá investice 516 000 € na 1 000 obyvatel. Úhrada koloskopie činí 310 €, polypektomie 370 €. Jednotlivá endoskopická centra jsou podrobována pravidelné podrobné kontrole [11].

V domácím písemnictví se ekonomickou analýzou screeningového programu zabývali dva autoři. Frič ve své studii zjistil finanční úsporu 18 560 $ na osobu s diagnostikovaným kolorektálním karcinomem. Wohl et al potvrdili Markovovým modelem (tab. 4) při srovnání obvyklých metod nejvyšší redukci mortality koloskopií s relativně nejnižšími náklady (graf 1 a 2) [12,13].

Je zřejmé, že byť se autor snažil aplikovat konsenzuální hodnoty parametrů, jsou tyto vždy diskutabilní s následným ovlivněním kalkulace.

Jak úvahu o finančních aspektech péče o kolorektální karcinom uzavřít? Kvalifikovanou analýzu by mohl provést pouze specialista komplexně erudovaný v této problematice a je otázkou, zda kompetentní osoba vůbec v ČR existuje. Pisatel tyto ambice nechová. Z předestřených údajů vyplývá, že se základní parametry z jednotlivých podobně vyspělých zemí pozoruhodně liší v jednotlivých položkách, jejich poměru i celkových objemech. Například péče v Irsku je násobně nákladnější než v sousední Velké Británii a Německu včetně úhrady endo­skopií. Náklady na onkologickou péči vesměs stoupají zejména na vrub chemo­terapie, ale neplatí to stoprocentně. Těžko také vysvětlit, jak je možné, že se v USA provádí násobek endo­skopických vyšetření v porovnání s tak sociální a rozvinutou zemí jako je Nizozemsko. A podobně pozoruhodný je fakt, že i v ČR se koloskopií provádí více. České zdravotnictví je zjevně neuvěřitelně finančně efektivní a srovnání úhrady jednotlivých položek s jinými rezorty (právníci, finančnictví, dopravní stavebnictví) je až trapné. Ve srovnání ceny výkonů s vyspělými zeměmi jsou pochopitelně rozdíly v náš neprospěch, jednotlivé specializace se však významně liší. Pozastavme se u koloskopie: základní cena je u nás přibližně tragických 36 €, biopsie ji ovšem zvyšuje o 24 € a adekvátní část úhrady polypektomie a mukosektomie dále až o několikanásobek základní sazby. Naopak v Nizozemsku při vysoké základní ceně, která je o 40 % vyšší než v Německu, je příplatek za poly­pektomii nepodstatný. Až bizardní rozdíl je ovšem v úhradě chirurgické péče a je skutečně záhadou hraničící se zázrakem, že se tato v ČR vůbec ještě provozuje. Všechny studie se pak shodují v tom, že screening je vysoce efektivní i ve srovnání s jinými screeningovými programy.

Zkratky

FIT – fekální imunochemický test

CT – počítačová tomografie

DRG – platba za diagnózu

TOK – test na okultní krvácení

ICER – incremental cost-effectiveness ratio

Autor deklaruje, že v souvislosti s předmětem studie nemá žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 27. 8. 2012

Přijato: 30. 8. 2012

prof. MUDr. Julius Špičák, CSc.

Klinika hepatogastroenterologie, IKEM

Vídeňská 195/9, 140 21 Praha 4

julius.spicak@ikem.cz