Epidemiologie zhoubných nádorů trávicího traktu v České republice – současný stav a predikce

Zhoubné nádory zažívacího traktu představují epidemiologicky heterogenní skupinu, která zahrnuje jak časté onkologické diagnózy (kolorektální karcinom, nádory pankreatu), tak i nádory v našem regionu málo četné (GIST, nádory jater, tenkého střeva, anu, neuroendokrinní nádory GIT). Celkově nádory GIT velmi významně přispívají k celkové onkologické zátěži české populace, což potvrzují i mezinárodní srovnání (ČR vykazuje třetí nejvyšší incidenci a osmou nejvyšší mortalitu na nádory GIT v Evropě). Dle posledních dostupných dat Národního onkologického registru ČR bylo v r. 2009 nově diagnostikováno 14 479 nádorů GIT a 9 122 pacientů na tato onemocnění zemřelo. Incidence všech nádorů GIT narostla od r. 1999 o 5 %, u mortality došlo ve stejném období k poklesu o –7 %. Tyto trendy ukazují na prodlužující se přežití českých pacientů; zejména u nádorů jícnu a kolorekta je v období 2005–2009 doložitelné zlepšení pětiletého relativního přežití (o 7–10 %) než v období před rokem 1999; k mírnému zlepšení do­chází rovněž u ZN žaludku (+5,5 %). Naopak relativní pětileté přežití se za posledních deset let významně neposunulo u nádorů jater, žlučníku a žlučových cest a u nádorů slinivky břišní. Nárůst incidence při stabilizované nebo klesající mortalitě zvyšuje prevalenci nádorů GIT, která v roce 2009 dosáhla hodnoty 58 343 osob.

Klíčová slova:
zhoubné nádory – zažívací trakt – epidemiologie

Zhoubné nádory gastrointestinálního traktu patří spolu s nádory plic, nádory prsu a gynekologickými nádory k nejčastějším malignitám. Z epidemio­logického hlediska jde o značně hetero­genní skupinu, ve které nalezneme jak jedny z nejčastější onkologických diagnóz (kolorektální karcinom), tak i nádory málo četné (např. GIST). Velmi často jde o nádory s výraznou geo­grafickou distribucí. Například primární nádory jater jsou velmi četné v rozvojových zemích v důsledku vysoké incidence etiologických agens, jako je hepatitida B a C a expozice hepato­toxinům, ve vyspělých státech jde však o nádory spíše vzácné. Na­opak incidence zhoubných nádorů kolo­rekta a pankreatu, které jsou právem označovány jako civilizační choroby, narůstá především v průmyslově vyspělých zemích. Evropa patří z tohoto hlediska k nejvíce zatíženým regio­nům světa, ročně je zde nově hlášeno více než 600 000 nových onemocnění nádory GIT, přičemž více než 40 % tvoří kolorektální karcinom [1].

Mezi etiologické faktory podílející se na vzniku nádorů gastrointestinálního traktu patří řada faktorů vnitřních (genetická predispozice způsobující familiární výskyt těchto nemocí) i faktorů vnějších souvisejících zejména se stravou a s životním prostředím (vliv záření, expozice mykotoxiny, nitrosaminy, těžkými kovy a perzistentními organickými látkami, např. polycyklickými aromatickými uhlovodíky). Jde tedy o multifaktoriální komplex vlivů, které mohou vzájemně interagovat a ovlivňovat se. Prokázán je i vliv virových infekcí, jako jsou DNA herpes viry, lidské papilomaviry (HPV) a retrovirové infekce. Přesto je etiologie řady nádorů GIT stále spíše nejasná (např. u ZN slinivky břišní nebo ZN žlučových cest). Jistým specifikem je etiologie karcinomu žaludku, kde byl prokázán vliv infekce bakterií Helikobac­ter pylori, působící především v souvislosti se vznikem a progresí vředové choroby žaludku.

V tomto sdělení se zaměříme především na hlavní diagnostické skupiny zhoubných nádorů GIT a opomineme méně četné diagnózy, které v incidenci nepřekračují hodnoty 1–3/100 000 obyvatel: nádory tenkého střeva, karcinoidy a ostatní neuro­endokrinní nádory GIT, primární lymfomy žaludku a střeva a také gastrointestinální stromální tumory, které jsou nejčastějšími neepitelovými nádory trávicího traktu (2–4 % nádorů GIT).

Dostupná data o nádorech GIT v ČR

Kvalitní data hrají v hodnocení epidemio­logie zhoubných nádorů klíčovou roli; v ČR jsou pro tento účel využívány zejména níže uvedené datové zdroje [2]:

• Jako součást monitoringu české populace zpracovává Český statistický úřad (ČSÚ) údaje o demografické struktuře obyvatelstva ČR. Data postihují demografické charakteristiky populace, zejména celkový počet obyvatel, věkovou strukturu, očekávanou délku života, atd. [3,4]. Zdrojem údajů o populační mortalitě zhoubných novotvarů v ČR je databáze příčin úmrtí, kterou rovněž zpracovává ČSÚ dle mezinárodních metodik na základě údajů z listu o prohlídce mrtvého (ICD-10 klasifikace).
• Hlavním zdrojem dat o epidemio­logii zhoubných nádorů je Národní onkologický registr ČR (NOR). Dnes je NOR nedílnou součástí komplexní onkologické péče a při úplném pokrytí 100 % české populace obsahuje za období 1977–2009 více než 1,7 milionu záznamů. Registrace novotvarů je legislativně zakotvena a je povinná. Široké veřejnosti jsou data přístupná na webovém portálu www.svod.cz [5].
• Národní onkologický registr je rovněž zdrojem dat pro hodnocení základních indikátorů kvality léčebné péče v onkologii, zejména hodnocení přežití pacientů. Pro tento účel byla v tomto článku využita analýza pe­riody nabízející nejvíce recentní odhad pětiletého relativního přežití [6].
• Česká onkologická společnost ČLS JEP buduje nad daty NOR informační systém, který predikuje populační a léčebnou zátěž zhoubnými nádory pro další období. Predikce jsou výsledkem modelování vývoje demografické struktury obyvatel a incidence zhoubných nádorů; další významnou komponentou jsou modely přežití vedoucí k predikcím prevalence léčených pacientů. Metodika a aplikované scénáře predikcí jsou popsány v publikacích Dušek et al [7] a Pavlík et al [8].

Nejcennější přidanou hodnotou dat NOR je možnost analyzovat epidemio­logické trendy dle jednotlivých klinických stadií nádorového onemocnění. Dostupné záznamy NOR jsou v tomto ohledu mimořádně kvalitní. Recentní data NOR obsahují u hlavních skupin nádorů GIT pouze 4–5 % záznamů, kde není uvedeno klinické stadium, a přitom tento fakt nelze objektivně zdůvodnit. Tyto záznamy považujeme za chybné a při prognózách počtu léčených pacientů nejsou zahrnovány do nákladových modelů. Databáze NOR je tedy využitelná i pro analýzy výsledků péče včetně hodnocení přežití pacientů.

Současné epidemiologické trendy nádorů GIT v ČR – obecný přehled dat

Vysoký podíl nádorů GIT na celkové onkologické zátěži české populace dokládá tab. 1, ze které vyplývá, že záznamy o těchto nádorech tvoří více než 31 % celé databáze NOR ČR. Za období 2000–2009 přibylo nově do NOR 140 798 hlášení o zhoubných novotvarech zažívacího traktu. ČR z tohoto pohledu obsazuje čelní příčky mezi­národních statistik; mezi evropskými zeměmi jsme v roce 2008 vykazovali třetí nejvyšší incidenci a osmou nejvyšší mortalitu na nádory GIT, přičemž nejvyšších hodnot dosahují nádory kolorekta a slinivky břišní (tab. 1). Dle posledních dostupných dat NOR bylo v r. 2009 nově diagnostikováno 14 479 nádorů GIT a 9 122 pacientů na tato onemocnění zemřelo.

Souhrn v tab. 1 rovněž ukazuje hlavní trendy determinující současný vývoj epidemiologie nádorů GIT. Zatímco incidence celé této nádorové skupiny narostla od r. 1999 o 5 %, u mortality pozorujeme pokles o 7 %. Opačný trend vývoje incidence a mortality je patrný zejména u ZN jícnu a ZN kolorekta (graf 1). Tyto trendy ukazují na prodlužující se přežití českých pacientů, což dokládají i výpočty uvedené v tab. 2. U ZN jícnu a kolorekta je v období 2005–2009 doložitelné významně delší pětileté relativní přežití (o 7–10 %) než v období před rokem 1999; k mírnému zlepšení dochází rovněž u ZN žaludku. Naopak relativní pětileté přežití se za posledních deset let významně neposunulo u nádorů jater, žlučníku a žlučových cest a u nádorů slinivky břišní.

Kontinuální nárůst incidence při stabilizované nebo klesající mortalitě logicky vede k nárůstu prevalence nádorů GIT v české populaci. Tento trend pro všechny zde analyzované nádorové skupiny dokládá graf 2. Prevalence nádorů GIT činila v roce 2009 celkem 58 343 osob. Vysoký počet pacientů s historií nádoru GIT v osobní anamnéze nevyhnutelně znamená značnou zátěž pro české zdravotnictví.

V dalším textu stručně shrnujeme hlavní epidemiologické charakteristiky hlavních diagnóz nádorů GIT.

ZN jícnu (C15) jsou v ČR v souladu s evropskými statistikami typickým nádorem u starších mužů; zátěž mužské populace je pětinásobná ve srovnání s ženskou populací. Tyto nádory jsou typické častými metastázami, pozdním záchytem onemocnění a špatnou prognózou, což je patrné i na recentních českých datech (graf 3, tab. 2). Přestože mortalita v čase narůstá (+11 %), její trend je méně než poloviční proti nárůstu incidence (+25 %), a to zejména u mužů. V konečném důsledku tak pozorujeme velmi významný nárůst prevalence (graf 2) a prodlužování dosahovaného pětiletého relativního přežití u pacientů s tímto onemocněním (tab. 2).

ZN žaludku (C16) vykazují zcela jistě nejvýraznější epidemiologický trend ze všech nádorů GIT, a sice dlouhodobě významný a konzistentní pokles incidence ve většině vyspělých zemí světa, přičemž ani ČR není výjimkou (za posledních 30 let pozorujeme celkový pokles incidence téměř na polovinu původního stavu). Příčina tohoto pozitivního jevu není zcela známa, v literatuře je nejčastěji v této souvislosti zmiňován vliv kvalitněji připravované stravy. Určitou roli jistě hraje také dostupnost kvalitní péče při vředové chorobě, dostupnost gastroskopie a také časté užívání antibiotik. S lepší zdravotní péčí jistě souvisí i mírné zlepšení pětiletého relativního přežití v letech 2005–2009 (o 5,5 %) ve srovnání s obdobím 1995–1999. Tohoto trendu dosahujeme i navzdory faktu, že více než polovina ZN žaludku je primárně diagnostikována v pokročilých klinických stadiích (graf 3).

ZN jater, žlučovodu a žlučových cest (C22–C24). Nádory jater patří celo­světově k nejčastějším typům malignit, neboť jsou problémem rozvojových zemí, kde představují až 81 % celkového výskytu ve světě. Nejvíce jsou postiženy subsaharská Afrika, jižní a jihovýchodní Asie a Melanésie; čínská populace vykazuje více než 50 % celo­světové mortality. Avšak ve vyspělých státech Severní Ameriky a Evropy toto onemocnění patří mezi méně časté, což platí i pro hodnoty incidence pozorované v ČR (7,9/100 000 obyvatel). Mezi primárními nádory jater dominuje hepatocelulární karcinom, který tvoří až 85–90 % celkové epidemiologické zátěže. Opět pozorujeme nepoměr mezi pohlavími, kdy muži jsou postiženi přibližně dvakrát častěji než ženy (tab. 1). Zatímco nádory jater jsou častější u mužů, u žen naopak pozorujeme vyšší výskyt ZN žlučových cest a zejména karcinomu žlučníku, což může souviset s vyšší incidencí cholecystolitiázy u žen. Určitý problém populačních statistik nádorů jater představuje odlišení primárních nádorů jater od metastatického postižení z nádorů jiné primární lokalizace, zejména kolorektálního karcinomu. Rovněž žlučové cesty a žlučník jsou predilekčním místem metastáz nádorů pan­kreatu, žaludku a kolorekta. Tento fakt se zřejmě odráží ve vysokém podílu záznamů NOR s neznámým klinickým stadiem onemocnění (graf 3).

ZN tlustého střeva a konečníku ­(C18–C20) jsou nejčastější nádorovou skupinou GIT a v ČR patří s roční incidencí 77/100 000 obyvatel mezi nejčastější nádorová onemocnění vůbec. Ačkoli incidence dlouhodobě roste, od roku 2003 pozorujeme její stabilizaci zejména u mužů, kteří jsou více zatíženi než ženy (incidenční poměr pohlaví 1,5 : 1). U nádorů tlustého střeva a konečníku recentně pozorujeme pokles mortality (–7 %) a významný nárůst dosahovaného přežití pacientů (+10 %, tab. 2). Nelze vyloučit, že na tomto vývoji incidence a mortality se již částečně podílí i běžící screening kolorektálního karcinomu, který v ČR pozvolna zvyšuje svou výkonnost (v roce 2010 překročilo pokrytí screeningem 23 %). Význam screeningu spočívá především v odstranění prekancerózních dysplazií a zejména adenomových polypů, které jsou předstupněm neoplastické transformace. Ačkoli český screening ZN kolorekta dosud nedosahuje pokrytí, které by mohlo významně změnit epidemiologický profil nemoci, dlouhodobě jsou adenomové polypy odstraňovány u 30 % osob, které v ČR podstoupí screeningovou kolonoskopii. Není tedy pochyb, že screening kolo­rektálního karcinomu má potenciál snížit nejen mortalitu, ale i incidenci tohoto onemocnění.

ZN pankreatu (C25) je na rozdíl od nádorů jater problémem především v průmyslově vyspělých zemích. Rovněž v ČR jde o druhý nejčastější nádor GIT (roční incidence 18,7/100 000 obyvatel), pro který je charakteristický pozdní záchyt onemocnění (graf 3) a špatná prognóza (tab. 2). Poměr incidence a mortality je téměř vyrovnán (0,94) a tab. 2 dokládá, že u nádorů pankreatu stále musíme počítat s nejnižšími hodnotami přežití ze všech zhoubných nádorů GIT. Velkým problémem, který stojí za nepříznivým zastoupením klinických stadií u těchto nádorů, je jejich obtížná včasná dia­gnostika. Relativně příznivou prognózu nabízejí pouze málo pokročilé nádory s velikostí do 1–2 cm, které jsou ale nalézány vzácně, neboť jsou asymptomatické a velmi těžko zachytitelné diferen­ciální diagnostikou, např. proti chronické pankreatitidě. Ve shodě s mezinárodními statistikami je nejčastějším typem hlášeným v ČR adenokarcinom vznikající v exokrinní části žlázy. Na rozdíl od nádorů jater a jícnů je zátěž obou pohlaví téměř totožná.

Predikce dalšího vývoje epidemiologických charakteristik nádorů GIT v ČR

Výše uvedené hodnoty epidemiologických charakteristik dokládají vysokou léčebnou zátěž českého zdravotnictví nádory GIT. Bohužel v následujícím období lze důvodně očekávat další nárůst incidence těchto onemocnění, neboť jde typicky o nemoci starších osob a česká populace významně demograficky stárne. Například typický věk českého pacienta s kolorektálním karcinomem leží v intervalu 60–75 let, pouze 23 % všech nemocných je mladších 60 let. Kumulativní celoživotní riziko vzniku nádoru kolorekta ve věku 0–84 let je u mužů 12,8 % a u žen 6,5 %. Dalším faktorem, který nevyhnutelně navyšuje léčebnou zátěž, je stabilizace a snižování mortality na tato onemocnění. V důsledku prodlužujícího se přežití rovněž pozorujeme rostoucí incidenci nádorů GIT jako další malignity u pacientů s jiným zhoubným nádorem v osobní anamnéze. Nemocní s nejrůznějšími nádorovými duplicitami či triplicitami nejsou výjimkou. Tento trend je logicky nejvíce patrný u kolorektálního karcinomu jako nejčastější diagnózy. Relativní podíl nádorů kolorekta diagnostikovaných u pacientů s jiným nádorem činil v období do roku 1985 necelá 3 % z celkového počtu nových nádorů kolorekta, zatímco dostupná data z roku 2009 odhalují více než 15 % takových onemocnění. V současnosti se nádory kolorekta v postavení dalšího primárního nádoru dají očekávat až u 1 100–1 200 osob ročně, což značně zvyšuje celkovou léčebnou zátěž. Tato objektivně podložená fakta se samozřejmě promítají do predikcí epidemiologického vývoje, které jsou pro vybrané nádory GIT shrnuty v tab. 3.

Epidemiologické studie významně přispívají k poznání vlivu rizikových faktorů, z jejichž výskytu můžeme rovněž usuzovat na budoucí vývoj zátěže nádory GIT. Jednoznačným společným rizikovým jmenovatelem nádorů GIT je kouření a abúzu alkoholu, dále nevhodné dietetické návyky, často spojené s obezitou a diabetem. U určitých populačních skupin se mohou uplatnit rizikové faktory spojené s pracovní expozicí těžkými kovy, azbestem, perzistentními organickými polutanty. Ve světle těchto poznatků není situace v ČR nijak pozitivní a vysoká expozice nejrůznějšími rizikovými faktory je jistě jedním z vysvětlení pro vysokou epidemiologickou zátěž nádory GIT i pro její očekávaný nárůst v dalších letech. Oporou pro tato tvrzení jsou dostupné mezinárodní statistiky, například série studií Health at a Glance publikované pod hlavičkou OECD (Organisation for Economic Co-operation and Development) [9–11]. Mezinárodní data potvrzují, že ČR patří mezi onkologicky nejvíce zatížené země Evropy a přitom nemá centrálně podporovanou politiku prevence nádorových onemocnění, a to ani v případě prevence kouření. Vedle Řecka jsme tak jediným státem OECD, kde podíl kuřáků v recentním období dokonce narůstá. Podobně nepříznivé jsou údaje o velmi vysoké spotřebě alkoholu v ČR a data o vysoké a rostoucí prevalenci obezity, včetně dětí. Česká populace potřebuje účinnou národní strategii podporující prevenci nádorových onemocnění vytvořenou minimálně s perspektivou příštích 10–15 let. Naprostou nezbytností je další posílení screeningu kolorektálního karcinomu.

Poděkování

Vývoj a zkvalitňování analytické nadstavby nad populačními daty o epidemiologii zhoubných nádorů v ČR je podporováno projektem Edukační a informační platforma onkologických center pro podporu a modernizaci vzdělávání v lékařských a příbuzných medicínských oborech reg. č. projektu CZ1.07/2.4.00/31.0020, který je spolu­financován Evropskou unií a státním rozpočtem České republiky.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 14. 9. 2012

Přijato: 4. 10. 2012

doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D.

Institut biostatistiky a analýz

Masarykova univerzita

Kamenice 126/3, 625 00 Brno

dusek@iba.muni.cz