Endoskopická polypektomie – jak dosáhnout standardu kvality v roce 2012?

Overview

Standardem kvality endoskopické polypektomie jsou správná detekce a makroskopická evaluace polypů, vlastní endosko­pické odstranění polypu a adekvátní následná dispenzarizace. V následujícím přehledu jsou diskutovány současné trendy a doporučení.

Klíčová slova:
polypektomie – biopsie – standardy kvality

Standardem kvality endoskopické poly­pektomie jsou správná detekce a makro­skopická evaluace polypů, vlastní endoskopické odstranění polypu a adekvátní následná dispenzarizace.

Detekce polypů

Polypektomie je velmi účinný nástroj ke snížení incidence, mortality i morbidity kolorektálního karcinomu [1,2]. Za hlavní indikátor kvality detekce neo­plazií je v současnosti považována dostatečná detekce adenomů při scree­ningové kolonoskopii. Detekce je obvykle kvantifikována procentem nalezených adenomů (tzv. adenoma detection rate), které by mělo být více než 25 % u mužů a více než 15 % u žen nad 50 let [3]. Je tedy nezbytné, abychom adenom nalezli nejméně u pětiny screenigových kolono­skopií. Kaminski et al prokázali, že nejvyšší riziko intervalového karcinomu mají pacienti vyšetření endoskopistou s nejnižším adenoma detection rate [4].

Jak v běžné praxi zvýšit záchyt adenomů? Kromě důrazu na kvalitní dělenou přípravu střeva [5] bylo zjištěno, že prodloužení prohlížecího času nad 6 min signifikantně zvyšuje záchyt adenomů, Lee dokonce navrhuje optimální vytahovací čas až 10 min, neboť kolono­skopista s průměrným časem kolem 10 min má o až 11 % vyšší adenoma detection rate v porovnání s kolonoskopistou s průměrem kolem 6 min. Prodlužování prohlížecího času nad 10 min pak již nevede k dalšímu zvýšení adenoma detection rate [6,7].

Praktický přínos může mít též změna polohy pacienta během prohlížení tračníku. East et al porovnávali změnu pozic během kolonoskopie. Prohlíželi cékum a ascendens až k hepatální flexuře na levém boku, transverzum vleže na zádech a descendens i sigmoideum na pravém boku. V porovnání s konstantní polohou na levém boku zjistili 11% nárůst počtu pacientů s adenomem v transverzu, lienální flexuře a descendens. Největší přínos polohy pak byl prokázán u vyšetření transverza v poloze na zádech [8].

Použití HD-WL (High-Definition, White-Light, tedy endoskopie s vysokým rozlišením čipu) a NBI (Narrow Band Imaging) zlepšuje adenoma detection rate a detekuje více plochých a pravostranných lézí, NBI má v porovnání se zobrazením v bílém světle lepší predikci neoplastického charakteru léze během kolonoskopie [9].

V červnu 2011 byla publikována souhrnná analýza American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) hodnotící technické inovace v kolono­skopii a jejich vliv na záchyt adenomů [10]. Při použití širokoúhlého (wide-angle) kolonoskopu nebylo prokázáno zvýšení záchytu adenomů. Pro použití průhledného nástavce na konci kolonoskopu (cap) byly výsledky vyhodnoceny jako smíšené. Zvýšení počtu detekovaných adenomů bylo prokázáno při použití Third Eye retroskopu, což je akcesorium zaváděné pracovním kanálem endoskopu sloužící k retrográdnímu prohlédnutí oblastí za řasami. Nevýhodou tohoto akcesoria je nutnost odsávání zbytků stolice již během zavádění přístroje a nutnost jeho extrakce před provedením vlastní polypektomie, pokud ovšem nepracujeme s dvoukanálovým endoskopem [11–14].

Makroskopická evaluace versus histologické vyšetření

Pokud se nám podaří uvedenými technikami a prodloužením prohlížecího času zvýšit počet nalezených lézí v tračníku, je zcela na místě otázka potřebnosti histo­logického vyšetření všech detekovaných lézí. V posledním roce se diskutuje o úspoře zdrojů používáním „resect and discard“ strategie. Tato strategie zahrnuje odstranění určitých diminutivních lézí bez histologického vyšetření [15]. Denis et al na základě svých výsledků tvrdí, že správná predikce dispenzárního intervalu bez znalosti histologie je možná u 67 % pacientů. Od histologického vyšetření pak může být upuštěno až u 44 % diminutivních, a tedy 33 % všech polypů. Na základě své práce navrhují tento algoritmus: histologické vyšetření všech polypů nad 5 mm, polypů do 5 mm s podezřelým vzhledem, přítomnou depresí či ulcerací, u pacientů s více než 3 polypy a u pacientů s 1–2 diminutivními polypy, kteří mají negativní anamnézu kolo­rektální neoplazie. Na­opak od histo­logického vyšetření může být bezpečně upuštěno u velmi starých pacientů (osoby pokročilého věku nebo s komorbiditami, u kterých je dle hodnocení endoskopisty předpokládaná délka života pod 10 let), u nemocných, kteří mají diminutivní polyp společně s karcinomem či polypem nad 6 mm a u pacientů s 1–2 diminutivními polypy s anamnézou kolorektální ­neoplazie [16].

Vzhledem k tomu narůstají nároky na přesné makroskopické zhodnocení léze endoskopistou. Sato et al ve své práci prokázali, že k rozlišení neoplastické a hyperplastické léze slouží stejně dobře AFI (autofluorescence) i NBI [17].

Technika polypektomie a minimalizace rizik komplikací

Správné technické provedení polypektomie bez ponechání reziduí je nezbytné ke snížení incidence intervalových karcinomů. K polypektomii lze použít bioptické kleště (cold/hot) nebo kličku (cold/hot), u větších lézí je nejlepším řešením tzv. injection-assisted polypectomy. Při této technice aplikujeme do báze či stopky polypu fyzio­logický roztok s adrenalinem (obvyklé ředění 10 000–20 000 : 1) analogicky jako při technice endoskopické mukózní resekce. Efthymiou et al ve své studii s 54 polypektomiemi diminutivních lézí prokázali, že často po­užívaná studená polypektomie bio­ptickými kleštěmi je pro tyto léze neadekvátní. Po vyšetření endoskopickou mukózní resekcí snesených spodin po poly­pektomii s 1–2mm okrajem prokázal reziduum u 38 % adenomů a u 76 % hyper­plastických lézí. Použití ­hot-biopsy kleští sice zvyšuje procento kompletní resekce, ovšem zvyšuje riziko opožděného krvácení a perforace. Jako ideální se tak pro resekci diminutivních lézí dle současných poznatků jeví resekce kličkou [18].

Součástí výkonu je i snaha o minimalizaci komplikací, tedy především perforace a krvácení. Krvácení se vyskytuje až po 2,9 % polypektomií, v 1,1 % jsou krvácení závažná, vyžadující krevní transfuze, hospitalizaci, chirurgický zákrok nebo končící letálně [19]. Dle recentních doporučení European Society of Gastrointestinal Endo­scopy (ESGE) riziko krvácení nejvíce zvyšuje věk nad 65 let, antikoagulační terapie, kardiovaskulární onemocnění a velikosti polypu [20]. Zvláštní pozornost vyžadují pacienti s protidestičkovou či anti­koagulační terapií. ESGE guidelines pro polypektomii u pacientů s protidestičkovou léčbou doporučují nepoužívat čistý řezací proud, nepřerušovat terapii kyselinou aminosalicylovou bez ohledu na velikost polypu a u resekce polypu nad 1 cm vysadit thienopyridiny. Pokud nelze vysadit thienopyridiny a zároveň nelze polypektomii odložit, je na místě použít preventivní opatření jako endoloop u stopkatých polypů a submukozní injekci ředěného adrenalinu u přisedlých polypů (obr. 1,2).

U pacientů s antikoagulační terapií je polypektomie považována za vysoko­rizikový výkon. Tyto nemocné můžeme rozdělit dle rizika trombembolické komplikace na dvě skupiny. U pacientů s nízkým rizikem trombembolie (po žilní trombóze, s fibrilací síní bez onemocnění chlopní, náhradou chlopně bioprotézou, mechanickou náhradou aortální chlopně) je doporučeno přerušit užívání warfarinu 3–5 dní před výkonem, současné podávání nízko­molekulárního heparinu není nutné. U nemocných s vysokým rizikem tromb­embolie (fibrilace síní s mechanickou náhradou chlopně, mechanická náhrada mitrální chlopně, mechanické náhrady u pacientů s trombembolií v anamnéze) je možné vysazení warfarinu pouze za současného podávání nízkomolekulárního heparinu [21].

Endoskopista by měl být schopen posoudit jak riziko krvácení, tak riziko trombotických komplikací a podle toho se rozhodnout o načasování poly­pektomie, adekvátním ošetření spodiny či stopky po polypektomii a ­opětovném zahájení antikoagulace. Vyjádření k případným úpravám proti­destičkové a anti­koagulační terapie by mělo být součástí závěru endoskopického vyšetření.

Správná dispenzarizace po polypektomii

Nemocní s nálezem neoplastické léze v tračníku a rektu jsou ohroženi rekurencí neoplazie. Hlavními rizikovými faktory zvyšujícími pravděpodobnost rekurence adenomu jsou nález pokročilého adenomu, více než 3 adenomy a věk nad 60 let [22]. Jedinou změnou oproti doporučením z roku 2006 [23,24] je prodloužení dispenzárního intervalu u pacientů s 1–2 tubulárními adenomy do 10 mm na 5–10 let a definování intervalů po resekci serrated adenomů (tab. 1).

I přes celkem jednoznačná doporučení by však určování dispenzárních intervalů mělo být u každého pacienta individuální s přihlédnutím k jeho bio­logickému věku, komorbiditám, rodinné anamnéze i ke kvalitě provedené kolonoskopie.

Všechny výše zmíněné intervaly jsou dané pro vyšetření s optimální přípravou střeva. Problémem je ovšem rozhodnutí o dispenzarizaci po vyšetření nemocného se suboptimální střevní přípravou, která představuje až pětinu všech kolonoskopií. Ani mezi experty není shoda, zda po kolonoskopii s nedostatečnou přípravou časně zopakovat vyšetření nebo pouze zkrátit dispenzární interval. Lebwohl et al ve své studii opakující vyšetření po kolonoskopii se suboptimální přípravou střeva zaznamenali 42 % přehlédnutých adenomů a 27 % přehlédnutých pokročilých adenomů. Proto dopopručují po polypektomii při suboptimální přípravě střeva vyšetření do jednoho roku ­zopakovat [25].

V tab. 2 jsou přehledně shrnuty standardy kvality kolonoskopie Španělské gastroenterologické společnosti publikované v dubnu 2012 [26]. Standardem všech pracovišť provádějících polypektomii by mělo být sledování adenoma detection rate, procento dosažení céka, foto- či videodokumentace výkonu a zaznamenávání ­komplikací [27].

Závěr

Sledování parametrů kvality polypektomie je v současnosti nezbytné na každém endoskopickém pracovišti. Kromě sledování komplikací výkonu je nově nutné sledovat počet kolono­skopií s detekovaným adenomem, tzv. adenoma detection rate. Stoupají nároky na endoskopistu jak v makroskopickém hodnocení charakteru polypů během vyšetření, tak v hodnocení komorbidit nemocného a jeho medikace. Součástí endoskopického nálezu musí být v současnosti kromě doporučení režimu po výkonu i uvedení strategie následné protidestičkové a antikoagulační terapie. Určení správného dispenzárního intervalu po poly­pektomii pak minimalizuje riziko vzniku intervalového karcinomu.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 19. 4. 2012

Přijato: 30. 5. 2012

MUDr. Ivana Mikoviny Kajzrlíková

Beskydské Gastrocentrum, Interní oddělení Nemocnice ve Frýdku-Místku, p.o.

El. Krásnohorské 321, 738 18 Frýdek-Místek

kajzrlikova@kolonoskopie.cz