Pilotní studie zkoumání změn nitroočnicových struktur u zemřelých přirozenou a násilnou příčinou úmrtí

Overview

Autoři shrnují pitevní nálezy zjištěné při zkoumání struktur dutiny očnicové nevýběrově u osob zemřelých z příčin přirozených a násilných.

Dutina očnicová, tedy očnice či orbita je kostěný prostor leb- ky vyplněný oční koulí (bulbus oculi), okolním tukovým vazivem (corpus adiposum orbitae), slznou žlázou (glandula lacrimalis) a slzovodem (ductus lacrimalis), okohybnými svaly (musculi bulbi), cévami a nervy (1–5). Pitva očnic nepatří ke standart- ním úkonům pitevní praxe a téměř výhradně je omezena na pitvy kojenců a malých dětí k potvrzení či vyloučení syndromu třeseného dítěte (tedy shaken baby syndrome) (6–15). Autoři předkládají nálezy zjištěné ve strukturách očnic. Pitva struktur očnic byla provedena cestou otevření stropů očnic, což umož- nilo hodnocení případných nálezů na zrakovém nervu, jeho obalech, v tukovém vazivu za oční koulí. Po protnutí zrakových nervů byly vyjmuty vlastní oční koule a následně byly vyšetřeny kostěné struktury očnic. Na vlasních očních koulích byl hodno- cen jejich vazivový obal (fascia bulbi Tenoni). Sklivcové dutiny byly otevřeny v místech pars plana corporis vitrei, umožňující zachování sklivce v očních koulích bez jeho úniku a tím bez rizi- ka arteficielního poškození jednotlivých vrstev stěn očních koulí (21). Po prosvícení otevřených očních koulí běžným světlem byl hodnocen sklivec a stěny oční koule. Změny na nitročnicových strukturách byly hodnoceny makroskopicky a mikroskopicky.

 

MATERIÁL A METODY

Studie byla koncipována jako prospektivní. Data byla sbírá- na od roku 2011 do roku 2013 na pracovišti Ústavu soudního lékařství LF a FN v Olomouci. V tomto období byly za účelem této studie cíleně provedeny pitvy očí, a to v rámci pitev paci- entů zmírajících jak z příčin přirozených, tak násilných. Soubor pacientů je nevýběrový vzhledem k příčině úmrtí i vzhledem k pohlaví a věku zemřelých (16–20). Na pracovišti Ústavu soud- ního lékařství LF a FN v Olomouci se ve sledovaném období pro- vedlo celkem 4579 pitev. Výzkumný soubor (n=465) obsahuje pouze ty pitvy, kde bylo možné pitvu očnic a očních koulí pro- vést z technických a personálně-organizačních důvodů. Případy prokrvácení jednotlivých struktur očnic v souvislosti se zlomeni- nami kostěných částí očnic nebyly do analýzy zařazeny. Za po- zitivní nález je považováno krvácení v tukovém vazivu v okolí očních koulí, krvácení do sítnic, krvácení ve vazivovém obalu očních koulí a přítomnost krevních výronků ve vazivových oba- lech očních koulí. Cílem této pilotní studie bylo zjistit, v jakých případech (s jakým úrazovým mechanismem smrti) je smyslupl- né pitvu očnic a očních koulí provádět.

 

VÝSLEDKY

Analyzovány byly výsledky z celkem 465 pitev osob, zemře- lých jak s přirozenou, tak s násilnou příčinou úmrtí (325 mužů a 140 žen; průměrný věk 78,6 let – xmin 0, xmax 94).

Vyšetřením struktur očnic v rámci pitev zemřelých osob z násilných příčin úmrtí byly zjištěny významné pozitivní nálezy v sítnicích, v tukovém vazivu, v okolí očních koulí i ve vazivo- vém obalu očních koulí. V případě přirozených úmrtí byl zjištěn výhradně negativní nález. Nejčetnější byl, u násilných příčin úmrtí, pozitivní nález ve vazivovém obalu, fascii, očních koulí. Naopak nejméně četné pozitivní nálezy byly zjištěny v tukovém tělesu očnic. Vzhledem k tomuto jednoznačnému výsledku se autoři studie rozhodli pro podrobnější analýzu dat, která bude předmětem dalšího zkoumání.

 

 

Tabulka č. 1. Nálezy v sítnicích, v tukovém vazivu, v okolí očních koulí a ve vazivovém obalu očních koulí.

	tuk		fascie			sítnice
nález	negativní	oboustranně	negativní	oboustranně	plošné krvácení	negativní	jednostranně	oboustranně
typ úmrtí
přirozené	227	0	227	0	0	227	0	0
násilné	205	33	146	29	63	174	37	27
celkem	432	33	373	29	63	401	37	27

 

 

DISKUZE

Přítomnost krvácení do sítnic či jiných vrstev očních koulí je téměř výhradně problematika, se kterou se setkávají a zabývají kliničtí lékaři. Asi nejznámější jednotkou, u které je mimo jiné popsáno krvácení do sítnic je syndrom třeseného dítěte. Zvý- šené riziko krvácení do sítnic či jiných struktur očních koulí je známo například při léčbě zahrnující podávání warfarinu, dále zejména u starších osob a hypertoniků (22,23). Krvácení do různých vrstev očních koulí je rovněž známo i jako komplikace operačních očních výkonů, jako suprachoroideální krvácení při vitrektomii, jejíž riziko roste s předchozími chirurgickými výko- ny na sítnici, vysokou myopii, systémou hypertenzí v průběhu operačního výkonu atd. (24) Oční dekompresní retinopatie, tedy krvácení do sítnic při akutním snížení nitroočního tlaku, představuje pooperační komplikaci u léčby glaukomu (25–27). Krvácení ve vrstvách očních koulí může doprovázet, jako komp- likace, i další základní onemocnění, jako například autoimunitní revmatoidní artritidu. Fang Chai uvádí vzácný případ spontán- ního suprachoroideálního krvácení u pacientky s revmatoidním odchlípením sítnice a vysokou myopii v anamnéze (28). K jiným základním onemocněním, spojeným s případným odchlípe- ním sítnice a zakrvácením, jistě patří i proliferativní diabetická retinopatie (29–31) a mnohé další. Purtscher retinopatie, tedy okluzivní mikroangiopatie projevující se mimo jiné krvácením do sítnice, byla původně spojována s úrazy hlavy, je však i řada neúrazových klinických jednotek, splňujících obraz Purtschero- vy retinopatie bez anamnézy traumatu, jako například akutní pankreatitida, preeklampsie či renální selhání, popisována je i její spojitost s porodem (32,33).

Výše nastíněná bohatá klinická problematika nitroočních změn, i když není ani zdaleka plně vyčerpávající, byla pro au- tory inspirující myšlenkou rozšířit problematiku vyšetření struk- tur samotných očních koulí i dalších součástí očnic ve vztahu k různým příčinám úmrtí. Jak ukazují výsledky našeho pilotního výzkumu, vyšetření struktur očnic při pitvě zemřelých násilnou příčinou úmrtí může mít beze sporu velký diagnostický význam.

 

ZÁVĚR

V této pilotní studii se podařilo prokázat zřejmý výskyt změn ve strukturách očních koulí i očnic ve smyslu prokrvácení sle- dovaných cílových struktur či přítomnosti krevních výronů, a to výhradně u násilných příčin smrti. V případě úmrtí z příčin přiro- zených byly nálezy jednoznačně negativní. Pro další zkoumání proto bude pozornost zaměřena na jednotlivé násilné příčiny úmrtí se snahou o objasnění mechanismu vzniku krevních výro- nů či krvácení ve strukturách očnic. V případě objasnění mecha- nismů vzniku uvedených pozitivních změn ve strukturách očnic, by tak výsledky mohly být zdrojem pomocných diagnostických kritérií u jednotlivých násilných příčin úmrtí (např. dušení, střel- ná poranění, zasažení elektrickým proudem, akceleračně dece- lerační mechanismus).

 

PROHLÁŠENÍ

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publika- cí tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

 

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Martin Dobiáš, Ph.D.
Ústav soudního lékařství a MP FN Olomouc
Hněvotínská 3, 779 00 Olomouc
tel.: +420 585639571
e-mail: martin.dobias@fnol.cz