Akutní disekce aorty – neočekávaná příčina úmrtí mladé těhotné ženy. Popis případu.

Overview

Akutní disekce aorty je život ohrožující stav, při kterém krev proniká trhlinou v tunica intima do cévní stěny, kterou podélně rozštěpuje, a vytváří nepravé lumen. Ačkoli tento stav postihuje zpravidla pacienty v 5. a 6. deceniu, vzácně se může vyskytnout i v mladém věku. V souvislosti s hemodynamickými a hormonálními změnami v těhotenství tvoří až polovinu případů akutní disekce aorty u žen mladších 40 let právě ženy gravidní. Mezi rizikové faktory akutní disekce aorty patří arteriální hypertenze, některé geneticky podmíněné syndromy asociované s méněcenností aortální stěny či vývojové vady aortální chlopně.

V tomto kazuistickém sdělení prezentujeme případ neočekávaného úmrtí 34leté ženy ve 3. trimestru gravidity, u které pitva odhalila akutní disekci aorty.

Klíčová slova:

disekce aorty – typ A – těhotenství – náhlá smrt

Disekce aorty je závažné cévní onemocnění, které pokud není včas rozpoznáno a léčeno, končí velmi často fatálně. Podstatou tohoto stavu je krvácení do cévní stěny při odtržení tunica intima od střední vrstvy cévy (tunica media) krevním proudem a vytvoření nového nepravého lumen. Formující se intramurální hematom může způsobit útlak cév odstupujících z aorty s následnou charakteristickou symptomatologií. Ruptura postižené části aorty navenek může být příčinou srdeční tamponády nebo závažného krvácení do hrudní či břišní dutiny (1).

Incidence tohoto onemocnění v populaci je přibližně 2,9 případů na 100 000 obyvatel za rok. Akutní disekce aorty postihuje zejména starší pacienty, obvykle muže okolo 60 let. Druhou, méně početnou skupinu, představují mladí jedinci do 40 let věku. U části z nich se disekce aorty vyvine jako komplikace vrozené poruchy pojivové tkáně (1,2).

Mezi nejčastější rizikové faktory patří vyšší věk, zejména v kombinaci s arteriální hypertenzí, některé geneticky podmíněné poruchy pojivové tkáně jako Marfanův syndrom a vaskulární Ehlers-Danlosův syndrom, chromozomální vady jako Turnerův syndrom, bikuspidální aortální chlopeň, dále např. užívání kokainu či cévní zánětlivé onemocnění jako je obrovskobuněčná arteritida a Takayasuova arteritida (3-5). Velmi vzácně může být aortální disekce iatrogenního původu a může vznikat jako komplikace katetrizačních nebo kardiochirurgických výkonů (1,2). V širším slova smyslu lze mezi rizikové faktory akutní aortální disekce zařadit i graviditu (4,6-8).

Vznik akutní disekce aorty v souvislosti s těhotenstvím, zejména ve třetím trimestru a v poporodním období, se přisuzuje zejména hemodynamickým a hormonálním změnám během gravidity (3,5-7,9,10).

Ačkoli je celková incidence akutní aortální disekce u gravidních žen velmi nízká a pohybuje se okolo 0,4 případů na 100 000 obyvatel ročně (4), je nutné i na tuto možnost při odpovídajících klinických symptomech pomýšlet.

Charakteristickým příznakem akutní aortální disekce bývá náhle vzniklá ostrá bolest na hrudi, která se často propaguje do zad, krku, ramen či břicha. Stav bývá doprovázen vegetativními příznaky, zejména nevolností, zvracením, palpitacemi a pocením. Při dráždění vagového nervu může dojít k bronchospasmu (11,12).

Klinický obraz ovlivňují také komplikace vznikající při disekci aorty. V případě útlaku odstupů koronárních arterií se rozvíjí akutní koronární syndrom, útlak tepen zásobujících mozek vede k projevům mozkové ischemie. Při postižení abdominální aorty může intramurální hematom způsobit okluzi renálních arterií s následným akutním renálním selháním, popřípadě být i příčinou vzniku akutního tepenného uzávěru cév zásobujících dolní končetiny. V případě, že se trhlina aorty šíří retrográdně směrem k aortální chlopni, může tuto poškodit a následně vést ke vzniku akutní aortální regurgitace s městnavým srdečním selháním (1,2).

Pro klasifikaci aortální disekce jsou užívány nejčastěji dva systémy, klasifikační systém dle De Bakeyho a klasifikace stanfordská (1,13). De Bakeyho klasifikace dělí disekce podle místa vzniku a rozsahu na tři typy. U typu I, který je prognosticky nejzávažnější, je disekce lokalizována do oblasti ascendentní aorty, aortálního oblouku a v různém rozsahu postihuje i aortu descendentní. U typu II je disekce omezena pouze na ascendentní část aorty. Typ III postihuje aortu descendentní. Novější a jednodušší stanfordská klasifikace dělí aortální disekce jen do dvou typů. V případě typu A je postižena aorta ascendentní (bez ohledu na rozsah disekce, přičemž tento typ odpovídá typu I a II dle De Bakeyho). U typu B dochází k postižení descendentní aorty (tento typ odpovídá typu III dle De Bakeyho).

Aortální disekce typu A dle stanfordské klasifikace je 2x častější a má závažnější prognózu než typ B. Zatímco terapeutický postup u disekce typu B je převážně konzervativní, v případě disekce typu A je vždy indikován kardiochirurgický zákrok (14).

POPIS PŘÍPADU

Jednalo se o 34letou ženu v 7. měsíci těhotenství, která dorazila s rodinou na oběd ke své matce. Během oběda si začala stěžovat na dušnost a náhle vzniklou ostrou bolest na hrudi, která vystřelovala do zad. Dle výpovědi rodiny začala žena modrat v obličeji. Manžel ji uložil na lůžko, kde žena v témže okamžiku upadla do bezvědomí. Rodina ihned zavolala záchrannou službu, jejíž posádka ihned po příjezdu zahájila rozšířenou kardiopulmonální resuscitaci. Po vyčerpání všech léčebných možností byla kardiopulmonální resuscitace ukončena a na místo úmrtí byl povolán koroner, který indikoval zdravotní pitvu.

Dle výpovědi rodinných příslušníků a v souladu s dostupnou zdravotnickou dokumentací žena trpěla arteriální hypertenzí, chronickou migrénou a úzkostnou poruchou. Byla v péči ambulantního psychiatra a neurologa. Užívala atenolol (Atenobene) k terapii hypertenze a escitalopram (Cipralex), selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu, k léčbě úzkostné poruchy. Profylaktická léčba migrény Cinarizinem byla v prvním trimestru gravidity ukončena. Žena byla podruhé těhotná, předchozí i současná gravidita probíhaly bez komplikací.

Teprve dodatečně, již bez možnosti odběru materiálu na toxikologické vyšetření, byl zjištěn údaj o nadužívání triptanů (Sumatriptan) pro chronickou bolest hlavy. Poslední recept na tyto léky byl vystaven 14 dní před smrtí.

MORFOLOGICKÝ NÁLEZ

V oblasti ascendentní aorty prosvítal hematom tmavě fialové barvy (obr. 1). Po rozstřižení aorty byla ve vzdálenosti 2,5 cm nad aortální chlopní nalezena trhlina cévní výstelky vzhledu obráceného písmene „Z“ o max. rozměru 1,5 cm. V místě trhliny byl přítomen čerstvý intramurální hematom, který ložiskově dosahoval tloušťky až 1,5 cm (obr. 2). Hematom se propagoval jednak do oblouku aorty, včetně odstupů krčních tepen, zároveň se šířil i retrográdně až ke kořeni aorty a postihoval i počáteční úseky levé i pravé koronární arterie, jejichž lumen bylo zúženo přibližně o 50 %. Jednalo se aortální disekci typu A dle stanfordské klasifikace.

Obě srdeční komory byly dilatované. Dále byl přítomen ložiskový edém plic a akutní překrvení orgánů dutiny hrudní a dutiny břišní.

Histologicky byl v řezech z ascendentní aorty přítomen čerstvý intramurální hematom, který se šířil v tunica media cévní stěny a tuto destruoval (obr. 3). Speciálním barvením byla v řezech z okraje defektu cévní stěny prokázána fragmentace elastických vláken. V tomto rozsahu však nebylo možné jednoznačně potvrdit, zda se jedná o změnu chronickou či změnu akutní, vzniklou v důsledku propagace intramurálního hematomu.

Bezprostřední příčinou smrti byla akutní koronární insuficience při disekci hrudní aorty propagující se do odstupů koronárních tepen.

DISKUZE

Disekce aorty je závažné kardiovaskulární onemocnění, které se poměrně vzácně vyskytuje v asociaci s graviditou. Mezi rizikové faktory patří arteriální hypertenze, vrozené poruchy pojivé tkáně, vývojové vady aortální chlopně (bikuspidální chlopeň) či některé chromozomální vady (1-5). Předpokládá se, že na rozvoji akutní aortální disekce se však mohou podílet i fyziologické změny systémové hemodynamiky a hormonální změny v těhotenství, během porodu a v poporodním období (8).

Mezi nejvýznamnější hemodynamické změny v graviditě patří vzestup cirkulujícího objemu krve, pokles periferní cévní rezistence a zvýšení srdečního výdeje. Nárůst krevního objemu v graviditě je způsoben retencí sodíku a vody, která vede k expanzi cirkulujícího objemu plazmy až o 1,5-2 l. Zvyšování srdečního výdeje je zpočátku dáno růstem tepového objemu a v pozdějších stádiích gravidity pak nárůstem tepové frekvence. K dalšímu vzestupu srdečního výdeje dochází v průběhu kontrakcí, porodu a v časném poporodním období. Během gravidity dále dochází k poklesu systolického a diastolického krevního tlaku vlivem poklesu periferní cévní rezistence. K poklesu cévní rezistence dochází v důsledku vývoje nízkoodporové uteroplacentární cirkulace a arteriální vazodilatace. Na vzniku arteriální vazodilatace se podílí působení gestačních hormonů a cirkulujících prostaglandinů. Estrogenové receptory jsou přítomny v mnoha tkáních včetně endotelu aorty. Estrogeny se podílejí na aktivaci syntetázy oxidu dusnatého, která zvyšuje produkci molekul oxidu dusnatého. Oxid dusnatý má relaxační vliv na hladkou svalovinu cévní stěny (8-10,12). Poměrně dlouhou dobu je však známo, že působení gestačních hormonů může mít vliv i na kvalitu cévní stěny. Popisována je fragmentace retikulárních vláken, snížení koncentrace kyselých mukopolysacharidů v tunica media, ztráta normálního uspořádání, zeslabení či úplná ztráta elastických vláken a hypertrofie nebo hyperplazie hladkosvalových buněk cévní stěny (9). Novější studie prokázaly, že právě zvýšené hladiny estrogenu ovlivňují uvolňování a aktivaci matrixových metaloproteináz, které zřejmě hrají zásadní roli při degeneraci cévní stěny (6,15). Dále se předpokládá, že s každou další graviditou může docházet k sumaci těchto degenerativních změn (6,9,12).

Ačkoli řada nezávislých studií opakovaně prokázala výše popisované morfologické změny v aortách gravidních žen postižených aortální disekcí (5,6,10), z literatury jsou známy i případy, u nichž histologické vyšetření neprokázalo jasné známky degenerace tunica media (16).

V našem kazuistickém sdělení jsme prezentovali případ náhlého úmrtí mladé gravidní ženy, u níž pitva odhalila akutní disekci aorty typu A dle stanfordské klasifikace, s útlakem odstupů koronárních a krčních tepen. Přesto, že nelze z výsledku histologického vyšetření jednoznačně potvrdit přítomnost chronických degenerativních změn v aortě postižené ženy, nelze ignorovat údaj o arteriální hypertenzi, která představuje jeden z hlavních rizikových faktorů tohoto onemocnění. Ačkoli žena užívala beta blokátory, je možné, že současné užívání escitalopramu a triptanů mohlo vést k exacerbaci arteriální hypertenze. Jedná se totiž o léky, jejichž simultánní působení může přispět ke vzniku tzv. serotoninového syndromu, mezi jehož projevy patří nestabilita vegetativních funkcí zahrnující i zvýšení krevního tlaku (17). Vzhledem k tomu, že údaj o nadužívání Sumatriptanu byl zjištěn až s delším časovým odstupem od provedení pitvy, nebylo již možné provést toxikologické vyšetření tkání k ověření tohoto podezření.

ZÁVĚR

Akutní disekce aorty je závažný, život ohrožující stav, který má i při včasné diagnostice stále vysokou mortalitu. Přesto, že se v těhotenství tento stav vyskytuje zřídka, je nutné na něj při odpovídající klinické symptomatologii pomýšlet.

V etiopatogenezi tohoto stavu hrají roli nejrůznější faktory včetně hemodynamických a hormonálních změn během těhotenství. V tomto prezentovaném případě rovněž nelze opomenout možnou roli užívané medikace, která mohla vyústit v exacerbaci arteriální hypertenze.

Z tohoto případu dále vyplývá, že i při současných znalostech nejsou všechny morfologické a biochemické změny u tohoto onemocnění plně objasněny a vyžadují další detailnější výzkum.

PROHLÁŠENÍ

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů, a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Andrea Straková Peteříková

Ústav soudního lékařství LFP a FN Plzeň

Karlovarská 48, 301 66 Plzeň

tel.: 377 593 385

email: strakovap@fnplzen.cz

Delivered: January 8, 2021

Accepted: January 21, 2021