Prevalence výskytu nosního nosičství kmenů Staphylococcus aureus a meticilin rezistentních kmenů S. aureus (MRSA) u studentů všeobecného lékařství LF UP v Olomouci

Úvod:
Staphylococcus aureus patří k hlavním původcům lidských infekcí vzniklých v souvislosti s pobytem ve zdravotnickém zařízení i mimo něj. S. aureus je nalézán jako nosičský kmen na nosní sliznici asi u 37 % zdravých jedinců.

Cíle studie:
1. Zjistit prevalenci výskytu kmenůS. aureus a MRSA na nosní sliznici zdravé populace věkové skupiny 18–26 let (studenti všeobecného lékařství LF UP v Olomouci). Tato informace v České republice není známa.

2. Zjistit, zda dochází v průběhu studia všeobecného lékařství ke změně prevalence výskytu kmenů S. aureus a MRSA na nosní sliznici.

3. Srovnání studentů 1. a 5. ročníku všeobecného lékařství (intenzivní kontakt s vnitřním prostředím zdravotnických zařízení).

Materiál a metody:
Prevalenční studie, probíhala po dobu 12 měsíců, v průběhu let 2012 a 2013. Jednorázově byly provedeny stěry z nosní sliznice u studentů všeobecného lékařství.

Výsledky:
Celkově bylo odebráno 307 vzorků. Od studentů 1. ročníku to bylo 206 a 101 od studentů 5. Počet pozitivních nálezů S. aureus byl u 61 studentů 1. ročníku (cca 32 %), u studentů 5. ročníku to bylo 32 pozitivních nálezů (cca 30 %). Z celkového počtu bylo 94 mužů (30,6 %) a 213 žen (69,4 %).

Závěry:
Zjištěná prevalence nosičství kmenů S. aureus na nosní sliznici odpovídá literárním údajům. Nebyl prokázán statisticky významný rozdíl v prevalenci nosičství kmenů S. aureus při porovnání studentů 1. a 5. ročníku všeobecného lékařství.

Klíčová slova:
screening – nosní nosičství – Staphylococcus aureus – MRSA – surveillance

ÚVOD

Stafylokoky jsou grampozitivní nepohyblivé bakterie, které se nacházejí na kůži a sliznicích lidí i zvířat. Jsou přizpůsobeny extrémním životním podmínkám, jejich výskyt v prostředí je ubikvitérní. Nejvýznamnější z této skupiny je S. aureus, který u člověka může působit jako komensál, ale rovněž se může uplatnit jako nebezpečný patogen [1, 2]. S. aureus patří mezi hlavní původce jak nemocničních, tak komunitních infekcí. Jedná se o nejčastěji izolovaný patogen z biologického materiálu u nemocničních pacientů a druhý nejčastěji izolovaný patogen u ambulantních pacientů. V 60. letech byl zaveden meticilin pro léčení stafylokokových infekcí. MRSA je považován za nejvýznamnějšího původce infekcí jak u dospělých, tak u dětských pacientů [3]. Přenos MRSA je nejčastěji přímý, a to z pacienta na pacienta pomocí rukou zdravotnického personálu, méně často nepřímo prostřednictvím kontaminovaných předmětů. Byl popsán i přenos kontaminovaným vzduchem. K šíření stafylokoků ve zdravotnických zařízeních významně přispívají asymptomatičtí nosiči. Nosní nosičství je nejzávažnější formou a je asi v 20 % trvalé a v 60 % intermitentní [4]. V České republice se prevalence invazivních infekcí způsobených MRSA zvýšila ze 4,3 % v roce 2000, na 13,2 % v roce 2013. V poslední době dochází ke stabilizaci, či mírnému poklesu výskytu MRSA kmenů v evropských zemích. Šest zemí dokonce hlásilo významný pokles během posledních čtyř let (Belgie, Francie, Německo, Irsko a Velká Británie), zatímco pouze ve čtyřech zemích byl zaznamenán trend opačný, tedy vzestupný (Maďarsko, Lucembursko, Polsko a Rumunsko) [5]. V roce 2010, bylo z 28 zemí, které jsou členy European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-net) hlášeno 31 854 invazivních izolátů S. aureus (5 555 bylo potvrzeno jako MRSA). Nárůst kmenů MRSA byl hlášen také v severní Evropě, kde prevalence bývala pod 4 %.

Šíření MRSA na celostátní úrovni lze regulovat přísnou antibiotickou preskripcí, zaváděním celostátních programů prevence (tzv. aktivní screening pacientů přijatých na příslušná oddělení, screening zdravotnického personálu pracující s infekčními nebo kolonizovanými pacienty, efektivní dekontaminaci zdravotnických prostředků atd.). Jak je uvedeno v literatuře, S. aureus se obvykle nachází na nosní sliznici asi u 27 % zdravé dospělé populace [6]. Bylo zjištěno, že nosní nosičství S. aureus u studentů lékařství se pohybuje mezi 29–43 % [7, 8]. Předpokládá se, že asi v 1 % případů jsou kolonizováni meticilin-rezistentními kmeny S. aureus (MRSA). Nicméně, nosičství S. aureus na nosní sliznici, hraje pravděpodobně klíčovou roli v epidemiologii a patogenezi nemocničních infekcí. Tyto infekce se vyznačují prodlouženou dobou hospitalizace, vyšší úmrtností a vyššími ekonomickými náklady na léčbu.

MATERIÁL A METODY

Tato prevalenční studie probíhala v letech 2012 a 2013, po dobu 12 měsíců. Byly prováděny stěry z nosní sliznice u studentů prvního a pátého ročníku, studijního oboru všeobecné lékařství – Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci. Studenti prvního ročníku nemají kontakt s vnitřním prostředím zdravotnického zařízení, u studentů pátého ročníku již probíhá výuka i na odděleních a klinikách zdravotnického zařízení, kdy dochází ke kontaktu s pacientem a zdravotnickým personálem. Celkem bylo vyšetřeno 307 studentů na nosičství S. aureus na nosní sliznici. Součástí šetření bylo i vyplnění krátkého dotazníku a informovaného souhlasu.

Z celkového počtu 307 vzorků bylo 206 od studentů 1. ročníku a 101 od studentů 5. ročníku. Výtěry byly provedeny z obou nosních dírek jedním sterilním výtěrovým tampónem COPAN (Copan, Itálie), který byl předtím smočen ve sterilním fyziologickém roztoku. Následně byl výtěrový tampón zkrácen a vložen do plastové zkumavky s 5 ml thioglykolátového bujónu (Trios, Česká republika). Bezprostředně byly vzorky transportovány do laboratoře k dalšímu zpracování. Primokultivace byla provedena za aerobních podmínek při 37 °C po dobu 24 hodin. Po této době došlo k vyočkování na krevní agar (Trios, Česká republika). Opět následovala aerobní kultivace při 37 °C po dobu 24 hodin, konečné hodnocení nárůstu kolonií bylo provedeno po 48 hodinách kultivace. Identifikace kmenů S. aureus byla provedena latexovým aglutinačním testem Staphaurex^®Plus (Remel, Velká Británie). Jedná se o test, který je určen pro identifikaci S. aureus. Obsahuje žluté latexové částice potažené lidským fibrinogenem pro detekci clumping faktoru. Dále jsou potažené specifickou IgG pro detekci proteinu A a povrchových antigenů, které jsou charakteristické pro MRSA (meticilin-rezistentní S. aureus) a MSSA kmeny (meticilin-citlivý S. aureus).

VÝSLEDKY

Z celkového počtu 307 probandů bylo 206 studentů 1. ročníku a 101 studentů 5. ročníku. Zastoupení pohlaví ve vyšetřované kohortě bylo následující: 94 mužů (30,6 %) a 213 žen (69,4 %). Mezi studenty 1. ročníku bylo 72 mužů (34,9 %) a 134 žen (65,1 %). Průměrný věk v této skupině byl 20,3 roku. Mezi studenty 5. ročníku bylo 31 mužů (30,6 %) a 90 žen (69,4 %). Průměrný věk v této skupině byl 23,9 roku.

S. aureus by izolován ve 101 (32,9 %) případech z celkového počtu 307 vyšetřených studentů (tab. 1). Kmen MRSA nebyl prokázán ani v jednom případě. Kvasinky nebyly kultivačně prokázány v žádném ze vzorků. Výsledky související s kontaktem se zvířaty, rodiči pracujícími ve zdravotnickém zařízení, případně informace o prodělané infekci bakterií S. aureus jsou zpracovány v tabulce 2. Ze zvířat, byl nejčastěji zastoupen pes, a to ve 43 případech u jedinců, kteří byli nosiči S. aureus na nosní sliznici.

DISKUSE

Nosní nosičství S. aureus u zdravotnického personálu, stejně tak u studentů je považováno za důležitý zdroj nemocničních infekcí [9]. Z analýzy výsledků bylo zjištěno, že zastoupení nosního nosičství S. aureus u studentů všeobecného lékařství odpovídá literárním zdrojům. V tomto případě se jednalo o 32,9 % studentů. Zároveň bylo zjištěno při porovnání dvou skupin (první vs. pátý ročník), že zde není statisticky významný rozdíl v nosičství. Pokud se týká pohlaví, tak obecně bylo větší zastoupení nosičů S. aureus mezi ženami, což ale může souviset s jejich obecně vyšším zastoupením mezi studenty LF UP v Olomouci. Faktorem, který výrazně ovlivňuje nosičství S. aureus na nosní sliznici, je užívání hormonální antikoncepce [10], díky tomu jsou ženy obecně spojovány s vyšším výskytem nosičství S. aureus [11]. V poslední době se ovšem objevují informace, kdy s vyšším výskytem nosičství S. aureus se můžeme setkat u mužského pohlaví [12].

Zajímavým údajem je relativně vysoké procento kontaktu s domácími zvířaty, téměř 63 % u studentů 1. ročníku a něco přes 57 % u studentů 5. ročníku. U celé řady domácích zvířat bylo popsáno nosičství S. aureus [13, 14]. Důvod, proč byl tento faktor sledován, bylo, že infekce S. aureus, potažmo MRSA jsou řazeny mezi tzv. reverzní zoonózy, tedy onemocnění, kdy dochází k přenosu z člověka na zvíře [15].

Výskyt MRSA a procento kmenů s rezistencí vůči oxacilinu se ve FN Olomouc během let 2011–2013 významně nezměnil (tab.3).

Je obecně známým faktem, že délka pobytu v nemocničním zařízení – ať již standardním, popř. na jednotce intenzivní péče – zvyšuje nebezpečí infekce MRSA [16]. Právě zde mohou hrát velmi významnou úlohu studenti, kteří přicházejí do kontaktu s pacienty.

Ze zjištěných výsledků této studie je patrné, že selekční tlak nemocničního prostředí neovlivňuje zásadně výskyt nosičství v populaci, neboť při srovnání studentů 1. ročníku, které lze považovat za populaci komunitní, neboť ještě nepřišla ve větší míře do kontaktu s nemocničním prostředím, a ve srovnání se studenty 5. ročníku, nebyly zjištěny významnější rozdíly.

Poděkování

Ústavu mikrobiologie LF UP a FN Olomouc, za poskytnutí údajů o výskytu S. aureus a MRSA ve FN Olomouc. Projekt podpořen grantem LF_2012_021.

Do redakce došlo dne 3. 11. 2014.

Adresa pro korespondenci:

RNDr. Ondřej Holý, Ph.D.

Ústav preventivního lékařství LF UP v Olomouci

Hněvotínská 3

775 15 Olomouc

e-mail: holy.ondrej@seznam.cz