Lymská borelióza a demyelinizačné ochorenie CNS

Overview

Práca popisuje ochorenie u 55-ročného pacienta, u ktorého bolo diagnostikované demyelinizačné ochorenie nejasnej etiológie. Pacient prekonal v roku 2004 lymskú boreliózu. V sére boli prítomné špecifické protilátky IgG proti B. burgdorferi s. l. V likvore sa nedokázala prítomnosť intrathekálnych protilátok, ale PCR vyšetreniami sa potvrdila prítomnosť DNA genotypu B. garinii. Možno predpokladať, že perzistencia borélií v organizme by mohla byť jedným zo spúšťačov autoimunitného procesu, ktorý viedol k vzniku demyelinizačného ochorenie CNS.

Kľúčové slová:
demyelinizačné ochorenie CNS – DNA B. garinii v likvore.

Úvod

Lymská borelióza je multisystémové ochorenie, ktorého klinické príznaky v neskorších štá­diách môžu pripomínať rôzne iné ochorenia. V patogeneze ochorenia sa tu uplatňujú predovšetkým autoimunitné procesy, ktoré sa uplatňujú aj pri demyelinizačných ochoreniach CNS. Ich etiológia je multifaktoriálna, podmienena geneticky a enviromentálnymi vplyvmi [10]. Niektoré štúdie poukazujú aj na riziko vzniku týchto ochorení v súvislosti s niektorými infekciami, ako napr. Epstein-Barrovej vírusom [1], resp. s mikroorganizmami, ktoré dlhodobo perzistujú v organizme a priamo alebo nepriamo aktivujú autoimunitné procesy v CNS. Experimentálne práce poukazujú nato, že aspoň niektoré demyelinizačné procesy sú mediované makrofágmi a perzistencia patogénnych mikroorganizmov sa považuje za dôležitý faktor indukujúci demyelinizáciu [7]. Schmutzhard [9] poukázal nato, že aj infekcia Borrelia burgdorferi by mohla byť v kauzálnom vzťahu ku sclerosis multiplex a progresívna forma sclerosis multiplex môže aj klinicky pripomínať progresívnu boréliovú encefalomyelitídu [3]. Uvádzame kazuistiku 54-ročného pacienta s demyelinizačným ochorením CNS nejasnej etiológie, kde laboratórne vyšetrenia poukazujú na možný vzťah k lymskej borelióze.

Kazuistika

Pacient G. M., 55-ročný, prekonal v roku 2004 po poštípaní kliešťom lymskú boreliózu, preliečený bol ATB. V tom istom roku bol operovaný pre herniu diskov L4/5 a L5/SI. V roku 2006 a 2007 bol hospitalizovaný pre poruchy artikulácie, poruchy jemnej koordinácie rúk, mravenčenie v steh­nách s dg. sclerosis multiplex/vaskulitída. Vyšetrenie MRI mozgu bolo opakovane s nálezom T2 hyperintenzívneho ložiska vysoko P vľavo + ďalšie bilat. P, popísané ako ischemické. V likvore boli prítomné zvýšené gamaglobulíny, oligoklonálna skladba nebola prítomná. Stav bol na základe klinických vyšetrení uzavretý ako sclerosis multiplex, SP forma a liečený interferónom (Betaferon). Pre vedľajšie účinky, napriek stabilizovanému stavu, liečba bola zmenená na Copaxone-glatimeracetat. V tom čase bola zahájená liečba aj Seroxatom pre depresie. Následne došlo k podstatnému zhoršeniu zdravotného stavu a v januári 2009 bol pacient hospitalizovaný na prehodnotenie základnej diagnózy.

Vyšetrenie likvoru ukázalo ľahkú proteinocytologickú disociáciu a hypergamaglobulinémiu bez porušenia hematolikvorovej bariery. Protilátky proti B. burgdorferi s. l. – sérum ELISA IgG pozit. (semikvantitatívne hodnotenie R 2,5), IgM negat., WB IgG pozitívny (Vls++, p17++, p18++ a 5 ne­špecifických línií), likvor IF IgG 1 : 4, IgM negat., IA 0,68 negatívne.

PCR vyšetrenie likvoru na prítomnosť B. burgdorferi s. l. kitom Amplisens na detekciu 16 S rRNA bolo pozitívne, po izolácii DNA komerčným kitom DNA easy tissue (Qiagen) vyšetrenie nested PCR v dvoch ďalších laboratóriách potvrdilo prítomnosť B. garinii.

Vzhľadom k možnej cievnej etiológii boli realizované vyšetrenia: echo-flow, ktoré bolo v norme, embolidetekcia, kde boli zaznamenané ojedinelé nepresvedčivé hyperintenzívne signály vpravo a TEE, ktoré bolo v norme. EEG, LTM a CT mozgu boli v norme. Diagnóza bola uzavretá ako demyelinizačné ochorenie CNS nejasnej etiológie.

Diskusia

Klinický priebeh a  laboratórne vyšetrenie u pacienta potvrdili diagnózu demyelinizačného ochorenia CNS nejasnej etiológie. Laboratórne vyšetrenie na prítomnosť špecifických protilátok proti B. burgdorferi poukázalo na ich prítomnosť v sére, ale intrathekálna produkcia protilátok, ktorá je typická pre chronickú boreliózu sa nepotvrdila. Na druhej strane vyšetrenia PCR testami potvrdili prítomnosť DNA genotypu B. garinii v likvore. Samotné vyšetrenie PCR má nízku senzitivitu a v telesných tekutinách sa borélie nachádzajú v nízkej koncentrácii [5]. Testy nie sú štandardizované, a preto sme vyšetrenie likvoru robili v 3 nezávislých laboratóriách. Samotný význam nálezu borélií alebo DNA v likvore pacienta nie je vždy jasný. I keď u väčšiny pacientov tento nález je v spojení s klinicky diagnostikovanou neuroboreliózou, u niektorých pacientov bol prekvapu­júci [11]. Nezistili sa u nich klinické príznaky charakteristické pre diagnózu lymskej boreliózy, čo sa pozorovalo skorej v súvislosti s izolá­ciou B. afzelii ako pri náleze B. garinii, ktorý bol skoro vždy spojený s typickými klinickými príznakmi lymskej boreliózy.

Lymská borelióza prebieha veľakrát nepoznane, subklinicky alebo s miernymi klinickými príznakmi [6], načo poukazuje aj výskyt antiboréliových protilátok u zdravej populácie [2]. DNA B. burgdorferi môže po ochorení alebo aj po nepoznanej infekcii pretrvávať v organizme mesiace až roky [4, 6, 11]. Pacient G. M. prekonal v roku 2004 lymskú boreliózu, na ktorú bol liečený a nie je jasné, či pretrvávanie DNK B. garinii u pacienta mohlo viesť k  reakcii organizmu, ktorá podporila vznik demyelinizačného ochorenia. Slovensko patrí medzi endemické oblasti výskytu lymskej boreliózy a vyšetrenie kliešťov poukazuje nato, že najčastejšie sa vyskytuje genotyp B. garinii [8], ktorý sa dáva najviac do súvislosti s neurologickým poškodením. V patogeneze neskorších štádií lymskej boreliózy ako aj rôznych ochorení CNS sa uplatňujú autoimunitné procesy. Možno predpokladať, že infekcia B. garinii, ktorá má za následok perzistenciu borélií v organizme, môže byť jedným zo spúšťačov autoimunitného procesu ve­dúceho k vzniku ochorenia CNS.

Záver

Perzistencia patogénnych mikroorganizmov v organizme sa považuje za jeden z faktorov, ktoré vedú k demyelinizačným ochoreniam. Prítomnosť B. garinii v likvore u pacienta G. M. roky po prekonaní lymskej boreliózy, by mohla byť jedným zo spúšťačov autoimunitného procesu, ktorý viedol k tomuto ochoreniu CNS.

Práca bola podporená Grantom VEGA č.1/4282/7.

Do redakce došlo dne 27. 10. 2010.

Adresa pro korespondenci:

Doc. MUDr. Sylvia Bazovská
Ústav epidemiológie LF UK
Špitálska 24
813 72 Bratislava
e-mail: sylvia.bazovska@fmed.uniba.sk