'PULMOPATOLOGIE

... že vyšly nové standardy a doporučení pro správnou diagnostiku a léčbu pneumonie vyvolané biologickou protinádorovou léčbou

V březnových číslech oficiálního časopisu Amerického kolegia hrudních lékařů Chest a Radiologické společnosti Severní Ameriky Radiology vyšly coby simultánní společný článek „evidence-based“ standardy pro přístup k diagnostice a léčbě pneumonie asociované s biologickou protinádorovou léčbou jako „poziční stanovisko“ Fleischnerovy společnosti (klubu „vyvolených insiderů“ v otázkách pulmologie) definující klinická, radiologická a histopatologická kritéria této entity. Potřeba definice kritérií jistě nebyla hnána jen touhou po rozšíření vědění, ale vzhledem k hojné účasti farmaceutických firem, bylo nepochybně třeba specifikovat, jaké odlišnosti plicního parenchymu lze považovat za vyvolané moderní biologickou léčbou pro hodnocení klinických studií. Autoři si položili několik zásadních otázek, u kterých na základě zkušeností a detailního přehledu literatury došli ke shodě v doporučeních. Většina doporučení a popisů specifických diagnostických obrazů se týká především změn na snímcích HRCT i s podrobnou obrazovou dokumentací a přehledným popisem. Histopatologická diagnostika a metoda broncho-alveolární laváže je zmíněna jen v nevelké části, čemuž odpovídá samozřejmě primární zaměření čtenářské obce. V článku jsou popsány publikované i méně známé obrazy postižení u jednotlivých léků shrnující znalosti o změnách asociovaných s podáváním inhibitorů EGFR, ALK, TOR či Rituximabu, nejdelší odstavec se týká změn, které mohou provázet imunoterapii. Spektrum pozorovaných změn je poměrně široké, zvlášť u anti-PD1 a PD-L1 inhibitorů. Odstavec popisující histopatologické změny sice není z nejdelších, v zásadě je zřejmé, že k bioptické verifikaci budou určeni pacienti s nejasným či atypickým obrazem postižení a odlišení od jiných možných procesů plicního parenchymu. Vždy bude záležet na rozhodnutí multidisciplinárního týmu a patolog jako jeho významný člen se bude muset vyjádřit k pravděpodobnosti, zda pozorované změny jsou kompatibilní s postižením v rámci pneumonie vyvolané protinádorovou biologickou léčbou nebo ne. Je zřejmé, že histopatologický obraz není jednoznačný a nijak charakteristický a úkolem plicního histopatologa bude nejen určit kategorii postižení dle převažujícího obrazu, to zejména fibrotizujících procesů intersticia charakteru běžné intersticiální pneumonie (UIP), buněčné či fibrotické varianty nespecifické intersticiální pneumonie (NSIP), hypersenzitivní pneumonie (HP), organizující (se) pneumonie (OP) a difúzního alveolárního poškození (DAD), ale i přítomnosti granulomatózního zánětlivého procesu či obrazů postižení plicního parenchymu, které jsou pro pneumonii asociovanou s podáváním biologické protinádorové léčby spojované častěji. Do této skupiny patří zejména překrývání různých obrazů uvedených výše v kombinaci se zvýšenou eozinofilií, chronickou zánětlivou celulizací intersticia, lymfoidními agregáty a pleuritidou. Explicitně je ve článku uvedeno, že obraz postižení může velmi dobře napodobovat nálezy, které pozorujeme u postižení plicního intersticia v rámci systémových autoimunitních onemocnění. Navíc je histopatolog zodpovědný za odlišení jiných postižení plicního parenchymu, to zejména infekce včetně mykobakterióz a pneumocystové pneumonie a generalizaci nádorového procesu ve formě karcinomové lymfangiopatie, která dovede napodobit intersticiální plicní proces velmi sugestivně. Součástí článků je i velmi podrobná, přesto přehledná tabulka obsahující klinické, histopatologické a radiodiagnostické charakteristiky pneumonie asociované s protinádorovou biologickou léčbou, infekčních pneumonií, difúzní alveolární hemoragie, postiradiační pneumonitidy, plicního edému a generalizace karcinomu.

Ač jde o definiční kritéria určená především pro klinické pneumology, onkology a plicní radiodiagnostiky, je třeba, aby patolog byl informován, že se s otázkou určení diagnózy pneumonie asociované s podáváním protinádorové biologické léčby může setkat. Nebude to jistě příliš často, ale vzhledem k tomu, že se bude jednat zejména o případy zahrnuté v klinických studiích, tedy půjde o velké peníze, je nutné, aby plicní biopsie provedené v této indikaci byly popsány s mimořádnou pečlivostí a co nejstandardněji.