'HEPATOPATOLOGIE

... retikulinu ani IHC vyšetření se v diagnostice hepatocelulárních karcinomů nedá vždy věřit

I notoricky známá léze, jakou je hepatocelulární karcinom (HCC), dokáže občas nastražit pár pastiček, jak se o tom přesvědčil nejeden patolog, včetně autorů obou referovaných článků.

Ztráta normální husté sítě retikulinu se zesílením jaterních trámců (tloušťka >2 buňky) a/nebo se zachycením fokusů sousedících hepatocytů bez kontaktu s retikulinovými vlákny je běžně využívána jako jeden z nejdůležitějších diagnostických znaků k odlišení dobře diferencovaného HCC od benigních hepatocelulárních lézí, ale nemusí to platit vždy. Skupina autorů z rochesterské Mayo Clinic se ve své praxi s takovými obtížnými případy opakovaně setkávala, proto pro účely prezentované studie vyhledala z bohatého archivu 11 vzorků HCC se zachovanou fyziologickou architektonikou retikulinu a stejný počet kontrolních případů makroregeneratorních uzlů (s identickým vzhledem hepatocytů v lézi i v okolním parenchymu) a low grade dysplastických nodulů (s lehkou atypií hepatocytů, odlišnou od sousedící tkáně). Všechny zkoumané HCC byly dobře diferencované, s konvenční převážně trabekulární morfologií, s mírnými cytonukleárními atypiemi (lehké zvýšení N:C poměru oproti okolním hepatocytům, sporadické pseudoglandulární formace), neumožňujícími však jednoznačnou diagnózu malignity. V 5 HCC byla patrná steatóza nebo steatohepatitické rysy. V 9 případech byla architektonika retikulinu zcela zachována, bez patrného zesílení trámců; ve zbývajících dvou vzorcích byla velmi fokálně naznačena mírná redukce retikula. Situaci pomohl ozřejmit zvýšený proliferační index Ki-67 (5-10 %), patrný zvláště ve srovnání s okolní nenádorovou tkání. Pouze u některých pacientů byla nápomocná další IHC vyšetření (mj. 4 vzorky s pozitivitou glypicanu-3, difuzní pozitivita glutamin syntetázy (GS) ve 3 ze 7 provedených vyšetření, jen izolované případy pozitivity u AFP a nukleárního β-cateninu).

Kontrolní vzorky vykazovaly intaktní architektoniku retikula s jedinou výjimkou dysplastického uzlu, ale i zde byl (stejně jako u ostatních kontrol) proliferační index Ki-67 nízký, obdobný jako u okolního parenchymu, ostatní IHC vyšetření byla negativní. Prezentovaná studie se rovněž pokusila alespoň přibližně určit frekvenci HCC s normálním obrazem retikulinu, ve stovce po sobě jdoucích případů HCC se takovýto vzhled objevil čtyřikrát.

Pro běžnou praxi autoři doporučují systematický přístup k diagnostice suspektních hepatocelulárních ložiskových lézí bez jednoznačné ztráty retikula: pro HCC svědčí alespoň mírná cytonukleární atypie a minimálně jeden z dalších dvou znaků: proliferační index Ki-67 jednoznačně zvýšený oproti okolnímu parenchymu a silná exprese abnormálních onkofetoproteinů (glypican-3, AFP), případně i dalších markerů (difuzní pozitivita GS, nukleární pozitivita β-cateninu, aj.). U pacientů bez cirhózy je nutné odlišit fokální nodulární hyperplazii (s typickými mikroskopickými rysy a mapovitou pozitivitou GS), nebo některý z hepatocelulárních adenomů (HCA, neměly by vykazovat zvýšenou proliferační aktivitu oproti okolní tkáni, absentuje pozitivita glypicanu-3 a/nebo AFP; výsledky IHC vyšetření β-cateninu, GS a dalších markerů jednotlivých subtypů HCA však nejsou relevantní). V případě ložiskové léze v terénu cirhózy vstupují do diferenciální diagnostiky hlavně makroregeneratorní a dysplastické uzly, které by měly mít intaktní retikulin, nízký proliferační index Ki-67 (pod 1 %), negativní výše zmíněné IHC markery a velikost převážně pod 20 mm. V každém případě je nutné předem zvážit také validitu výsledku impregnační metody na retikulin, která může být falešně negativní v důsledku metodických chyb, nebo fyziologicky v úsecích steatózy; u neoplazií se doporučuje posuzovat architektoniku retikulinu pokud možno mimo silně steatotické úseky. Problémem mohou být i rychle regenerující úseky jaterního parenchymu s možným fokálním zesílením trámců hepatocytů.

Jako vždy tak na pomyslném diagnostickém sítu zůstane určitý počet suspektních lézí, které nehodlají splnit předepsaná kritéria, autoři v těchto případech doporučují zvážit možnost rebiopsie.

Druhá prezentovaná práce rozšiřuje spektrum neočekávané IHC exprese u HCC o SATB2, běžně využívaný jako značně senzitivní a specifický marker dominantně pro epitelové tumory kolorektálního origa včetně diferencovaných neuroendokrinních neoplázií. A právě tyto typy tumorů metastazujících do jater se mohou stát předmětem diagnostických rozpaků, zvláště u solidně formovaných lézí v limitovaném materiálu z punkční biopsie nebo při inkompletních klinických údajích, kdy do hry vstupuje i možnost nízce diferencovaného HCC. V takovýchto případech je IHC vyšetření nezbytnou součástí diagnostického procesu, může nám však nachystat nečekané léčky. S jednou z nich, přítomnou IHC expresí SATB2 (special AT-rich sequence-binding protein 2) v HCC se setkali autoři druhého referovaného článku z University of California; rozhodli se proto prozkoumat frekvenci a možný význam SATB2 pozitivity v hepatocelulárních karcinomech. Z archivního materiálu vybrali 46 případů (15 resekátů, 31 punkčních biopsií) zcela jednoznačných, převážně konvenčních HCC s klasickými morfologickými rysy, často podpořených IHC vyšetřeními hepatocelulární diferenciace (argináza- 1, HepPar-1; případně glypican-3), na kterých sledovali expresi SATB2. Za pozitivní výsledek považovali pouze střední až silnou nukleární pozitivitu nádorových elementů, semikvantitativně hodnotili i počet takto vizualizovaných buněk. Spektrum případů zahrnovalo převážně pacienty s chronickou virovou hepatitidou C a B, v minoritním počtu byly zastoupeny také další etiologické faktory (alkoholická i nealkoholická jaterní léze/ steatohepatitida, hereditární hemochromatóza, α-1-antitrypsin deficience), případně byla základní choroba neznámá; v 59 % se jednalo o HCC v terénu cirhózy. Exprese SATB2 byla zachycena v překvapivém počtu 41 % (19 ze 46 případů, všechny s koexpresí arginázy-1, 5 i s HepPar1; s pozitivitou glypicanu-3 v 12 z 15 provedených vyšetření); statisticky významně se na ní podílely nízce diferencované HCC (11 ze 13 zkoumaných vzorků, tj. 85 %) oproti dobře a středně diferencovaným (8 z 33 případů), se stupněm dediferenciace rostla také intenzita exprese SATB2.

O možné pozitivitě IHC vyšetření SATB2 v HCC se zmínily již některé předchozí publikace, význam tohoto zjištění je podtržen i relativně častou pouze fokální a/nebo slabší expresí tohoto markeru v jaterních metastázách kolorektálních karcinomů. Pro diferenciálně diagnostickou praxi tedy platí, že pozitivita SATB2 v maligních epiteliích jaterní ložiskové léze rozhodně nevylučuje možnost HCC a do spektra IHC metod je vhodné zahrnout také specifické hepatocelulární markery (a doufat, že vám na sklíčku nepřistál nějaký rafinovaně aberantně negativní exemplář hepatocelulárního karcinomu).