Cytologická diagnostika nádorov mäkkých tkanív

Cytológia je dnes významnou diagnostickou metódou pre nádory mäkkých tkanív hlavne v juhovýchodnej Ázii a Indii. Napriek tomu sumu poznatkov v podobe monografií vytvorili v nedávnej dobe švédski a americkí autori. Vždy sa v nich zdôrazňuje význam klinických informácií a nálezov zobrazovacích metód. Samotný
cytologický nález by mal obsahovať popis typu nádorovej bunkovej populácie, dvojstupňový grading a záver s ponukou možných diagnostických záverov. Tento prístup dokumentuje kazuistika pleiomorfného liposarkómu a obrovskobunkového nádoru šľachových pošiev.

Klíčová slova:

cytológia – FNAC – nádory mäkkých tkanív – pleiomorfný liposarkóm – obrovskobunkový nádor šĺachových pošiev

V bežnej rutine patológa sú nádory mäkkých tkanív zriedkavé. V rámci malignít predstavujú sarkómy menej ako 1 %. Ich klasifikácia je veľmi komplikovaná a stále v menej stabilnej fáze vývoja, ktorú klasifikácie iných nádorových skupín už prekonali. Navyše sa začínajú objavovať inak prakticky neodlíšiteľné jednotky, ktoré sú definované konkrétnymi genetickými alteráciami ako napríklad sarkómy Ewing-like family (1,2). To sú příčiny diagnostických ťažkostí, ktoré nám tieto nádory v biopsii spôsobujú, pokiaľ nepatríme k poučeným fanúšikom „soft tissue“ patológie. Cytologické vyšetrenie v prípade nádorov mäkkých tkanív u nás nie je štandardom. Iná situácia je v rozvojových krajinách juhovýchodnej Ázie a v Indii. Tenkoihlová aspiračná cytológia (FNAC) tam vzhľadom na jednoduchosť predstavuje základnú diagnostickú metódu aj pre nádory mäkkých tkanív a praktické autentické skúsenosti tamojších cytopatológov sú obdivuhodné (3). Európske reálie sú odlišné. Napriek tomu rastie skúsenosť aj v tejto oblasti cytopatológie najma v Škandinávii. Do recentného vydania monografie ju pretavili švédski autori (4). Severoamerický prístup možno taktisto spoznať štúdiom špecializovanej monografie (5). O to trúfalejšie vyznieva nadpis tohoto článku, ktorý by však mal byť iba poukazom na to, s čím sa možno v dennej praxi stretnúť i na našich pracoviskách. Skutočnosťou je, že sporadicky sa s cytologickým materiálom z punkcie nádorov mäkkých tkanív naozaj stretávame a očakáva sa od nás diagnóza. Materiál môže byť získaný „náhodne“ pri neštandardnom postupe ošetrujúceho lekára v rámci diagnostiky neznámeho nádoru. Zámerne môže dôjsť k punkci nádoru mäkkých tkanív v prípade, že sa jedná o podozrenie na recidívu, či metastázu už v minulosti diagnostikovaného nádoru, alebo je podozrenie na metastázu karcinómu, melanómu, či lymfómu, ktorý sa iba klinicky javí ako nádor mäkkých tkanív. Z uvedeného vyplýva, aký zásadný význam v tejto situácii majú podrobné klinické informácie (vrátane nálezov zobrazovacích metód). Pretože kvalitné náterové a cytospinové preparáty podávajú cytomorfológiu buniek lepšie než histologický materiál, je možná aspoň rámcová diagnostika tých nádorov, ktoré se vyznačujú osobitými charakteristikami buniek.

Cytologický nález by mal obsahovať:

1) Určenie typu nádorovej bunkovej populácie (myxoidný, vretenobunkový, guľatobunkový, pleiomorfný, polygonálny / epiteloidný typ) (3,6).

2) Grading – na úrovni cytológie sa zdá byť výhodnejšie používanie dvojstupňového gradingu (low grade / high grade) (7). Problematický je grading a určenie biologickej dignity vretenobunkových lézií a lézií s myxoidnou premenou – o to by sme sa na úrovni cytológie radšej nemali pokúšať. Nádory z pleiomorfných, epiteloidných a „malých modrých buniek“ obvykle patria do high grade kategórie. Cytoblok dovoľuje doplniť imunocytochemické vyšetrenie – častejšie skôr pre vylúčenie možnosti, že se jedná o inú než mäkkotkanivovú léziu (karcinóm, lymfóm) (tab. 1). Zároveň je potenciálne dostupné aj cielené vyšetrenie molekulárne – genetické (8). Túto indikáciu by sme však mali prekonzultovať so spolupracujúcim genetikom najmä s ohľadom na kvalitu materiálu, diagnostický prínos a cenu vyšetrenia. K indikácii pomocných vyšetrení a k interpretácii (skôr) všeobecnejšieho cytologického nálezu je potrebné pristupovať s veľkým rešpektom. Sú hranice metódy a našich vedomostí, ktoré by sa nemali prekračovať.

3) Záver – Pre pacienta a klinika má hodnotu i ponuka viacerých diagnostických záverov, či dobrý rámcový cytologický nález ako ďalej dokumentujú dve kazuistiky.

Kazuistika 1

Na cytologické vyšetrenie bol zaslaný hemoragický punktát fluidothoraxu vľavo u 62 ročného pacienta. Hemoragický náterový preparát obsahoval relatívne kohezívne skupiny objemných polymorfných buniek s ružovou cytoplazmou a s miernou jadrovou pleiomorfiou, sporadicky s hyperchromáziou. Ojedinele boli prítomné aj viacjadrové bunky (obr. 1). Cytologický nález bol vyhodnotený ako suspektný z malignity s tým, že by sa mohlo jednať o pleiomorfný liposarkóm.

Diagnostická presnosť nálezu môže pôsobiť odvážne iba do chvíle, kým sa neobjasní fakt, že súčasne bol dostupný CT nález solídne-cystického útvaru v ľavej pleurálnej dutine, ktorý komprimoval pľúcny parenchým s pretlakom štruktúr mediastína doprava. Navyše bolo známe, že vo veku 59 rokov bol pacientovi odstránený podkožný tumor veľkosti 9 cm rastúci v pravej hrudnej stene s fixáciou na fasciu. Išlo o pleiomorfný liposarkóm prezentujúci jednak komponentu obsahujúcu bizarné lipoblasty (obr. 2A) a tiež zložku charakteru splývavých štruktúr typu granulómov (obr. 2B). Stav bol ďalej riešený rádioterapiou s následnými chirurgickými výkonmi pre lokálnu recidívu po roku, a pre pľúcnu metastázu vľavo po ďalšom roku. Nasledovala adjuvantná chemoterapia. Došlo k rozvoju fluidothoraxu. (Vyšetrovaný materiál pochádzal z jeho punkcie.) Pacientovi bol zavedený hrudný dren. Vyvinula sa anasarka a ťažké respiračné zlyhávanie. Konzílium klinických špecialistov rozhodlo tak, že intenzívne liečebné postupy vzhľadom na terminálne štádiu ochorenia už neboli aplikované. Pacient na 6. deň od punkcie fluidothoraxu zomrel. Pitva vykonaná nebola.

Kazuistika 2

Na cytologické vyšetrenie bol z neštátnej chirurgickej ambulancie zaslaný drobný materiál označený ako punkcia guľovitého vyklenutia, ktoré postupne rástlo 4 roky na 4. prste dolnej končatiny s klinickou diagnózou ganglion. Cytologicky bola zaujímavá prítomnosť obrovských viacjadrových buniek (obr. 3). Telefonicky sa zistilo, že išlo o „trochu tuhší útvar“ veľkosti približne ping-pongovej loptičky. Cytologický nález bol vyhodnotený ako pozitívny na nádorové bunky (bez hodnotenia biologického potenciálu nádoru) s tým, že v korelácii s dostupnými klinickými údajmi by sa mohlo jednať o obrovskobunkový nádor zo šľachových pošiev. Diferenciálnu diagnostiku tejto lézie excelentne podal Kinkor et al. v nedávno publikovanej kazuistike (9). Následné CT vyšetrenie potvrdilo klinický popis a intaktnosť kostí článkov prstov (obr. 4). Po chirurgickej extirpácii nádoru sa cytologicky navrhovaná diagnóza potvrdila i histologicky (obr. 5,6).

ZÁVER

Cytologická diagnostika nádorov mäkkých tkanív pre nás, českých a slovenských patológov, aj do budúcna zostane okrajovou a skôr náhodnou skúsenosťou. O to viac záleží na tom, aby sme v inkriminovanom okamihu postupovali pokiaľ možno optimálne, s dôrazom na komplexné hodnotenie cytologického obrazu v korelácii s prípadným minulým histologickým vyšetrením, klinickými informáciami a s nálezmi zobrazovacích metód.

PREHLÁSENIE

Autor práce prehlasuje, že v súvislosti s témou, vznikom a publikácií tohto článku nie v konflikte záujmov a vznik ani publikácia článku neboli podporené žiadnou farmaceutickou firmou. Toto prehlasenie sa týka i všetkých spoluautorov.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Ondrej Ondič, Ph.D., FIAC

Bioptická laboratoř, s.r.o.

Mikulášské nám. 4

326 00 Plzeň, Česká republika

tel.: +420 603 835 353

e-mail: ondic@medima.cz