Cytopatologie 2012: screening – vzdělávání – diagnostika
Hlavní témata 37. evropského cytologického kongresu:
Dubrovník – Cavtat, Chorvatsko 30. 9. – 3. 10. 2012

Overview

V Cavtatu u Dubrovníku se sešla na přelomu září a října na 37. evropském cytologickém kongresu reprezentace světové cytopatologie (více než 550 účastníků z 50 zemí).

V programu dominovaly tři tematické okruhy:

1. Ve screeningových programech cílených na detekci prekanceróz děložního hrdla je diskutována zejména optimální kombinace HPV testace a screeningové cytologie z hlediska ekonomické efektivnosti a dostatečného pokrytí cílové populace. Měla by vyústit v bezpečné prodloužení screeningových intervalů. V mamárním screeningu nacházejí nejlépe organizované systémy „jednodenního postupu“ (francouzský, italský, skandinávský) místo pro sonograficky vedenou tenkojehlovou aspirační diagnostiku sledovanou (pouze) v případě potřeby diagnostického doplnění biopsií tlustou jehlou.
2. Velká pozornost je věnována tvorbě evropsky standardizovaným programů vzdělávání a certifikace cytotechnologů a patologů. Úloha všeobecně cytodiagnosticky vzdělaných cytotechnologů narůstá. Účast klinických specialistů je jednoznačně do budoucna omezena na (případný) odběr cytologických vzorků.
3. Posilující role cytodiagnostiky v komplexní víceoborové prediktivní diagnostice patologických lézí s pravidelným použitím kombinovaných postupů (nátěry, liquid based cytology, cytoblok) a okamžitým hodnocením výtěžnosti (alespoň cytotechnologem, optimálně cytopatologem s rychlou diagnostikou, je-li možná). Zároveň je cytotechnolog/cytopatolog odpovědný za optimální ošetření odebraného vzorku pro následné molekulárně biologické metody.

Spolupráce reprezentantů Společnosti českých patologů ČLS JEP v pracovních skupinách EFCS (screeningových, edukačních) je zároveň příležitostí k systémovému zkvalitnění cytodiagnostiky v ČR.

Klíčová slova:


cytodiagnostika – screeningové programy – vzdělávání cytotechnologů – vzdělávání v cytopatologii – evropské certifikáty – tenkojehlová aspirační cytologie – cytoblok – molekulární patologie

---

V Cavtatu u Dubrovníku se sešla na přelomu září a října na 37. evropském cytologickém kongresu reprezentace světové cytopatologie (více než 550 účastníků z 50 zemí).

I když cytopatologická diagnostika proniká se samozřejmostí do programů kongresů patologů – zejména při současném rozvoji molekulární patologie a využití cytologických vzorků v této oblasti – zachovává si toto tradiční setkání určitá specifika v projednávání okruhů, pro které kongresy patologie svou šíří i jejich specifikou obtížně hledají prostor.

Jedná se zejména o otázky screeningových programů a vzdělávání v cytopatologii. V oblasti cytodiagnostiky přinesly prezentace šířeji rozpracované podobné akcenty, jaké bylo možno zaznamenat v kondenzované podobě v krátce předcházejícím pražském 24. evropském kongresu patologů (1).

GYNEKOLOGICKÁ CYTODIAGNOSTIKA: SCREENING CERVIKÁLNÍHO A MAMÁRNÍHO KARCINOMU

Screening prekanceróz děložního hrdla zaznamenal v řadě zemí jasný úspěch 80% snížením incidence cervikálního karcinomu (Kanada, USA, skandinávské země). V ČR na tento efekt se zahájeným celonárodním programem dosud čekáme. Diskutovány jsou otázky optimální kombinace cytologického vyšetření a detekce HR HPV a to i ve vztahu ke snížené incidenci přednádorových a nádorových stavů děložního hrdla úspěšnými předchozími screeningovými programy a vakcinací. Detekce HR HPV je citlivější, avšak méně specifická než cytologické vyšetření; zachytí i přechodné infekce. Nehodí se jako primární test pro ženy mladší 30 let, u nichž však značné procento CIN dnes vzniká. Jeho úloha je ve zpřesnění nejasného cytologického nálezu a testu vyléčení (negativita po provedeném výkonu na hrdle) (2,3). V zemích s delší historií široce úspěšné vakcinace by se použití HPV testace jako primárního testu jevilo logickým, bude však třeba adjustovat strategie ve vztahu k podílu vakcinované i nevakcinované populace a řadě dalších národních specifik včetně dostupných ekonomických zdrojů (4). K odhalení transformujících infekcí a CIN2+ lézí se jeví nadějným nový nástroj duální detekce p16 a Ki67 (CINtec PLUS assay - mtm laboratories, Roche). U žen s primárně negativní cytologií a pozitivní detekcí HR HPV byla v LBC (liquid based cytology) zjištěna pětina s pozitivitou duálního testu a z nich 80 % mělo high grade lézi. Negativní predikční hodnota testu ve studii s výchozím počtem 27000 žen byla 98,7 % (5). Test je sice primárně vyvinut pro LBC, dá se však použít i na konvenčních nátěrech, včetně tak diagnosticky delikátních situací, jakými jsou HG léze v graviditě (6).

Vzhledem k nutnosti externí kontroly kvality (EQA) ve screeningových programech na straně jedné a technické složitosti faktické realizace na straně druhé se s narůstající frekvencí objevují snahy o digitalizovanou realizaci EQA.

Italská studie dvou vzdálených pracovišť doložila použitelnost digitálních preparátů cervikálních cytologií a kolorektálních histologií pro testovací účely (7). Lze očekávat, že se při trvalém postupu technologií systém prosadí a uplatní jako přídatný selekční prvek ve výběru laboratoří, které budou muset být schopny v takto nastaveném systému vnější kontroly svým technologickým (a samozřejmě i personálním) vybavením participovat.

V mamárním screeningu není sice tenkojehlová aspirační cytologie zakotvena tak pevně, jako v cervikálním, řada pracovišť přešla primárně na použití biopsie tlustou jehlou, nicméně v dobře organizovaném systému jednodenního vyšetření, jak je předvedl P. Vielh na pražském kongresu patologů (8) a jak je známe i z některých skandinávských a italských pracovišť, má tenkojehlová biopsie svou odůvodněnou pozici a pouze někdy musí (a snadno v tomto systému také může) být buď na základě okamžitého zhodnocení výtěžnosti opakována, nebo doplněna před výkonem biopsií tlustou jehlou.

VÍCEÚROVŇOVÉ STANDARDIZOVANÉ VZDĚLÁVÁNÍ V CYTOPATOLOGII

S kontrolou kvality úzce souvisí i otázka vzdělávání a certifikací cytotechnologů a cytopatologů.

Otázku mezinárodní certifikace cytotechnologů je nutno nazírat v globálním měřítku minimálně ze dvou úhlů. Na straně jedné International Academy of Cytology zrušila certifikační zkoušky omezené na gynekologickou cytologii (CT IAC gyn) s logickým zdůvodněním širšího uplatnění všeobecně vzdělaného cytotechnologa v neustále se rozšiřujících indikacích cytologických vyšetření. Na straně druhé ovšem přetrvávající alarmující rozměr mortality na cervikální karcinom v řadě zemí světa spolu s naprostým nedostatkem edukovaného personálu v těchto oblastech motivoval v roce 2006 American Society for Clinical Pathology k zavedení mezinárodní atestační cytotechnologické zkoušky omezené pouze na gynekologický cervikální screening – CTgynASCPi (9).

V Evropě probíhaly zkoušky cytotechnologů pro cervikální screening od r. 1994 podle britského vzoru pod gescí přidruženého výboru European Federation of Cytology Societies – QUATE (Quality Assurance, Training and Examination) Committee. Zkoušku s evropskou platností certifikátu absolvovalo až dosud více než 500 cytotechnologů. Úspěšnost uchazečů je zhruba 75 %. Zájem o tuto zkoušku vzrostl se zrušením CT IACgyn zkoušek. Zkouška sestává z multiple choice testu 50 otázek (1 hodina) a screeningu 16 preparátů (2 hod 40 min. s přestávkou v polovině, volba konvenčních nebo LBC preparátů; na screening jednoho konvenčního nátěru se počítá s 10 minutami, u LBC je čas snížen na 8 minut). Na schůzi zástupců EFCS v Dubrovníku byl výbor QUATE zrušen a konání zkoušky v popsaném tvaru přešlo pod přímé řízení radou EFCS a jejího edukačního výboru (10).

International Academy of Cytology administruje zkoušky pro cytotechnology i cytopatology. Sestávají ze 100 otázek multiple-choice testu, projekce 80 obrazů z cytologie všech orgánových lokalit a 30 preparátů (vesměs barvených polychromem). Zkouška trvá 6 hodin. Hodnocení preparátů má dvě úrovně – skupinové zařazení pro cytotechnology, přesnější diagnóza a doprovodné multiple choice testované znalosti vyžadovány v úrovni cytopatologa. Cytotechnologickou úroveň absolvovalo úspěšně více než 10 000 cytotechnologů z 65 zemí světa. Počet absolventů Cytopathology board exam je o dva řády nižší. Úspěšní absolventi jsou přizváni jako spolupracovníci (fellow) International Academy of Cytology s právem užívat titul FIAC za jménem.

Konání zkoušek je zpravidla vázáno na odborné akce, řada kongresů nabízí jak EFCS, tak IAC zkoušky. Registrace i platby (cytotechnologové – IAC: 100 $; 20 $ za případné přeregistrování data; cytopatologové – board exam 500 $; EFCS: 150 Ř) jsou realizovatelné cestou webových stránek (11,12). Součástí přihlašovacích formulářů jsou údaje o dosaženém vzdělávání a praxi s nepodkročitelnými minimy.

Popsané aktuálně existující mezinárodní certifikační systémy shodně zdůrazňují nezávislost na národních atestačních systémech. Nicméně zejména v posledních letech velmi výrazně zesílily snahy standardizovat v rámci Evropské unie na půdě UEMS požadavky na sjednocení požadavků v postgraduálním výcviku v patologii. Snahou je umožnit mladým specialistům postgraduální vzdělávání a následně po složení standardizované atestační zkoušky i práci kdekoli v unii.

Cytopatologie je nedílnou součástí tohoto výcviku již v rámci povinného společného kmene (3 – 4 roky), jednou z možností následného zacíleného předatestačního školení v „oblastech zájmu“ (vedle cytopatologie např. neuropatologie, plicní a další) v trvání 12 – 24 měsíců.

Ve výhledu je i možnost nástavbové atestace v některé z těchto oblastí, tzv. „advanced level of competence“. Do budoucna se nepočítá s možností jakýchkoli parciálních atestací omezených např. pouze na neuropatologii (nyní existuje např. ve Velké Británii), cytopatologii (Chorvatsko, Řecko) nebo gynekologickou cytologii (Rakousko, Německo, ČR) (13,14).

Pro vzdělání cytotechnologů v Evropě byla konsensem zástupců 14 zemí prezentována na schůzi EFCS v Dubrovníku následující minima (15):

Bakalářské předchozí vzdělání v laboratorních metodách, biomedicíně nebo dalších obdobných programech, v nichž je obsažena buněčná biologie, anatomie, histologie, molekulární diagnostika, laboratorní techniky a úvod do cytologie. Následuje výcvik na akreditovaném pracovišti v trvání minimálně jednoho roku s vyškolením v gynekologické, exfoliativní a aspirační cytologii. V rámci přípravy na akreditovaném pracovišti musí uchazeč dále absolvovat kurs s těmito předměty: anatomie, histologie a cytologie tkání a orgánů; fyziologie, patologie a praktický výcvik v gynekologické cytologii klasické i LBC, aspirační a exfoliativní cytologie včetně zpracování vzorků a přípravy preparátů, administrativní činnosti spojené s chodem laboratoře, speciální techniky (imunocytochemie, cytogenetika, HPV testace, molekulární metody, mikrobiologie informatika, kontrola kvality). Lektoři těchto kurzů musí být minimálně bakaláři v oblasti laboratorních metod a technologií s pětiletou praxí.

Velmi dobře přijatou součástí programu týkajícího se mezinárodního vzdělávání se stalo i sympozium na téma: „Jak napsat článek vhodný pro cytopatologický časopis?“ Pořádáno bylo v rámci cytologického kongresu v Dubrovníku již podruhé po zřejmém úspěchu v r. 2011 v Istanbulu. Vystoupili v něm šéfredaktoři prestižních cytopatologických časopisů Amanda Herbert (16), Carlos W. M. Bedrossian (17), Alessandro Fassina (18) a Fernando Schmitt (19). Z vlastní zkušenosti vynikajících odborníků v cytodiagnostice a dlouholetých redaktorů s humorem a řečnickou elegancí prezentovali slabá místa k publikaci nabízených článků. Zdůrazňované jevy nejsou svou podstatou překvapivé a atmosféru tohoto sympozia nelze reprodukovat; přesto stojí za to zmínit několik bodů, na něž jednotliví řečníci upozorňovali:

A. Herbert (16): Cytopathology tiskne převážně cytopatologické observační studie, nikoli základní výzkum nebo randomizované klinické studie, což přináší určitý problém s udržením IF. Nejdůležitější částí publikace je dobrý abstrakt. Pokud se nevejde do 300 slov, pak článek obsahuje příliš mnoho informací a stojí za zvážení, zda nenapsat dva… Závěry v abstraktu musí odrážet popsané výsledky. Jazyková stránka vyžaduje kontrolu a dodržení pravidel, která jsou literárně dostupná (20).

C.W.M. Bedrossian (17): „nic neodradí editora a recenzenty více, než: „to our knowledge, this is the first case of…“ nebo „this is the largest series of this condition…“

Dokonalý popis výběru souboru pacientů (jednotlivé kazuistiky již nemají mnoho naděje na přijetí), přesný popis metod a reagencií včetně dodavatelů. Ve výsledcích by mělo být jednoznačně uvedeno, zda cytologická diagnóza byla stanovena před histologickou, nebo byla popsána cytologie až následně. Technicky dokonalé a podstatu sdělení dokládající ilustrace. V diskuzi podpůrné i kontradiktorické výsledky jiných autorů a reprezentativní výběr citované literatury.

A. Fassina (18) zdůraznil otázku výběru správného časopisu k typu článku a také na to, že recenzenti jsou v době elektronických recenzí vedeni dotazy, které je výhodné použít i v kontrole vlastní sepisované publikace. Lze je v krátkosti shrnout do následujících bodů:

1. Je vstupní problém dobře definován?
2. Jsou metody odpovídající a dobře popsané?
3. Jsou získaná data spolehlivá?
4. Je článek standardně strukturovaný?
5. Jsou diskuze a závěry vyvážené a odrážejí získané výsledky?
6. Jsou jasně formulovány limity studie?
7. Uvádějí autoři jasně předchozí publikované a nepublikované práce, z nichž vycházejí?
8. Informuje název a abstrakt dobře o obsahu?
9. Je jazyk přijatelný?

F. Schmitt (19) zdůraznil úlohu Acta Cytologica v prezentaci nových specializovaných technik využívajících cytologických materiálů a uvedl, že celosvětově je cytologie první diagnostickou metodou jak palpovatelných, tak hlubokých lézí. Je li použita, stanoví diagnózu ve více než 70 %.

Vhled do problematiky úspěšné cytopatologické publikace lze uzavřít citací z Bedrossianovy prezentace: “The choice between sterile respectability and inebriating excitement exists also in the process of writing a scientific paper” (17).

CO STOJÍ ZA ZJEVNOU RENESANCÍ CYTOPATOLOGICKÉHO VYŠETŘENÍ V DIAGNOSTICKÉM PROCESU?

Ekonomická výhodnost získání a zpracování vzorku a (v případě kvalitního materiálu) v rukou zkušeného diagnostika velmi dobrá diagnostická výtěžnost vydobyly tomuto vyšetření ve světě v posledních desetiletích oprávněnou pozici posilovanou rozvojem odběrových technologií (endosonograficky orientované odběry).

U nás byl vývoj s ohledem na ekonomickou náročnost těchto zařízení i trvající relativní nedostatek edukovaných patologů a cytotechnologů poněkud opožděn. Srovnání s vyspělými zdravotnickými systémy a pokračující standardizace si však vynutí zavedení algoritmů jinde již obvyklých a přinášejících přesvědčivé výsledky.

Velmi důležitým prvkem je uplatnění ROSE (Rapid On Site Evaluation) získaných materiálů; ideálně s diagnózou cytopatologem, je-li stanovitelná, suboptimálně na úrovni kvalitně vzdělaného cytotechnologa alespoň se zhodnocením výtěžnosti vzorku a tím i s možností okamžitě opakovat odběr v případě primárně nevýtěžného. Vedle tohoto základního úkolu rychlé mikroskopie zaručuje účast cytopatologa nebo cytotechnologa na místě odběru i další neobyčejně důležitý krok, kterým je odpovídající zajištění vzorků pro molekulárně patologická vyšetření.

Molekulární patologie pracující s genomem buněčných jader (povětšině avšak nikoli výlučně nádorových) povýšila cytodiagnostické vzorky s buněčnými jádry oproti klasickým bioptickým řezům neskrojenými na preferovaný molekulárně patologický diagnostický materiál. Odpadá do určité míry nárok na mikroarchitektoniku a tyto metody pracují s malými počty buněk – obě historické námitky proti vhodnosti cytologických materiálů tudíž ustupují do pozadí (ale nemizí zcela – diagnóza je stále morfologicky vedena). To, že se však jedná o poměrně drahé postupy, zvyšuje naléhavost uplatnění všech dříve popsaných kroků k získání adekvátního a dobře po odběru ošetřeného vzorku.

Pravidlům ROSE byl věnován „short course“ v průběhu pražského 24. Evropského kongresu patologů (21).

V Dubrovníku prezentovala komplexní pre-analytický postup uplatňovaný v celé šíři v St. Thomas Hospital v Londýně pro endobrochiální biopsie Amanda Herbert ( 22).

Pravidelné využití tenkojehlové aspirační cytologie v mamárním screeningovém programu v Terstu popsali Zanconati et al. (23). Podobně jako ve francouzském modelu prezentovaném Ph. Vielhem v Praze vyšetřují v Terstu všechny mamograficky zjištěné léze nejprve sonograficky vedenou tenkojehlovou biopsií a teprve v případě, že není diagnosticky přínosná, pokračují tru-cut biopsií. Z 6910 lézí byla FNA diagnostika postačující v 84 %, citlivost 97,6 % a specificita 75,7 %. Cytologické kategorie pro hodnocení a celý model jsou převzaty z britského mamárního screeningového programu (24).

Intraoperační možnosti diagnosticky zkušeného cytopatologa v Portugalsku - zemi s rozvinutou cytodiagnostikou popsala Helena Oliveira (25). Zmínila však i kdy nepoužívat cytologický postup v intraoperační diagnostice – určení negativity okrajů.

V Chorvatsku, které Evropský cytologický kongres hostilo, je sice cytologie dosud disciplinou oddělenou od patologie – působí tedy v systému, který evropské standardizační tendence nepodporují, nic to však nemění na okolnosti, že se tam cytologie rozvinula na velmi dobrou úroveň. Zkušenosti z širokého spektra intraoperačních vyšetření na záhřebském pracovišti, kde cytologové a patologové úzce spolupracují i vysoký stupeň shody cytologických diagnóz se zmrazenými řezy doložila Silvana Smojver-Ježek (26).

Sympozium americko-italsko-portugalských specialistů se věnovala i reálným limitům cytopatologického vyšetření, zejména z hlediska kvantitativního, i nutnosti interpretace molekulárně patologických metod ve vazbě na morfologické vyšetření (27).

V rámci současných živých diskuzí o nově přijaté klasifikaci tyreoidálních tenkojehlových cytologií Bethesda 2010 byla uspořádána dvě speciální zasedání: první – uzavřené – proběhlo za účasti 11 přizvaných evropských expertů (abecedně: Bourgain C.- Belgie, Dušková J. – ČR, Fadda G. – Itálie, Fassina A. – Itálie, Firat P.- Turecko, Karakitsos P. – Řecko, Mateša N.- Chorvatsko, Paksoy N.- Turecko, Poller D. – Velká Británie, Tötsch M.- Rakousko, Troncone G. – Itálie, Vass L.- Maďarsko). V uzavřeném zasedání byly v režimu obvyklém při standardizovaných zkouškách – 3 minuty na preparát - hodnoceny případy (celkem 12) s jedním preparátem buď konvenčním, nebo LBC dle volby účastníka z laboratoří Beatrix Cochand - Priollet a Phillipa Vielha, Francie. Výsledky byly okamžitě statisticky zpracovány a prezentovány vybranými členy výše uvedeného týmu (včetně autorky sdělení) na následující den probíhajícím otevřeném zasedání za předsednictví Fernanda Schmitta. Podrobnější komentář o tomto méně obvyklém prvku programu bude předmětem samostatného sdělení.

JAKÉ ÚKOLY STOJÍ PŘED OBOREM PATOLOGIE PRO ZAJIŠTĚNÍ CYTODIAGNOSTIKY ODPOVÍDAJÍCÍ VYSPĚLÉ SVĚTOVÉ ÚROVNI?

Česká cytopatologie se na mezinárodní úrovni reprezentuje poměrně dobře. Dokládá to naše účast v cytologicky orientovaných sympoziích proběhlého 24. evropského patologického kongresu v Praze, pravidelná aktivní účast na mezinárodních cytologických setkáních IAC a EFCS, účast české lektorky v evropském týmu pro mezinárodní tutorialy i v posledních letech ustavená spolupráce v projektu Eurocytology. Na domácí půdě jsou některá pracoviště kvalitou své cytodiagnostiky s mezinárodní úrovní srovnatelná, i když se v mezinárodních setkáních neprezentují. Systémově však možnosti cytodiagnostiky zatím rozhodně v našem zdravotnictví využity nejsou. Podrobíme-li krokové analýze např. zobecnitelný algoritmus multidisciplinárně vedené plicní diagnostiky, jak ho prezentovala A. Herbert (22), pak úspěšná implementace znamená:

• Rostoucí klinickou poptávku s ohledem na individualizovanou léčbu přesně diagnostikovaných patologických stavů doprovodit nejen odpovídajícím technickým vybavením, ale také zavedením certifikačních systémů na úspěšný odběr reprezentativního vzorku
• Na straně patologů je při současném personálním obsazení oboru ve vztahu k exponenciálně narůstajícímu rozsahu všech forem diagnostiky, nejen cytologické, nutno zásadním způsobem posílit řady cytotechnologů. Jejich příprava je podstatně kratší, než plně kvalifikovaného patologa. Některé úkoly (hodnocení výtěžnosti, zajištění primárního zpracování vzorku) mohou velmi dobře plnit. Zahraniční praxe to dokládá.
• Posilovat pravidelnou účast cytopatologa / cytotechnologa v diagnostických týmech podle principů ROSE.
• Postgraduální vzdělávání patologů upravit v souladu s recentně formulovanými evropskými modely tak, aby kvalifikaci cytotechnologa získával i nadále stejně jako v současně u nás nastaveném systému patolog po postupové zkoušce. Je otázkou, zda vytvořit dva různé modely atestačních zkoušek „národní“, do kterého mezinárodní struktury deklarativně nezasahují, a „evropský“ s parametry, které absolventovi umožní volný pohyb na pracovních trhu v rámci Evropské unie.
• Podílet se aktivně na formování jednotných edukačních modelů v rámci EU jak pro cytotechnology, tak pro patology a oficiálním přijetím umožnit volný pracovní pohyb specialistů.

ZÁVĚR

Kongres v Dubrovníku-Cavtatu na přelomu září a října 2012 zaznamenal tři významná okruhy diskutovaných témat. K tradičnímu globálnímu zapojení cytodiagnostiky do screeningových programů přibylo jako velmi aktuální téma nastavení systémů evropsky standardizovaného vzdělávání a certifikací jak v úrovni (všeobecně vzdělaných) cytotechnologů, tak patologů (těchto pak plánovaně ve dvou úrovních). Představují nástroj k plnému uplatnění úlohy cytodiagnostiky v moderních multidisciplinárních diagnosticko-terapeutických postupech.

Adresa pro korespondenci:

Prof. MUDr. Jaroslava Dušková, CSc., FIAC

Ústav patologie 1. LF UK a VFN,

Studničkova 2, 12800 Praha 2

tel.: 2249608588, fax: 224911715

e-mail: jaroslava.duskova@lf1.cuni.cz