Vzácné komplikace po intravezikálních aplikacích Bacillus‑Calmette Guérin (BCG) vakcíny

Overview

Úvod: Léčba Bacillus Calmette‑Guérin (BCG) vakcínou je zlatým standardem terapie vysoce rizikového sval‑neinvadujícího uroteliálního karcinomu močového měchýře. Mezi nejčastější komplikace po aplikacích BCG patří hematurie a příznaky infekce dolních močových cest. Vzácně může dojít i k systémovým příznakům ve smyslu horeček či BCG sepse. Od roku 2020 byla BCG vakcína aplikována na našem pracovišti 66 pacientům, z toho u 6 pacientů komplikace vyžadovaly ukončení instilací. V tomto článku prezentujeme dvě vzácné komplikace terapie BCG vakcínou – BCG sepsi a vznik tuberkulózního abscesu prostaty.

Popis případů: Pacient 1 – sedmdesátiletý pacient s pT1 high grade (HG) tumorem měchýře rozvinul po 5. dávce úvodní série neklesající horečky, v laboratorním nálezu byla přítomná elevace jaterních testů, na doplněném CT vyšetření ložiska plic oboustranně. Byla zahájená antibiotická léčba, na které se stav pacienta velmi pomalu zlepšil.

Pacient 2 – sedmdesátiletý pacient s pT1HG tumorem měchýře (po instilační léčbě), v rámci sledování byl doplněn odběr PSA – 8,9, následně byla provedena magnetická rezonance s nálezem suspektních PI‑RADS (prostate imaging reporting and data systém) 4 a 5 ložisek. Histologicky byla z biopsie potvrzena kaseózní nekróza, PCR test na Mycobacterium tuberculosis byl pozitivní. Pacient je nyní léčen antituberkulotiky.

Závěr: Nejčastější komplikace léčby BCG vakcínou jsou příznaky dysfunkce dolních cest močových (lower urinary tract symptoms, LUTS) a infekce dolních cest močových, vzácně se mohou objevit i systémové komplikace vyžadující ukončení léčby.

Klíčová slova:

komplikace – uroteliální karcinom – močový měchýř – tuberkulóza – BCG

ÚVOD

Léčba BCG (Bacillus Calmette‑Guérin) vakcínou je zlatým standardem terapie vysoce rizikového sval‑neinvadujícího uroteliálního karcinomu močového měchýře. Aplikace BCG po transuretrální resekci měchýře (TUR) má superiorní onkologické výsledky, v porovnání se samotným TUR (1). Snižují riziko recidivy nádoru i jeho progresi do sval‑invadujícího stadia (1). Léčba BCG vakcínou je asociovaná s větším množstvím nežádoucích účinků než výplachová intravezikální léčba cytostatiky. Standardní schéma aplikací BCG zahrnuje úvodní fázi (6 aplikací v týdenních intervalech) a udržovací fázi (3 aplikace v třetím, šestém a dvanáctém měsíci). U pacientů s vysoce‑rizikovým nádorem je vhodné pokračovat v udržovací léčbě po dobu 3 let (3 aplikace každých 6 měsíců) (1). Pacienti musí mít před první aplikací negativní kultivaci moči, při pravidelných instilacích se sterilně zavede jednorázový katétr, kterým se vakcína aplikuje. Suspenze by měla mít dostatečný kontakt s celou sliznicí měchýře. Je doporučeno, aby se pacient po aplikaci dostatečně pohyboval. Po instilaci je odeslán domů, kde vakcínu vymočí vsedě, aby co nejvíce zamezil kontaminaci prostředí, a z hygienických důvodů zaleje toaletu desinfekčním prostředkem. Mezi nejčastější komplikace po aplikacích BCG patří hematurie a příznaky infekce dolních močových cest, včetně orchiepididymitidy a granulomatózní prostatitidy. Výskyt lokálních komplikací se obecně vyskytuje až u 62,8 % pacientů (2). Jen u 7,8 % pacientů je nutné léčbu zastavit (2). Vzácně může dojít i k systémovým příznakům ve smyslu febrilních stavů či BCG sepse (3). Závažné nežádoucí účinky vyžadující interdisciplinární léčbu a ukončení BCG instilací pozorujeme u méně než 5 % případů (4). V literatuře je popsáno několik případů, především se jedná o postižení plicní (5). Diagnóza je někdy obtížná a často založená na suspekci, i když kutlivačně není Mycobacterium tuberculosis prokázáno. Léčba není standardizovaná, nicméně kombinace antituberkulózní léčby a kortikoidů se zdá být vhodnou a má příznivé výsledky. Na našem pracovišti byla BCG vakcína podána v intervalu let 2020 až 2022 66 pacientům, z nichž u dvou musela být přerušena pro výskyt lokálních komplikací (uroinfekce) a u šesti ukončena. V tomto článku prezentujeme dvě vzácné komplikace terapie BCG vakcínou – BCG sepsi a vznik tuberkulózního abscesu prostaty.

SOUBOR PACIENTŮ

Klinický případ 1

Sedmdesátiletý pacient (bez komorbidit, v mládí prodělal hepatitidu a operaci varixů dolních končetin) podstoupil v říjnu 2021 na našem pracovišti transuretrální resekci tumoru močového měchýře s nálezem pT1 HG uroteliálního karcinomu měchýře. Druhá resekce v listopadu 2021 již reziduum či recidivu nádoru neprokázala. Multidisciplinárním týmem byl pacient indikován k intravezikálním aplikacím BCG vakcíny. Během úvodní série se u pacienta po páté dávce BCG rozvinul febrilní stav a hematurie. Byl doplněn snímek hrudníku s negativním nálezem, kultivace moči také s negativním nálezem. V laboratorním obraze byla přítomna elevace jaterních testů (bilirubin 12 μmol/l, ALT 6,58 μkat/l, AST 3,37 μkat/l, ALP 5,87 μkat/l, GGT 6,38 μkat/l). Následně bylo provedeno CT vyšetření se závěrem mnohočetných drobných nodulů plic nespecifického obrazu (Obr. 1). Nález byl konzultován se specializovaným pracovištěm. Přes negativní QuantiFERON test byla po domluvě se specializovaným pracovištěm vyslovena pravděpodobnost systémové BCG infekce. Vzhledem k elevaci jaterních testů nebylo podávání antituberkulotik do stabilizace parametrů doporučeno. Byla zahájena antibiotická léčba kombinací amikacinu (1 g denně) a ciprofloxacinu (800 mg denně), která trvala 7 dní. V průběhu hospitalizace došlo k postupnému poklesu jaterních testů v rámci granulomatózní hepatitidy. Po poklesu byla zahájena antituberkulotická léčba v kombinaci ethambutol (1,2 g denně), isoniazid (750 mg denně), rifampicin (450 mg denně). Léčba probíhala zároveň s aplikací perorálních kortikoidů. Ethambutol užíval pacient tři měsíce (únor až duben 2022), kombinaci isoniazidu a rifampicinu měl pacient nasazenou devět měsíců (od února do listopadu 2022). Pacient je nadále sledován ve specializovaných poradnách. Z urologického hlediska je pacient od října 2021 bez průkazu recidivy karcinomu měchýře, podstupuje pravidelné cystoskopické kontroly každé tři měsíce.

Klinický případ 2

Druhý případ komplikací léčby BCG vakcínou prezentujeme na druhém sedmdesátiletém pacientovi (léčen s hypertenzí, anamnesticky po operaci varixů dolních končetin) léčeném na našem pracovišti s pT1HG tumorem měchýře. První TUR podstoupil v lednu 2020. Histologicky byl ve vzorku nalezen pT1HG uroteliální karcinom měchýře. Druhá resekce proběhla v březnu 2020, s negativním histologickým výsledkem. Po absolvování úvodní série instilační léčby BCG vakcínou v květnu 2020 byl pacient sledován endoskopicky pro celosvětový výpadek vakcín. V rámci dispenzáru byl doplněn i odběr PSA. V únoru 2022 byla hodnota PSA 8,9 μg/l, při velikosti prostaty 80 ml. Indikovali jsme doplnění MRI prostaty, kde radiologové popsali dvě suspektní ložiska PI‑RADS 4 a 5 (Obr. 2). Vzhledem k výše uvedenému byl pacient indikován k fuzní biopsii prostaty. Histologicky byla ve výsledku histologie popsaná kaseózní nekróza. Doplněný PCR test potvrdil přítomnost DNA Mycobacterium tuberculosis. Pacient byl referován na specializované pracoviště, kde byla zahájena antituberkulotická léčba – isoniazid 300 mg denně po dobu devíti měsíců, rifampicin 600 mg denně po dobu devíti měsíců, ethambutol 800 mg denně a pyrazinamid 1,5 g denně. Ethambutol a pyrazinamid užíval pacient tři měsíce. Nadále je sledován na našem pracovišti, kde postupuje pravidelně cystoskopické kontroly dle doporučených standardů Evropské urologické společenosti, zatím bez průkazu recidivy karcinomu měchýře.

DISKUZE

Závažné systémové komplikace po aplikacích BCG vakcíny vyžadující interdisciplinární přístup v léčbě pacienta jsou vzácné. Vyžadují nejen ukončení aplikací vakcíny, ale i adekvátní léčbu stavu pacienta a nežádoucích účinků. Výskyt lokálních komplikací se obecně vyskytuje až u 62,8 % pacientů, z toho jen u 7,8 % pacientů je nutné léčbu přerušit (2). Obecně se jedná o dysurické obtíže. V dohledané literatuře je popsáno několik případů systémových nežádoucích účinků, především se jedná o postižení plicní (5). K porovnání uvádíme, že na našem pracovišti byla BCG vakcína podána v intervalu dvou let (2020–2022) 66 pacientům, u dvou pacientů musela být léčba přerušena pro známky uroinfekce, u dvou pacientů došlo k ukončení aplikací z důvodu vzniku malokapacitního měchýře (znemožňujícího udržení aplikované vakcíny dostatečně dlouhou dobu), u dvou pacientů došlo k systémové infekci a vzniku tuberkulózního abscesu prostaty. U těchto dvou pacientů jsme léčbu ukončili. Oba pacienti byli odesláni na specializované pracoviště, kde proběhla antituberkulózní a kortikoidní léčba, s dobrou odpovědí. Oba pacienti jsou nadále pravidelně sledováni urologicky, bez recidivy karcinomu.

ZÁVĚR

Aplikace BCG vakcíny je zlatým standardem léčby vysoce a středně rizikového sval‑neinvadujícího uroteliálního karcinomu měchýře. Terapie se skládá z úvodní a pokračovacích sérií. Tolerance vakcíny je u pacientů dobrá, ve většině případů si stěžují pacienti na dysurické obtíže, příznaky infekce dolních cest močových či přechodný výskyt hematurie. Tyto příznaky nevyžadují nutně ukončení intravezikální léčby, pouhé přerušení aplikací do vymizení příznaků bývá dostatečné. V momentě výskytu reakcí vyžadujících systémovou léčbu antituberkulotiky je potřeba podávání BCG vakcíny ukončit. Stav pacientů může být i život ohrožující, vyžadující interdisciplinární přístup a spolupráci pracovišť specializovaných na léčbu tuberkulózy.

Došlo: 1. 2. 2023
Přijato: 9. 3. 2023

Kontaktní adresa:
MUDr. Alexandra Gregušová, FEBU
Urologická klinika FNKV a 3. LF UK v Praze
Šrobárova 50
100 34 Praha
e‑mail: alexandra.gregusova@fnkv.cz

Střet zájmů: Žádný.

Prohlášení o podpoře: Jedná se o nezávislý článek.

Ces Urol 2023; 27(1): 36–40