KARCINOM PROSTATY – LÉČBA

PSA MĚSÍC PO RADIKÁLNÍ PROSTATEKTOMII JAKO PROGNOSTICKÝ UKAZATEL BIOCHEMICKÉ RECIDIVY KARCINOMU PROSTATY

Příman O.

Urologická klinika 2. LF UK a FNM Praha

Úvod: Sledování hodnoty PSA po radikální prostatektomii (RP) je běžnou praxí každého urologa. Podle doporučení Evropské urologické asociace by hodnota PSA měla po RP klesnout na nedetekovatelnou hladinu již 2 měsíce po operaci. Další sledování PSA se doporučuje každých 6 měsíců po dobu prvních 3 let. Co ovšem v doporučeních chybí, je jednotný postup při náběru první pooperační hodnoty PSA a definice hladiny, která může upozornit na rizikovost pacienta a potažmo může být i argumentem k zahájení adjuvantní léčby. Cílem tohoto sdělení je analýza pooperačních hodnot PSA získaných časně po RP u dlouhodobě sledované skupiny pacientů.

Materiál a metody: Pro účely této práce jsme sledovali celkem 1 401 pacientů, kteří podstoupili radikální prostatektomii pro karcinom prostaty mezi lety 2001–2020. U všech pacientů jsme první odběr PSA provedli měsíc po operaci, dále ve 2. a 3. měsíci. Další sledování PSA bylo v pravidelných intervalech dle aktuálních doporučených postupů. Biochemická recidiva (BCR) byla definována jako opakovaně zjištěné PSA o hodnotě minimálně 0,2 ng/ml. Analýza predikčních vlastností onkomarkeru v různém odstupu od operace byla stanovena pomocí výpočtu plochy pod ROC křivkou (AUC).

Výsledky: Během střední doby sledování 49 měsíců (12–108 měsíců) se BCR vyskytla u 33 % pacientů. PSA nabíraný v 1. měsíci po operaci dosáhl přesnosti predikce rozvoje BCR vyjádřené jako AUC = 0,77. PSA nabrané ve 2. a 3. měsíci pak přesnost AUC = 0,82 a AUC = 0,84. Pokud jsme sledovali pouze pacienty, kterým hodnota PSA při prvním odběru klesla pod 0,1 ng/ml, pak jsme rozvoj BCR pozorovali u 23,5 %. Při snížení tohoto kritéria na PSA < 0,05 ng/ml a na PSA < 0,01 ng/ml došlo k dalšímu poklesu četnosti BCR na 18,5 % a 10,7 %.

Závěr: Z těchto výsledků je patrné, že hladina PSA měsíc po RP představuje hodnotný prognostický faktor pro stanovení rizika rozvoje BCR. Tento jednoduše dostupný parametr nám společně s dalšími charakteristikami nádoru může pomoci v rozhodování o nutnosti další léčby.

Grantová podpora: Žádná.

Konflikt zájmů: Žádný.

FIXACE PERITOENÁLNÍHO LISTU K PREVENCI VZNIKU LYMFOKÉL PO RADIKÁLNÍ PROSTATEKTOMII S ROZÍŘENOU PÁNEVNÍ LYMFADENEKTOMIÍ

Študent V. jr.1, Česák O.1, Řepa V.2, Študent V.1

1Urologická klinika LF UP a FN Olomouc
2Lékařská fakulta UP Olomouc

Úvod: Lymfokély jsou nejčastější komplikací roboticky asistované radikální prostatektomie s rozšířenou pánevní lymfadenektomií (RARP + ePLND). Cílem této práce je představit vlastní variantu fixace peritoneálního listu k prevenci vzniku lymfokél a vyhodnotit její efekt.

Materiál a metody: Prospektivní randomizovaná studie (1 : 1) u pacientů s lokalizovaným karcinomem prostaty (cT1-2cN0M0) indikovaných k RARP+ePLND operovaných v období prosinec 2019 až červen 2021. V intervenční skupině byla provedena fixace volného listu peritonea k os pubis, čímž je zajištěno volné okno pro proudění lymfy z lůžka po lymfadenektomii do peritoneální dutiny. V kontrolní skupině bylo peritoneum ponecháno volně bez fixace. Primárním cílem studie byla míra vzniku symptomatických lymfokél (přítomná ispilaterální bolest VAS 8–10, infekce, hluboká žilní trombóza s nebo bez otoku), sekundárním byla míra vzniku lymfokél detekovaných pomocí CT.

Výsledky: Vyhodnoceno bylo 247 pacientů (123 v intervenční a 122 v kontrolní skupině). Medián sledování byl 472 dní. Skupiny se nelišily v klinických a patologických parametrech. Medián odebraných uzlin byl v obou skupinách 17 (p = 0,961). Symptomatické lymfokély se vyskytly u 17 (6,9 %) pacientů, v intervenční skupině se vyskytly u 3 (2,4 %) pacientů, v kontrolní skupině u 14 (11,5 %) (p = 0,011). Celkový počet zjištěných lymfokél byl 77 (31,4 %), přičemž v intervenční skupině byl 27 (22 %) vs. 50 (41 %) v kontrolní skupině (p = 0,002). V multivariační regresní analýze bylo identifikováno BMI (OR = 1,1; 95% CI = (1,03, 1,26), p = 0,012) a fixace peritonea (OR = 4,6, 95% CI = (1,28, 16,82), p = 0,02) jako jediné faktory ovlivňující míru výskytu symptomatických lymfokél.

Závěr: Fixace peritonea ke stydké kosti snížila výskyt lymfokél včetně symptomatických u pacientů, kteří podstoupili RARP+ePLND.

Studie byla registrována na ClinicalTrials.gov jako NCT04853095.

Grantová podpora: Podpořeno MZ ČR – RVO (FNOL 00098892).

Konflikt zájmů: Ne.

RIZIKO PŘÍTOMNOSTI POZITIVNÍCH UZLIN V TUKOVÉ TKÁNI Z OBLASTI PŘED PROSTATOU A HRDLEM MOČOVÉHO MĚCHÝŘE U PACIENTŮ S KARCINOMEM PROSTATY

Veselý Š., Novák V., Příman O., Brisuda T., Babjuk M.

Urologická klinika 2. LF UK a FNM Praha

Úvod: Oblast ventrálně od prostaty a hrdla močového měchýře obsahuje tukovou tkáň, která nespadá do standardního templátu pánevní lymfadenektomie u pacientů s karcinomem prostaty. Během roboticky asistované radikální prostatektomie (RARP) jsme cíleně odebírali tuto tkáň k histopatologickému posouzení přítomnosti lymfatických uzlin.

Materiál a metody: Do studie bylo zařazeno 154 pacientů s lokalizovaným karcinomem prostaty, kteří podstoupili RARP v období června 2020 až května 2022. Tkáň byla odstraněna na začátku výkonu a odeslána separátně k histopatologickému rozboru. U 45 pacientů byla provedena zároveň pánevní lymfadenektomie. Histopatologické nálezy odebraných tkání byly navzájem porovnány a korelovány s dalšími parametry.

Výsledky: Celkem u 15 pacientů (10 %) byly v tukové tkáni z oblasti ventrálně od prostaty a hrdla močového měchýře nalezeny lymfatické uzliny. V jednom případě se jednalo o karcinomem prostaty infiltrovanou lymfatickou uzlinu a to u pacienta s klinickým nálezem PSA 21 ng/ml, GS 4+5 a hmatným nádorem. Pánevní lymfadenektomie u tohoto pacienta odhalila i další pozitivní uzliny. Přítomnost uzlin v analyzované tukové tkáni nekorelovala signifikantně s patologickým gradingem nádoru, s patologickou T kategorií ani s hodnotou předoperačního PSA.

Závěr: Z výsledků naší analýzy vyplývá, že tuková tkáň z oblasti prostaty a hrdla močového měchýře může obsahovat lymfatické uzliny, a to i nádorově infiltrované. Proto je třeba neopomíjet tuto oblast při provádění pánevní lymfadenektomie s cílem odstranit nádorově postižené uzliny či získat co nejpřesnější informace o rozsahu onemocnění.

Grantová podpora: Ne.

Konflikt zájmů: Ne.

PRVNÍ ZKUŠENOSTI S VYUŽITÍM ROBOTIZOVANÉ LAPAROSKOPIE PŘI ENDOSKOPICKÉ PREPERITONEÁLNÍ RADIKÁLNÍ PROSTATEKTOMII

Fišer L.1, Juhasz A.1, Hyršl L.1, Čermák M.1,2, Kočárek J.1,2,3

1Urologické oddělení Oblastní nemocnice Kladno, a. s.
2Urologická klinika 1. LF UK a VFN Praha
3Urologická klinika 3. LF UK a FNKV Praha

Úvod: Karcinom prostaty je řadu let celosvětově nejčastější mužskou malignitou a ani Česká republika není v tomto ohledu výjimkou. Jednou z možností kurativní léčby je radikální prostatektomie. Stěžejní pro dobrý výsledek prostatektomie je erudice a komfort operatéra. Cílem naší práce je prezentovat video s využitím robotizovaných laparoskopických nástrojů a hlasem ovládaného robotického ramene optiky při radikální prostatektomii

Materiál a metody: Od května 2022 jsme provedli 3 radikální prostatektomie s využitím hlasem ovládaného robotického ramene Soloassist II a robotizovaných laparoskopických nástrojů DEX Device, konkrétně monopolární nůžky a jehelec. Operace byly prováděny z preperitoneálního přístupu. Byla použita standardní přímá optika firmy Olympus a sada laparoskopických nástrojů Olympus Hicura. Robotické rameno optiky Soloassist II byl připojeno z pravé strany pacienta. Při výkonech nedošlo k žádným komplikacím, implementace nových metod nevedla k prodloužení výkonu, či zhoršení funkčních výsledků. Naopak zařazení obou technologii vedlo ke zvýšení komfortu jak operatéra, tak asistenta.

Výsledky, Video, Závěr: Hlavní výhodu robotizované laparoskopie s využitím DEX Device nástrojů je preciznost v sutuře ureterovezikální anastomózy, kterou umožňuje sedm stupňů volnosti pohybu nástroje. Výhodou systému Soloassist je jednoduché ovládání pomocí hlasových povelů, maximální stabilita obrazu, eliminace artefaktů z třesu rukou asistenta a uvolnění rukou asistenta s možností přidání dalšího asistenčního
nástroje. Oba systémy vykazují minimální náklady na spotřební materiál.

Grantová podpora: Ne.

Konflikt zájmů: Autoři prohlašují, že si nejsou vědomi žádného konfliktu zájmů.

KTERÉ FAKTORY PO RADIKÁLNÍ PROSTATEKTOMII MAJÍ SCHOPNOST PREDIKOVAT RECIDIVU ONEMOCNĚNÍ?

Zdobinská T., Jarolím L., Novák V., Do Carmo J., Příman O., Veselý Š., Babjuk M.

Urologická klinika 2. LF UK a FNM Praha

Úvod: Radikální prostatektomie je zlatým standardem terapie lokalizovaného karcinomu prostaty. Pacienti s nepříznivým patologickým nálezem jsou dle doporučení různých odborných společností indikováni k adjuvantní radiační terapii. Cílem naší práce bylo zhodnotit schopnost jednotlivých pooperačních parametrů a jejich důležitost pro predikci recidivy onemocnění v dlouhodobém horizontu.

Materiál a metody: Hodnotili jsme retrospektivně databázi pacientů s karcinomem prostaty po radikální prostatektomii od roku 2001 do roku 2020. Celkem bylo do studie zařazeno 1 498 pacientů, střední doba sledování byla 48 měsíců (nejméně 6, nejvíce 132), věk pacientů byl od 49 do 76 let. Recidiva onemocnění byla stanovena jako biochemická recidiva (BCR), kdy byla hodnota PSA opakovaně ≥ 0,2 ng/ml. Hodnotili jsme pooperační hladinu PSA 1. měsíc od operace a dále dle doporučených schémat. Pooperačně jsme hodnotili i histopatologické vlastnosti preparátu – pozitivní chirurgický okraj (R1), stadium pT klasifikace a Gleasonovo skóre (GS).

Výsledky: Z celkového počtu pacientů v naší analýze dosáhlo BCR 33 % pacientů. Průměrná hodnota PSA byla u pacientů s BCR signifikantně vyšší než u pacientů BCR free (předoperačně 11,575 ng/ml vs. 8,992 ng/ml, 1. měsíc po operaci 0,279 ng/ml vs. 0,044 ng/ml) (p < 0,001). BCR dosáhlo 52 % pacientů ve stadiu pT 3–4, zatímco u pacientů s pT 1–2 to bylo pouze 27 %. Skupina pacientů s GS 6–9 recidivovala ve 45,1 % případů, skupina s GS 2–5 celkem v 28,8 % případech. 50,1 % pacientů s R1 po dobu sledování dospěla BCR, zatímco u pacientů s R0 bylo toto zastoupení 30,3 %. Přesnost predikce dosažení BCR byla pro PSA v 1. měsíci po operaci AUC = 0,75, pro pT kategorii AUC = 0,66, pro pozitivitu chirurgického okraje AUC = 0,51 a pro Gleasonovo skóre AUC = 0,64.

Závěr: Výsledky ukazují, že kromě pozitivity chirurgických okrajů mají pooperační parametry jistou schopnost predikovat rozvoj BCR, přičemž nejsilnějším prediktorem bylo PSA.

Grantová podpora: Interní grant Urologické kliniky 2. LF a FNM.

Konflikt zájmů: Žádný.

PACIENTY REPORTOVANÉ VÝSLEDKY INKONTINENCE PO RADIKÁLNÍ PROSTATEKTOMII

Adamcová V., Stejskal J., Zachoval R.

Urologická klinika 3. LF UK a FTN Praha

Úvod: Prospektivně zhodnotit stresovou inkontinenci u pacientů, kteří postoupili laparoskopickou radikální prostatektomii (LARP) na našem pracovišti pomocí dotazníků hodnotících subjektivní obtíže pacientů.

Materiál a metody: Celkově bylo do studie zahrnuto 66 pacientů, kteří splnili následující inkluzní kritéria: LARP na našem pracovišti mezi únorem 2019 a červnem 2021, lokalizovaný karcinom prostaty v době diagnózy, souhlas se zařazením do studie, kompletní data po 12 měsících a absence indikace adjuvantní radioterapie. Kompletní data po 24 měsících od operace byla vyhodnocena u 37 pacientů. Vyhodnoceny byly výsledky udávané pacienty do standardizovaného dotazníku „The expanded prostate cancer index composite-26 short form (EPIC-26)” jeden den před LARP a následně 12 a 24 měsíců po operaci. Hodnocení bylo provedeno v rámci studie „Prostate cancer outcomes global initiative to compare and reduce variation in localised prostate cancer“, která je sponzorována Movember Foundation. Z vyplněných dat byla provedena analýza denního počtu používaných vložek před a po LARP.

Výsledky: Průměrný věk pacientů byl 64 let (51–78), průměrně PSA před LARP 8,14 ng/ml (3,00–21,90). Během hodnoceného období jsme nezaznamenali biochemickou progresi. Maximálně jednu vložku denně 12 respektive 24 měsíců od operace potřebovalo 74,24 %, respektive 89,19 % pacientů. Podrobné výsledky jsou prezentovány v tabulce 1.

Závěr: Zpětná vazba pomocí subjektivního hodnocení pacientů je užitečný nástroj při sledování funkčních výsledků po LARP. Po 12 a 24 měsících nepotřebovalo inkontinenční vložky 50 % respektive 48,65 % pacientů. Ke zlepšení stresové inkontinence po LARP může u některých pacientů docházet i déle než rok od operace. Výsledky našeho pracoviště jsou statisticky zpracovávány a pohybují se v rámci celosvětového průměru.

Grantová podpora: Ne.

Konflikt zájmů: Bez konfliktu zájmů.

NEMETASTATICKÝ KASTRAČNĚ REFRAKTERNÍ KARCINOM PROSTATY (NMCRPC) – DOKÁŽEME PRODLOUŽIT DOBU DO ROZVOJE METASTÁZ?

Matoušková M., Niklová R., Veselý J.

Urocentrum Praha

Úvod: Biochemický relaps po primární léčbě ZN prostaty v rámci systémové léčby ovlivní podání androgen deprivační léčby, tedy navození kastračních hladin testosteronu pomocí GnHR agonistů, popřípadě antagonistů. Farmakologicky navodíme prostředí chudé na androgeny, které vede k apoptóze hormonálně závislých nádorových buněk. Trvání odpovědi je však limitováno. Onemocnění progreduje. Laboratorně detekujeme narůstající hladiny PSA. Absence metastáz na zobrazovacích vyšetřeních je pro nmCRPC charakteristická.

Materiál a metody: Inhibitory androgenních receptorů druhé generace (SGARI) blokují androgeny v navázání na proteiny v nádorových buňkách prostaty. Darolutamid je nesteroidní antiandrogen a působí jako selektivní antagonista androgenního receptoru. Ve srovnání s dalšími NSAA II. generace (apa a enza) nepřechází přes hematoencefalickou bariéru, tím má snížené riziko záchvatů a dalších centrálních nežádoucích účinků cestou inhibice receptoru GABA. Obvyklá dávka je 600 mg 2* denně.

Výsledky: Předkládáme výsledky sledování 9 mužů, léčených darolutamidem v letech 2014–2022. Průměrný věk mužů v úvodu léčby 63,1 roku <55;77>, medián doby sledování dosáhl 75 měsíců. Obvyklé GS tumoru bylo 6 nebo 7. PSA DT 7,8 měsíce.

Pacienti sledovaní laboratorně a konvečními zobrazovacími metodami. Metastasis‑free survival dosáhl průměru 46,4 měsíce, u jednoho z nemocných trvá 71 měsíců. Dva nemocní zemřeli na progresi onemocnění. S výjimkou únavy a kožního rushe nejsou významnější nežádoucí účinky.

Závěr: Podle výstupů ze studie ARAMIS dosáhl medián MFS 40,4 měsíce při léčbě darolutamidem oproti 18,4 měsíce ve větvi s placebem. Tento příznivý efekt je u pacientů s PSADT delším i kratším 6 měsíců. Management nežádoucích účinků není složitý, léčba je obecně dobře tolerována. Pro nově definovanou skupinu nemocných s nmCRPC, kterým ještě před pár měsíci nezbývalo než čekat rozvoje metastatického onemocnění, tedy můžeme nabídnout účinnou a bezpečnou léčbu se snížením rizika metastáz nebo úmrtí až o 59 %.

Grantová podpora: Ne.

Konflikt zájmů: Ne.

TŘÍLETÉ ZKUŠENOSTI S APLIKACÍ SPACEOAR HYDROGELU PŘED RADIKÁLNÍ RADIOTERAPIÍ KARCINOMU PROSTATY V ČR

Novotný T.1, Lukeš M.1, Holý P. 2,1

1Urosanté Praha
2Urology, Kingston Hospital NHS, London Trust, London, UK

Úvod: Zatímco vlastní radiační léčba karcinomu prostaty se v průběhu let stala mnohem přesnější, tak umístění prostaty může vystavit přední stěnu rekta vysokým dávkám záření, což může u některých pacientů vést k rozvoji gastrointestinální toxicity. Relativně novou metodou pro snížení těchto vedlejších účinků je hydrogel SpaceOAR.

SpaceOAR hydrogel je biodegradabilní implantát vyrobený ze dvou kapalin, které v kombinaci vytvářejí měkký gelový syntetický materiál. SpaceOAR hydrogel zůstává v perirektální tukové tkáni mezi prostatou a konečníkem cca tři měsíce. Po přibližně šesti měsících se hydrogel vstřebává.

Materiál a metody: Od 10/2019 do 6/2022 jsme aplikovali SpaceOAR hydrogel u 211 pacientů s diagnostikovaným karcinomem prostaty před plánovanou radikální radioterapií. Jedná se o soubor pacientů s průměrným věkem 64 roků (49–83 roků), s diagnostikovaným karcinomem prostaty. Dle TNM klasifikace představovalo T2 stadium 89 % pacientů a T3 stadium 11 %, průměrné iPSA 8,3 ng/ml (1,8–87,2 ng/ml). Velikost prostaty dle MRI byla 18–84 ml (průměr 47 ml).

Hydrogel je zaváděn pod USG kontrolu v litotomické poloze, transperinálně do perirektální tukové tkáně, při použití lokálních anestetik.

Výsledky: U všech pacientů proběhla aplikace hydrogelu bez komplikací. U žádného pacienta po aplikaci nedošlo ke změně mikčních a defekačních stereotypů. Doba celkového sledování byla 2–32 měsíců od aplikace, s dobou od ukončení radioterapie 1–31 měsíců.

Akutní GI toxicita 1. stupně byla diagnostikována u 10 pacientů (4,73 %), bez nutnosti léčby. Zbytek souboru bez projevů akutní GI toxicity. Doba sledování k hodnocení chronické GI toxicity je prozatím hraniční. V našem souboru pacientů jsme zatím zaregistrovali projevy chronické GI toxicity 1. stupně u 3 pacientů (1,42 %).

Závěr: Zkušenosti z našeho a dalších center ukazují, že aplikace SpaceOAR hydrogelu představuje jednoduchou, rychlou a bezpečnou metodu k minimalizování nežádoucích účinků radioterapie.

Grantová podpora: Ne.

Konflikt zájmů: Není.

HODNOCENÍ ÚBYTKU SVALOVÉ HMOTY U PACIENTŮ PODSTUPUJÍCÍCH LÉČBU POKROČILÉHO KARCINOMU PROSTATY ABIRATERON ACETÁTEM

Stejskal J.1, Strecková E.2, Adamcová A.1, Zachoval R.1, Büchler T.2

1Urologická klinika 3. LF UK a FTN Praha
2Onkologická klinika 1. lékařské fakulty UK a FTN Praha

Úvod: Množství svalové hmoty je důležitým měřítkem kondice pacienta s pokročilým nádorovým onemocněním. Cílem práce je vyhodnotit úbytek svalové hmoty u pacientů podstupujících léčbu karcinomu prostaty pomocí abirateron acetátu.

Materiál a metody: Soubor zahrnuje 43 pacientů, kteří byli mezi říjnem 2014 a listopadem 2021 léčeni abirateron acetátem v kombinaci s prednisonem a androgen deprivační terapií pro metastatický hormonálně senzitivní karcinom prostaty (mHSPC) či metastatický kastračně refrakterní karcinom prostaty (mCRPC). Úbytek svalové hmoty byl hodnocen jako změna indexu svalové hmoty (SM index, jednotka cm²/m²) mezi CT před zahájením terapie a kontrolním CT při progresi PSA. SM index byl vypočten pomocí softwarové analýzy (program NIH ImageJ) manuálně konturovaných svalových skupin na axiálním CT ve výši obratle L3. Pro variabilní dobu mezi CT je pro lepší srovnání hodnocen i průměrný úbytek svalové hmoty za jeden měsíc. Dále byl hodnocen vliv hmotnosti, BMI, předchozí chemoterapie, indikace léčby (mHSPC či mCRPC), vstupního SM indexu a věku na úbytek svalové hmoty.

Výsledky: Průměrný věk pacientů byl 69,09 let (47–83). Průměrné vstupní PSA bylo 341,08 ng/ml (1,60 – >5000). Indikací léčby byl u 14 pacientů mHSPC a u 29 pacientů mCRPC. Průměrná doba mezi CT byla 14,33 měsíců (3,01–63,17). Průměrný pokles SM indexu mezi prvním a druhým CT byl 3,81 cm²/m² (+3,29 – -14,40). Průměrný měsíční úbytek byl 0,37 cm²/m² (+0,39 – -1,66). Z hodnocených parametrů měl na úbytek svalové hmoty markantní vliv pouze věk. U pacientů starších 75 let byl pokles SM indexu signifikantně vyšší (p= 0,04). Vliv ostatních parametrů nebyl statisticky významný.

Závěr: Při léčbě pokročilého karcinomu prostaty abirateron acetátem dochází k významnému úbytku svalové hmoty. Pokles je signifikantně výraznější u pacientů starších 75 let. Hmotnost, BMI, předchozí chemoterapie, indikace ARTA a vstupní množství svalové hmoty nemají na pokles SM indexu signifikantní vliv. Vzhledem k malému počtu hodnocených pacientů je žádoucí rozsáhlejší analýza a srovnání s jinými ARTA preparáty.

Grantová podpora: Bez grantové podpory.

Konflikt zájmů: Autoři neuvádějí konflikt zájmů.