Korelace nálezů CEUS (contrast‑enhanced ultrasound) s definitivním histopatologickým závěrem u pacientů po laparoskopické resekci ledviny

Overview

Novák K, Pešl M, Rudová P, Jahoda J, Jurka M, Červenková J, Krotilová D, Černý V, Chocholová S, Hanuš T. Korelace nálezů CEUS (contrast‑enhanced ultrasound) s definitivním histopatologickým závěrem u pacientů po laparoskopické resekci ledviny.

Cíl: Cílem práce bylo porovnání nálezů na CEUS s definitivním histologickým nálezem u pacientů po laparoskopické resekci ledviny, u nichž byl CEUS proveden a na jehož základě byli k výkonu indikováni.

Materiál a metoda: Laparoskopická resekce ledviny (LRL) pro tumor byla provedena od 1/2019 do 10/2020 u 79 pacientů. U 14 (18 %) z nich (11 mužů a 3 ženy, věk 45–74) byla indikace k LRL až na základě CEUS nálezu. Toto vyšetření bylo prováděno na radiodiagnostickém pracovišti celkem šesti radiology. Dle předchozího CT šlo o nejasné menší léze, u kterých se předpokládal spíše cystický charakter. Odstraněno a hodnoceno bylo 16 suspektních lézí ledviny.

Výsledky: Jednoznačný nález maligního tumoru byl potvrzen u 13 z 16 odstraněných tumorů (tj. 81 %), u jednoho jednoznačně benigní nález – onkocytom. U dvou byla popsána multilokulární cystická neoplazie nízkého maligního potenciálu. Dva pacienti měli odstraněny dva tumory, jeden z nich má von Hippel‑Lindauův syndrom. Všichni pacienti byli bez pooperačních chirurgických komplikací.

Závěr: CEUS má potenciál zpřesnit indikaci k chirurgickému řešení nádorů ledvin v případě nejasného nálezu na CT. Výhodou je přesnější výsledek vyšetření vaskularizace komplexních cyst a malých tumorů ledviny ve srovnání s CT.

Klíčová slova:

CEUS – nádor ledviny

ÚVOD

Zhoubné nádory ledviny (renal cell carcinoma – RCC) představují přibližně 3 % všech malignit a 90 % z nich tvoří světlobuněčný renální karcinom (ccRCC – clear cell renal cell carcinoma). Během posledních dvou dekád je pozorován 2% nárůst incidence, což znamená 99 200 nových případů a 39 100 úmrtí vztažených k RCC v roce 2018 v Evropské unii. Nejvyšší incidence je mezi 60. a 70. rokem věku s převahou mužů v poměru 1,5 : 1. Jako rizikové faktory jsou udávány nejčastěji kouření, obezita a hypertenze. Více než 60 % RCC je detekováno incidentálně ultrazvukovým vyšetřením (US) nebo výpočetní tomografií (CT) indikovanými z jiných důvodů. Až 14 % pacientů podstoupivších skríningovou CT kolonografii má vedlejší nález incidentáního nádoru ledviny. Na základě zobrazení jsou tumory ledviny klasifikovány jako solidní nebo cystické. Kolem 10 % RCC je cystických (1, 2).

Hlavními diagnostickými modalitami při stanovení stagingu jsou CT ev. magnetická rezonance (MR). Kontrastní multifázické CT má vysokou senzitivitu a specificitu v diagnostice RCC, invaze, tumorózního trombu i metastáz. MR je alternativou při alergii na kontrast a při zobrazení postižení renální a dolní duté žíly. Kontrastní US (CEUS – contrast enhanced ultrasound) je indikován zejména u cystických lézí. S narůstající detekcí tzv. malých lézí ledvin (SRM – small renal masses), kterou tvoří heterogenní skupina lézí do velikosti 4 cm, jako jsou komplikované cysty, benigní nádory (onkocytom, angiomyolipom) a RCC různé agresivity) se ukazuje, že CT ani MR nedokáže spolehlivě odlišit charakter a maligní potenciál léze. Jde zejména o rozlišení charakteru drobných komplexních cyst, stanovení podílu solidní složky a zhodnocení vaskularizace. Ve skupině velikosti tumorů do 2 cm jde o benigní léze ve 20–40 %, naopak u tumorů nad 4 cm je to 5–10 %. CEUS je velmi senzitivní metoda v detekci mikrovaskularizace v reálném čase. Toto vyšetření je indikováno zejména u komplexních cystických lézí, kde vychází z Bosniakovy klasifikace podobně jako CT vyšetření, a u SRM k odlišení maligní a benigní povahy tumoru.

METODA

Principem metody CEUS je zobrazení vaskularizace a tkáňové perfuze po intravenózní aplikaci kontrastní látky s mikrobublinami, které mají stěnu tvořenou fosfolipidy a obsahují plyn. Plyn je eliminován z těla cestou plicních kapilár. Látka je čistě intravaskulární, neproniká do intersticia. Průměrná velikost mikrobublin je 2,5 μm, 90 % bublin je menších než 8 μm. Látka má vyšší odrazivost ultrazvuku než krev, doba přežití mikrobublin je až 10 minut. Výskyt nežádoucích reakcí je minimální (0,007–0,0086 %) (1, 3). Jediná schválená kontrastní látka k tomuto účelu je v ČR SonoVue®, Bracco. Aplikuje se 2,5 ml intravenózně s následným propláchnutím 20 ml fyziologického roztoku. Ultrazvukový přístroj musí mít odpovídající hardwarové a softwarové vybavení, používá se konvexní sonda 2,5–5 MHz. Patologická léze ledvin se sleduje od nativní fáze přes arteriální, venózní až do pozdní fáze. Průměrná doba vyšetření je 5 minut.

K vyšetření CEUS byli indikováni pacienti, u nichž nebylo možné na základě CT a MR vyšetření jednoznačně stanovit charakter suspektní léze ledviny. V případě potvrzení pravděpodobné malignity byla indikována laparoskopická resekce ledviny (LRL). Od 1/2019 do 10/2020 šlo o 14 pacientů (11 mužů a 3 ženy) ze 79 pacientů (tj. 18 %) ve věku 45–74 let, u kterých bylo resekováno 15 tumorů vyšetřených CEUS. LRL byla provedena 9× vpravo a 5× vlevo. U dvou šlo o resekci dvou tumorů. Jedna pacientka byla sledována pro von Hippel‑Lindauův syndrom (VHL).

VÝSLEDKY

Výsledky shrnuje tabulka 1.

U pěti pacientů byla na CEUS ložiska označena jako cystická (4x Bosniak IV, 1x Bosniak II F). U dvou s nálezem Bosniak IV šlo histologicky o multilokulární cystickou neoplazii nízkého maligního potenciálu, u dalších o světlobuněčný karcinom (ccRCC) a papilární renální karcinom (pRCC). Pacient s nálezem cysty IIF, která je indikována ke sledování, byl operován na základě stejnostranného nálezu jasného tumoru, u kterého CEUS potvrdil maligní charakter. Tato cystická léze (IIF) byla histologicky papilárním renálním karcinomem (pRCC). Tři solidní léze byly pRCC 2x a onkocytomem 1x. Nehomogenní a semisolidní léze u dvou byly ccR CC. Celkem byl v souboru zjištěn pRCC 6x, ccRCC 6x, multilokulární cystická neoplazie nízkého maligního potenciálu 2x a onkocytom 1x. U pacientky č. 8 s von Hippel‑Lindau syndromem byla provedena kromě resekce tumoru též enukleace cysty, tato byla histologicky překvapivě klasifikována jako ccRCC. Větší rozměr tumoru v definitivní histologii než při vyšetření CEUS, byl u čtyř (až o 9 mm, což bylo 25 % velikosti tumoru).

DISKUZE

V našem souboru jsou zahrnuti pacienti, u nichž nebylo možné na základě kontrastního vyšetření jednoznačně potvrdit maligní potenciál ložiska nebo jednoznačný cystický či solidní charakter. Prevalence renálních cyst v populaci je 7–10 %. Incidence narůstá s věkem, je odhadována na 50 % ve věku nad 50 let. Diagnostické dilema představují cysty komplikované infekcí, krvácením, proteinovým obsahem, jejichž obraz v zobrazení se může překrývat s charakterem solidních ložisek (1). Až 8 % cyst má komplexní charakter a 10 % RCC jsou při zobrazení cystického charakteru (1, 2). Bosniakova klasifikace (1986) rozdělila cysty na pět kategorií a je založena na přítomnosti sept, kalcifikací, solidních uzlů v septech a postkontrastního sycení (enhancement) v CT obraze. B‑mode US je nedostatečně senzitivní v hodnocení subtypů komplexních lézí. Několik prací ukazuje, že Bosniakova klasifikace může být aplikována i při hodnocení CEUS nálezů (4). V rozlišení benigních a maligních cystických ložisek je CEUS přesnější než kontrastní CT (90 % vers. 74 %), senzitivita CEUS je až 100 %, specificita 80–97 % (1, 4, 5, 6). Limity CEUS vyšetření jsou stejné jako u běžného US. Kvalita vyšetření může být ovlivněna lokalizací tumoru v ledvině, konstitucí pacienta, stínem překrývajícího žebra či střeva. Výhodou vyšetření je to, že jej lze provádět i u pacientů s renální insuficiencí (5, 7). V našem souboru šlo o ložiska menšího rozměru s výjimkou jediného pacienta, kde byl histologicky nalezen ccRCC velký 43 mm a peroperačně též zvětšená uzlina infiltrovaná daným tumorem. Že jde též o subjektivní limity, ukazuje skutečnost, že obraz tohoto tumoru na CT při čtení jiným radiologem byl zhodnocen jako maligní a CEUS by býval nemusel být indikován.

U čtyř cystických lézí Bosniak IV na CEUS byla v našem souboru u dvou multilokulární cystická neoplazie nízkého maligního potenciálu. Tento nález je relativně častý u cyst klasifikovaných Bosniak III (7).

Přibližně 20 % chirurgicky odstraněných solidních tumorů je benigních. Na CEUS je solidní tumor charakterizovaný postkontrastním sycením (enhancement) uvnitř lézí. U hypovaskularizovaných tumorů dokáže CEUS detekovat průtok lépe než kontrastní CT, a tudíž je dokáže odlišit od komplexních cyst (4). V našem souboru byly jako solidní označeny na CEUS tři tumory, dva byly pRCC a u jednoho šlo o onkocytom. Při velikosti nádoru 19–28 mm na CEUS je predikce benigního histologického charakteru onkocytomu nemožná (ústní sdělení).

Publikované je též využití CEUS v diagnostice renálních pseudotumorů, jako jsou columna Bertini, perzistující fetální lobulace nebo dromedárovitá ledvina. Termín pseudotumor může být též vztažen k infekčním procesům, jako je fokální pyelonefritida nebo absces ledviny. Podobně jsou literárně uváděny možnosti diagnostiky lymfomu v ledvině nebo monitorace miniinvazivních ablačních metod (kryoablace, RFA), kdy je sledováno zesílení signálu, resp. perfuzního deficitu v reálném čase (8, 9).

ZÁVĚR

CEUS je pomocná diagnostická metoda, která může určit maligní potenciál nejasného ložiska ledviny lépe než kontrastní CT vyšetření, a to zejména ve skupině cystických lézí a SRM. V našem souboru je při srovnání CEUS nálezů s definitivními histopatologickými nálezy zřejmý vysoký stupeň korelace a oprávněnost intervenční léčby (LRL) u více jak 4/5 (81 %) suspektních nálezů. Limitem práce je menší počet vyšetřených (CEUS) pacientů a subjektivní hodnocení metody relativně vysokým počtem šesti vyšetřujících. Došlo: 31. 12. 2020 Přijato: 19. 2. 2021

Kontaktní adresa:

MUDr. Květoslav Novák

FEBU Urologická klinika VFN a 1. LF UK Ke Karlovu 6, 120 00 Praha 2

e‑mail: slavek.novak@seznam.cz

Střet zájmů: Žádný.

Prohlášení o podpoře: Podpořeno MZ ČR – RVO VFN64165.

Hlavní stanovisko: Cílem práce je určit korelaci mezi nálezem na CEUS (contrast‑enhanced ultrasound) a histologickým nálezem u pacientů indikovaných k laparoskopické resekci ledviny právě až na základě CEUS vyšetření.

Major statement: The aim of the study is to determine the correlation between CEUS (contrast-enhanced ultrasound) findings and histopathology in patients whose laparoscopic kidney resection was based on the CEUS examination.