Léčba následků strangulačního poranění penisu
Authors:
Jaroslav Ženíšek 1; Karel Franěk 2; Hana Dittrichová 2; Veronika Marcináková 3; Kateřina Šuldová 1
Authors‘ workplace:
Urologické oddělení, Nemocnice Jihlava, p. o., Jihlava
1; Urologické oddělení, Oblastní nemocnice Příbram, a. s., Příbram
2; Urologická klinika, Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha
3
Published in:
Ces Urol 2021; 25(1): 54-61
Category:
Case reports
Overview
Ženíšek J, Franěk K, Dittrichová H, Marcináková V, Šuldová K. Léčba následků strangulačního poranění penisu.
Strangulace penisu je náročnou klinickou situací, obvykle vyžadující rychlou léčbu, neboť může potenciálně vést k široké škále vaskulárních a mechanických poranění. Jakékoliv zdlouhavé rozhodování prohlubuje ischemii penilních tkání a někdy může skončit i gangrénou. Nejčastějším příznakem strangulace penisu bývá retence moči. V dalším průběhu je možné zaznamenat široké spektrum různých stupňů mechanického poranění penisu, která vyžadují chirurgický přístup. Vedení léčby popisujeme na jednom případu strangulace penisu.
Klíčová slova:
Strangulace penisu – včasná léčba – rekonstrukce
ÚVOD
Strangulace penisu je jedním z málo častých urgentních stavů v urologii, který vyžaduje promptní zásah. Bez časného ošetření vede k závažným komplikacím, které mohou končit až amputací penisu. Léčebné postupy nejsou standardizovány, je postupováno individuálně dle klinického stavu, případně operačního nálezu. Strangulaci penisu poprvé popsal v roce 1755 Gauthier (1). Od té doby bylo v literatuře referováno přibližně 120 pří padů (2, 3). Jde o ojedinělý projev hypersexuálního chování, který můž e být spojen s psychotickou poruchou, demencí nebo vedlejším efektem pro-dopaminergní léč by Parkinsonovy choroby, pří padně uží váním antipsychotik. Jde o snahu řešit erektilní dysfunkci nezvyklým způsobem. Nejde pouze o dospělé muže v různém věku. Referovány byly i případy u malých chlapců, kteří strangulací pomocí vlasu, gumičky či nitě řešili problém s enuresis nocturna v oblasti rozvojových zemí Afriky. Ojediněle byla nutná i parciální amputace pro následky strangulace, která trvala řadu dní (4). Dlouhodobá konstrikce při kořeni penisu je obvykle provázena lymfedémem penisu. Při použití tenké nitě, vlasu či gumy naložené pod corona glandis může dojít bohužel i k transekci uretry (5).
V případě navlečení kovového kroužku, jakým je perlátor vodovodního kohoutku, a jeho dlouhodobého působení, dochází zpočátku k výraznému zvětšení penisu v důsledku lymfedemu při blokádě žilního návratu a částečné poruše arteriálního zásobení. Anoxie spojená s venostázou končí nekrózou tkání. Dalším problémem je mechanické poranění v místě působení kovového kroužku jak kožního krytu penisu, tak i uretry či kavernózních těles s tvorbou uretrální píštěle. V nejzávažnějších případech dochází k nekróze části uretry.
KAZUISTIKA
Sedmdesátiletý pacient s počínající demencí byl přivezen s navlečeným perlátorem z vodovodního kohoutku u kořene lividního oteklého penisu k ošetření pro retenci moči na chirurgickou ambulanci. Vzhledem ke stavu pacienta se nepodařilo zjistit důvod, který jej vedl k navlečení perlátoru, ani celkovou dobu strangulace. Před zavedením permanentního katétru chirurgem byl perlátor bezpečně odstraněn za asistence hasičů. Během následujících tří dní byla provedena již urologem ve dvou dobách operační revize s nekrektomií kůž e penisu a předkožky, poté následovala nekrektomie uretry, čímž vznikl defekt uretry v délce 4 cm v penoskrotálním ohbí, s potřebou založení punkční epicystostomie. V odstupu jednoho měsíce po stabilizaci lokálního nálezu po snesení granulací byl vytvořen s pomocí dvou kožních laloků o velikosti 10 cm × 4 cm z ventrální oblasti skrota nový kožní kryt penisu. Oba konce uretry po kalibraci Nelaton katétrem Ch 24 byly vyšity v terénu nového kožního krytu penisu. V odstupu šesti měsíců následovala finální čá st rekonstrukce s vytvořením chybějící uretry pomocí bukálního štěpu technikou podle Asopy. Rekonstrukce byla komplikována vznikem drobné uretrokutánní píš těle. Okluze proběhla bez nutnosti další uretroplastiky za tři měsíce. Celková doba léč ení tak byla jedenáct měsíců. Tato dvoudobá rekonstrukce byla zajištěna antibiotiky, kombinací Gentamicinu a Amoksiklavu, který byl ponechán v perorální formě po dobu zavedení permanentního katétru vždy tři týdny.
Následná obrazová dokumentace dokládá celý průběh rekonstrukce.
Fig. 1. Tap aerator
Fig. 2. Result of long-term penile strangulation with
a tap aerator pulled on the root of the penis
Fig. 3. Necrosis of the penile skin, prepuce as well as the
penoscrotal region with the urethra prior to necrectomy
Fig. 4. Granulation tissue one month after necrectomy of
the penile skin, prepuce, and penoscrotal region
Fig. 5. Urethral defect noticeable after insertion of a Ch 16
Foley catheter transurethrally. Both urethral ends previously
calibrated for Ch 22
Fig. 6. The state after ablation of granulation tissue to
the level of Buck’s fascia; preparation of the ventral surface
of the scrotum for the harvest of vascular skin flaps to
create a complete skin covering of the penis
Fig. 7. Transfer of two vascular skin flaps from the ventral
surface of the scrotum to the penis
Fig. 8. Flap fixation under the corona of glans penis;
the state prior to suturing at the ventral side of the
penis
Fig. 8. Flap fixation under the corona of glans penis;
the state prior to suturing at the ventral side of the
penis
Fig. 10. The state prior to suturing at the ventral side of the
penis; scrotal modelling coupled with turnover and marsupialization
of the proximal urethral end to the skin of the
flaps and that of the scrotum
Fig. 11. The dorsal side of the penis; the final state after
suturing
Fig. 12. The ventral side of the penis and scrotum, the
final state after suturing with marsupialization of the two
urethral ends; Ch 16 Foley catheter bridging the missing
part of the urethr
Fig. 13. The dorsal side two months after reconstruction
Fig. 14. The ventral side with the penoscrotal region
two months after reconstruction with dehiscence at
the proximal urethral end.
Fig. 15. The same area following secondary healing
after another six weeks. The urethra freely passable with
a Ch 18 catheter both proximally and distally
Fig. 16. The state prior to urethral reconstruction; the
line of discission between the two urethral ends for placement
of the buccal graft using the Asopa technique
and the line of urethral edges are evident; their suture will
complete tubularization
Fig. 17. Fixation of the buccal graft dorsally according to
Asopa; urethral edges prior to suturing and tubularization
Fig. 18. Completed suture with tubularization of the
neourethra
Fig. 19. The final state after the subcutis and skin were
sutured
Fig. 20. The outcome of reconstruction at the time of removal of the indwelling catheter six weeks after the last procedure,
which was a closure of a small urethrocutaneous fistula at the penoscrotal junction
DISKUZE
Strangulace penisu je zřídka vídanou situací, která vyžaduje urgentní zásah urologa. Je nutné neprodleně odstranit cizí těleso způsobující strangulaci. Neexistuje univerzální postup pro odstranění, metoda se liší podle typu použitého předmětu a možností technického personálu. V našem případě byl perlátor odstraněn za asistence hasičů bez nutnosti anestezie během 30 minut s pomocí kleští. Shukla a kol. udávají průměrný čas úspěšného odstranění v intervalu mezi 30–100 minutami (7). Puvvada a kol. prezentují několik úrovní technik s průměrným časem odstranění 38 minut (8). Nejjednodušší úroveň ošetření u lůžka nemocného po provedení penilního bloku, u mužů s krátkou dobou působení strangulace pomocí aspirace obsahu jehlou 16 G, která je zavedena přes glans do distální části kavernózních těles. Aspiraci napomáhá manuální komprese penisu distálně pod strangulací. Následně je s pomocí lubrikans protažen katétr Ch 10 mezi kovovým kroužkem a penisem. Distálně od strangulace je pak katétr ve směru hodinových ručiček pravidelně namotáván tak, aby došlo ke zmenšení objemu penisu na vnitřní průměr kovového kroužku, a tak jej bylo možné stáhnout. Tuto techniku popsali poprvé Noh a kol. v roce 2004 (9). Omotávání hedvábí bez využití aspirace prezentovali Dong a kol. (10). Ve vyšší úrovni Puvvada a kol. uvádějí užití frézky či různých druhů pil. Tato technika však vyžaduje spinální či celkovou anestezii nutnou ke znehybnění vylekaného a vystrašeného pacienta. Je doporučeno lokální užití ledu k chlazení penisu a zabránění popálení v důsledku zahřátí kovu při jeho řezání. Zpravidla je kovový kroužek přerušen na dvou místech ke snadnějšímu sejmutí. Abd El Salam a kol. prezentovali použití speciálních ortopedických kostních kleští (11), Paonam a kol. pak doporučují mikromotorové nástroje známé ze stomatologie (12). V nejvyšší úrovni pak Puvvada a kol. výjimečně využili kotoučovou pilu. K bezpečnosti výkonu přispívá užití plochých kovových retraktorů zasunutých mezi penis a kovový kroužek, i zde je nutné chlazení ledem.
Bhat a kol. v pěti stupních doporučují klasifikovat rozsah poranění vyvolaný strangulací. Tabulka 1 blíže specifikuje tyto stupně (13).
Tab. 1. Classification of injuries due to penile strangulation according to Bhat et al.
Řada autorů se shoduje na bezprostředním podání analgetik, širokospektrých antibiotik, nejčastěji cefalosporinů III. generace, podání TAT profylaxe, vše před jakýmkoliv řešením strangulace (3, 8, 9, 10). V našem případě byl podán Amoksiklav, později pak Gentamicin.
Po odstranění cizího tělesa je nutné zjistit rozsah povrchového poranění, následně pak zavést Foley katétr CH 16, který je ponechán u stupně 1–2 dle Bhata celkem dva dny (8). U vyšších stupňů poranění dle Bhata se zpravidla nepodaří permanentní katétr zavést a je nutno založit epicystostomii. V případě, že nedojde v důsledku postupující nekrózy k těžkým ischemickým změnám, případně rozpadu uretry, v odstupu 3–6 týdnů je indikována retrográdní uretrografie k posouzení stavu uretry (3, 8). Někteří autoři doporučují provedení dopplerovské sonografie v odstupu 12 hodin po eliminaci strangulace, další dopplerovské sonografické kontroly následují 7. a 30. den (8). U našeho pacienta toto vyšetření neproběhlo, po 12 hodinách po odstranění perlátoru v chirurgické ambulanci nebyly urologem shledány dle dokumentace známky devitalizace glandu. Důležitou roli zde hraje duální cévní zásobení glandu minoritní z oblasti bulbouretrální arterie, které zajišťuje bohatá síť spojek. Při transekci uretry v důsledku strangulace je toto zásobení přerušeno, avšak majoritní a současně intaktní zůstává přísun krve z dorzální arterie penisu. Stejně tak možná antiedematózní léčba nebyla podávána vzhledem k předpokládanému dlouhodobému působení strangulace se závažnými známkami devitalizace kožního krytu penisu, jak dokládá obrazová dokumentace. Obecně je doba strangulace dle literárních údajů velmi variabilní, Puvvada a kol. udávají ve svém souboru interval od dvou hodin po dva měsíce (8), podobně Ivanovski a kol. referují o strangulaci trvající měsíce (3), výjimečný případ popsal Leflaive, kde strangulace trvala dlouhých 14 let (14).
ZÁVĚR
Strangulace penisu je neobvyklý a ojedinělý klinický stav, který je spojen s různým stupněm vaskulární obstrukce a širokým spektrem mechanických poranění. Rychlá diagnóza a promptní léčba mohou zabránit amputaci penisu.
I vysoký stupeň poranění 4 dle Bhata je chirurgicky řešitelný s dobrým funkčním i kosmetickým výsledkem. Došlo: 15. 7. 2020 Přijato: 18. 11. 2020
Kontaktní adresa:
MUDr. Jaroslav Ženíšek, Ph.D.
Urologické oddělení, Nemocnice Jihlava, p. o. Vrchlického 59, 586 33 Jihlava
e‑mail: zenisekj@nemji.cz
Střet zájmů: Žádný.
Prohlášení o podpoře: Autor prohlašuje, že zpracování článku nebylo podpořeno farmaceutickou firmou.
Sources
1. Gauthier M. Observation of strangulation of the testicles and yard, caused by the passage of a lighter. J Med Chir Pharmacol 1755; 3: 358.
2. Saroj JK, Ahmad A, Sachan A, Yadav G. Penile strangulation due to mettalic ring. A surgical emergency. Int Surg J 2019; 6(11): 4161–4162.
3. Ivanovski O, Stankov O, Kuzmanoski M, et al. Penile strangulation: two case reports and review of the literature. J Sex Med 2007; 4: 1775–1780.
4. Li C, Xu YM, Chen R, Deng CL. An effective treatment for penile strangulation. Mol Med Rep 2013; 8: 201–204.
5. Anand S, Dhua AK. Penile tourniquet syndrome in a child with nocturnal enuresis. J Indian Assoc Pediatr Surg 2019; 24(3): 231–232.
6. Sawant AS, Patil SR, Kumar V, et al. Penile constriction injury: a experience of four cases. Urol Ann 2016; 8: 512–515.
7. Shukla P, Lal S, Shrivastava GP, et al. Penile incarceration with encircling mettalic objects: a study of successful removal. J Clin Diagn Res 2014; 8: NC01-NC05.
8. Puvvada S, Kasareneni P, Gowda RD, et al. Stepwise approach in the management of penile strangulation and penile preservation: 5year experience in a tertiary care hospital. AJ Urol 2019; 17(4): 305–313.
9. Noh J, Kang TW, Heo T, et al. Penile strangulation treated with the modified string method. Urology 2004; 64: 591.
10. Dong C, Dong Z, Xiong F, et al. Successful removal of metal objects causing penile strangulation by a silk winding method. Case Rep Urol 2013; Article ID 434397, 3 pages.
11. Abd El Salam MA, Gamal A, Elenany H. Bone cutting forceps: a safe approach for saving strangulated penis. Case Rep Med 2016; Article ID 1274124, 3 pages.
12. Paonam S, Kshetrimayum N, Rana I. Penile strangulation by iron metal ring: a novel and effective method of management. Urol Ann 2017; 9: 74–76.
13. Bhat AL, Kumar A, Mathur SC, Gangwal KC. Penile strangulation. Br J Urol 1991; 68(6): 618–621.
14. Leflaive A. Ring on the penis fourteen years. Cited by Clem J. G. Cincinnati Lancet – Clinic, date unknown.
Labels
Paediatric urologist Nephrology UrologyArticle was published in
Czech Urology
2021 Issue 1
Most read in this issue
- Penile strangulation consequences treatment
- An introduction to the study of human urinary microbiome
- Transperineal prostate biopsy navigated with US/MRI fusion
- A foreign body (padlock) on the male external genitalia