SEDMILETÉ ZKUŠENOSTI S APLIKACÍ RÁZOVÝCH VLN U MUŽŮ S INDURATIO PENIS PLASTICA (IPP)

Hlavní stanovisko práce:
Retrospektivní hodnocení výsledků aplikace rázové vlny u 81 pacientů s induratio penis plastica (Mb. Pyeronie) po předchozí neúspěšné konzervativní terapii na elektrohydraulickém litotryptoru MEDILIT 7.

Cíl:
Cílem naší práce je retrospektivní zhodnocení skupiny 81 mužů s induratio penis plastica před a po aplikaci rázových vln do oblasti fibrózních plátů.

Soubor pacientů a metoda:
U skupiny 81 mužů s průměrným věkem 57,6 roku (33–75 let) s IPP jsme aplikovali rázové vlny do oblasti fibrózních plátů. Všichni pacienti podstoupili předchozí neúspěšnou konzervativní terapii. Délka onemocnění byla průměrně 21,4 měsíce (12–37 měsíců). Kritériem k zařazení do souboru bylo onemocnění trvající minimálně 12 měsíců. U všech pacientů se plát nacházel na dorzu penisu v oblasti kořene a deformoval penis. Všichni muži pociťovali subjektivní obtíže při sexuálním styku. Tyto obtíže jsme hodnotili IIEF-5 dotazníkem, který dosahoval před výkonem průměrně 11,7 bodu (3–17 bodů). Velikost plátu byla průměrně 12,5 mm (8–30 mm) dorzální angulace při erekci průměrně 55 stupňů (20–90 stupňů). Rázové vlny jsme aplikovali ve třech dobách. Rázové vlny jsme generovali na elektrohydraulickém litotryptoru MEDILIT 7.

Výsledky:
Ze sledovaného souboru 81 pacientů došlo ke zlepšení u 56 mužů. Deviace penisu při erekci se u nich průměrně zmenšila o 66 % a velikost plátu o 28,2 %. Skóre v dotazníku IIEF-5 vzrostlo o 67 %. Všichni zlepšení pacienti dosáhli uspokojivého sexuálního styku. Vážné komplikace jsme nezaznamenali.

Závěr:
Podle našich sedmiletých zkušeností se jedná o konzervativní, bezpečnou metodu, která u části pacientů, kteří podstoupili předchozí neúspěšnou konzervativní terapii, může zlepšit sexuální život. Jako prognostický faktor úspěchu léčby v našem souboru se zdá být věk pacienta.

KLÍČOVÁ SLOVA:
Induratio penis platica, rázová vlna, dorzální angulace, velikost plátu, IIEF-5 dotazník.

ÚVOD

Induratio penis plastica byla popsána 1561 Fallopiem a Vesaliem jako fibrózní kavernozitida. Tímto onemocněním se také důkladněji zabýval osobní lékař francouzského krále Ludvíka XIV. Francois de la Peyronie, který zpracoval studii o plastické induraci penisu a doporučil terapeutické postupy v léčbě tohoto onemocnění (1743) (1). Od té doby se používá výraz induratio penis plastica neboli morbus Peyronie. V minulosti se léčbou této deformace zabývala řada lékařů a vzdělanců (boloňský biskup Theodorik – 13. století). Starší autoři považovali induratio penis plastica za vzácné onemocnění s velkou tendencí regrese, ale nejnovější studie zaznamenávají pouze výjimečně spontánní vymizení. Prevalence v posledních desetiletích stoupá. Dnes se pohybuje v rozmezí 6–10 % (1). IPP je onemocnění, které lokálně postihuje tunica albuginea, nejčastěji na dorzu a boku kavernózních těles. Etiologie této choroby není zcela objasněna. Nejnověji se uvažuje o opakovaném mikrovaskulárním poranění a traumatu a autoimunitních onemocněních vazivové tkáně (analogie Dupuytrenovy kontraktury) (2, 3). Onemocnění se manifestuje několika způsoby. Někteří pacienti udávají náhlý vznik deviace penisu, aniž by kdykoliv předtím pociťovali bolestivou erekci, ale u většiny se objevuje nejprve bolestivá erekce, která je po několika měsících provázena zakřivením pyje. Bolestivá erekce v 90 % sama odezní. Většina pacientů si stěžuje na zkrácení penisu. Z akutní fáze IPP přechází do klidového stadia, které je charakterizováno trvalou přítomností deformace. Deformace je vyjádřena zakřivením a zkrácením penisu. Vznik tuhé jizvy (plátu) může mít za následek vznik erektilních dysfunkcí. U více než 50 % mužů dochází k potížím při erekci (obrázek 1), a tím k obtížím při pohlavním styku, což negativně ovlivňuje kvalitu života nejen postižených mužů, ale i jejich partnerek. Terapii dělíme na konzervativní a chirurgickou. Konzervativní terapie zahrnuje perorální podávání vitaminu E, kolchicinu, L-argininu, injekční aplikaci steroidů, kolagenázy, verapamilu nebo interferonu přímo do plaku. Mezi konzervativní postupy se řadí i aplikace ultrazvuku nebo rázové vlny (ESWT) do plátu (4). Chirurgické řešení je doporučováno po selhání konzervativní terapie (operace dle Nesbita 1965, dle Yaschii 1993) (5). ESWT je nechirurgická léčebná modalita, která je v současnosti využívána po celém světě (převážně v Německu, Itálii, Švýcarsku) (6, 7). Mechanizmus účinku extrakorporální terapie rázovými vlnami není zcela zřejmý. Devine (4) vyslovil hypotézu tří mechanizmů, které se podílejí na efektu ESWT. Jsou to zánětlivá odpověď s nárůstem makrofágové aktivity v místě aplikace rázových vln, zlepšení prokrvení plátu a kontralaterální jizvení tunica albuginea. Vývoj onemocnění před a po léčbě rázovými vlnami lze studovat i na matematickém výpočtovém modelu se zahrnutím známých skutečností velikosti plátu a úhlu deviace (17). Řada prací popisuje zlepšení erektilních funkcí, zmenšení plátů a zmenšení angulace deformity při erekci, a tím zlepšení kvality života (11, 12, 13, 16). Jiné práce však prokázali pouze efekt na bolest, ale zlepšení erekce a zlepšení angulace nepotvrdili (15, 18). Výkon je minimálně bolestivý a dobře tolerován. Cílem naší práce je retrospektivní zhodnocení skupiny mužů s induratio penis plastica před a po aplikaci rázových vln do oblasti fibrózních plátů po předchozí neúspěšné konzervativní terapii na elektrohydraulickém litotryptoru MEDILIT 7.

PACIENTI A METODIKA

Na Urologickém oddělení Ústřední vojenské nemocnice v Praze jsme od března 2007 do května 2014 aplikovali rázové vlny do oblasti fibrózního plátu na dorzu penisu u skupiny mužů s IPP. Léčbu jsme prováděli v pozici obkročmo (obrázek 3) nebo na břiše, kdy pacient položil penis na vrchol naplněného vaku do oblasti ohniska jiskřiště. K zaměření plátu jsme používali rtg zařízení, ale nejdůležitější byla vlastní spolupráce pacienta při úpravě polohy penisu do ohniska během celého výkonu. Do našeho sledovaného souboru jsme zařadili 81 mužů, jejich průměrný věk byl 57,6 roku (33–75 let). Všichni pacienti podstoupili předchozí konzervativní terapii, která byla neúspěšná, přetrvávala angulace penisu při erekci a obtíže při sexuálním styku. U pěti pacientů byla již před vznikem IPP diagnostikovaná a léčená Dupuytrenova kontraktura.

Kritériem zařazení do souboru bylo onemocnění trvající minimálně 12 měsíců. Vyřazujícím kritériem byla nekorigovaná koagulopatie. Pacienti užívající antiagregancia vynechali léky pět dní před výkonem a warfarinizovaní nemocní byli převedeni na nízkomolekulární heparin. Průměrná délka trvání onemocnění byla 21,4 měsíce (12–37 měsíců). Deformace penisu při erekci byla u všech pacientů bezbolestná a vždy způsobovala obtíže při sexuálním styku, čímž u těchto mužů prohlubovala sexuální dysfunkce (obrázek 1). Jizevnatý plát se nacházel na dorzu penisu u kořene. Velikost plátu jsme měřili sonograficky lineární sondou na přístroji BK Medical Hawk vždy před léčbou a tři měsíce po jejím ukončení. Všechna měření prováděl jeden lékař, aby byly výsledky měření co nejméně limitovány, protože jsme si vědomi, že dle EAU guidelines je měření plátu zatíženo nepřesností a je závislé od vyšetřujícího. Jednalo se vždy o největší naměřený rozměr v podélné ose penisu. Průměrná velikost plátu před výkonem byla 12,5 mm (8–30 mm). Dorzální angulaci si měřil ve všech případech pacient sám doma úhloměrem a při kontrole nám výsledky měření předal. Jsme si opět vědomi, že toto vlastní měření může limitovat naši studii. Měření prováděl před aplikací rázových vln a tři měsíce po ukončení terapie. Průměrná dorzální deviace před zahájením léčby byla 55 stupňů (20–90 stupňů). Hodnocení kvality života jsme získávali z dotazníku erektilních funkcí IIEF-5, který pacient vyplnil před léčbou a tři měsíce po ukončení léčby. Průměrné bodové skóre v dotazníku IIEF-5 před léčbou bylo 11,7 bodu (3–17 bodů). Měření délky penisu při erekci, stanovení EHS škály, která hodnotí rigiditu erekce jsme neprováděli u všech pacientů, proto jejich hodnocení není součást naší práce. Rázové vlny jsme aplikovali na elektrohydraulickém litotryptoru MEDILIT 7 (výrobce MEDIPO Brno) ve třech dobách. Při každém sezení jsme aplikovali 3 200 rázů. Průměrná celková energie na jednoho pacienta v rámci léčby byla 47 889 J. Kritériem úspěšnosti aplikace rázových vln bylo především zlepšení subjektivních obtíží, které byly hodnoceny dotazníkem IIEF-5, a to minimální o 50 % a zmenšení angulace penisu při erekci minimálně o deset stupňů. Změna velikosti plátu nebyla hlavním kritérien úspěšnosti. Pacientům, kteří byli bez efektu, byla doporučena jiná konzervativní nebo chirurgická terapie. Sledování komorbidit, které můžou mít vliv na vznik IPP, není součástí této práce.

VÝSLEDKY

Aplikace rázových vln byla u všech pacientů téměř bezbolestná, bez nutnosti podání analgetik během výkonu. Maximální stupeň bolestivosti při hodnocení VAS (vizuální analogové skóre) byl dva.

V námi sledované skupině 81 pacientů došlo ke zlepšení u 56. U všech zlepšených došlo ke zmenšení úhlu zakřivení při erekci, ke zmenšení velikosti plátu a ke zlepšení skóre při hodnocení kvality erektilních funkcí (obrázek 2). Jednalo se o 69 % nemocných, u kterých došlo ke zlepšení objektivního a subjektivního stavu (tabulka 1).

Angulace penisu při erekci se u skupiny zlepšených pacientů zmenšil průměrně o 66 % na 17,94 stupně, velikost plátu se zmenšila průměrně o 28,2 % na 8,71 mm. Skóre v dotazníku IIEF-5 vzrostlo průměrně o 67 % na 19,8 bodu. Všichni pacienti, u kterých došlo ke zlepšení, byli schopni uspokojivého pohlavního styku. U 25 pacientů byl stav po léčbě téměř beze změny. U této skupiny došlo ke zmenšení zakřivení pouze o 6,5 % na 55,08 stupně, velikost plátu se zmenšila průměrně o 1,5 % a skóre IIEF-5 se zlepšilo průměrně o 11,3 % na 11,8 bodu. Všechny aplikace proběhly bez komplikací. Pouze u osmi pacientů se vyskytly drobné podkožní petechie, které odezněly během týdne. U dvou mužů jsme zaznamenali uretroragie trvající jeden den. Tyto pacienty jsme na tři dny zajistili podáváním cotrimoxazolu v dávce 960 mg dvakrát denně p.o. U nemocných, kde jsme objektivní zlepšení nezaznamenali, přetrvávaly i nadále subjektivní stesky. Hodnotili jsme i věkový průměr u zlepšených a nezlepšených mužů. Průměrný věk celého souboru byl 57,6 roku. Průměrný věk zlepšených mužů byl 56,9 roku a nezlepšených 59,2. Skupinu úspěšných pacientů jsme rozdělili na muže do 50 let a nad 50 let. Zde jsme nalezli rozdíly ve prospěch mladších mužů. Největší rozdíl byl ve zmenšení angulace penisu při erekci. U mužů do 50 let bylo zlepšení o 80 %, kdežto u mužů nad 50 let pouze 61,5 % (graf 1). Též zlepšení erektilních funkcí bylo u mladších mužů výraznější (graf 3). Rozdíl ve změně velikosti plátu byl minimální (graf 2). Statistické zhodnocení úspěšnosti je prezentováno v tabulce 2. Zhodnocení rozdílu hladiny významnosti 0,05 pro jednotlivé sledované parametry je v tabulce 3. V námi sledovaném souboru došlo u šesti zlepšených pacientů k recidivě onemocnění na jiném místě tunica albuginea. Všichni se rozhodli opakovaně podstoupit aplikaci rázových vln. Hodnocení těchto recidiv není součástí naší prezentace.

ZÁVĚR

Podle našich sedmiletých zkušeností, které vycházely z předchozích tříletých zkušeností, se jedná o bezpečnou konzervativní terapii s minimálním počtem komplikací. Pouze u 10 % pacientů jsme zaznamenali nevýznamné petechie v místě přiložení vaku k penisu. U dvou nemocných jsme se setkali s větším dyskomfortem ve smyslu jednodenní uretroragie. Tato metoda zlepšila u významné skupiny pacientů, kteří podstoupili předchozí neúspěšnou několikaměsíční kombinovanou terapii, sexuální život a nemuseli podstoupit další léčbu. U nemocných, kde došlo ke zlepšení efektu jsme v našem souboru nenalezli opětovné zhoršení během kontrol. U 6,5 % zlepšených pacientů však došlo k novotvorbě plátu na jiném než námi ošetřovaném místě.

DISKUZE

Konzervativní léčba IPP zahrnuje široké spektrum metod a postupů. Její dominance je především v prvních 12–18 měsících. Zaměřuje se především na odstranění bolestivosti při erekci, potlačení zánětlivých změn v tunica albuginea, zmenšení rigidity plátu, a tím i deformace penisu při erekci. Při neúspěchu jsou indikovány u vybraných pacientů rekonstrukční korekční výkony. Žádná z těchto modalit neumí onemocnění zcela vyléčit. Námi aplikovaná léčba rázovými je využívána v urologii při terapii močových konkrementů. Ve fyzioterapii a ortopedii se využívá při léčení kalcifikačních a nekalcifikačních onemocnění, jako jsou plantární fascitida, tenisový nebo golfový loket, patní ostruha a humeroskapulární periartritida. Nadějné výsledky a efekt v léčbě onemocnění měkkých tkání napomohly zařadit terapii rázovými vlnami mezi léčebné modality IPP. V řadě studií, které se problematikou léčby IPP rázovými vlnami zabývají, se hodnotí především objektivní parametry efektu terapie, a to velikost plátu a úhel zakřivení. Mezi subjektivní parametry hodnocení jsou pak řazeny penilní bolest a sexuální dysfunkce. Srirargam a spol. (11) hodnotili ve své práci skupinu 38 pacientů s IPP. Během léčby aplikovali 3 000 rázů a doba sledování byla průměrně 44 měsíců. U 46 % nemocných došlo ke zmenšení úhlu deviace průměrně o 33 stupňů. Čtvrtina pacientů po neúspěšné ESWT byla poté indikována k chirurgickému výkonu. Skolarikos a spol. (12) hodnotili ve své studii 40 nemocných. U této skupiny aplikovali při jednom sezení 3 000 rázů. Aplikaci rázových vln prováděli ve 2–3 sezeních a doba sledování byla 12 měsíců. U 62,5 % nemocných zaznamenali zlepšení deviace penisu průměrně o 35 stupňů, velikost plátu se nezměnila. Lebret a spol. (13) zhodnotili skupinu 45 mužů, kterým aplikovali v jednom sezení 3 000 rázů. U 54 % pacientů nalezli zlepšení angulace při erekci, průměrné zlepšení bylo o 31 stupňů a u 50 % mužů byl plát vyhlazenější. Poulakis a spol. (14) při hodnocení pacientů po ESWT, které sledovali průměrně 32 měsíců, nalezli u 40 % mužů zlepšení angulace penisu průměrně o 11 stupňů, změna velikost plátu nebyla zaznamenána. Na druhou stranu Palmieri a spol. (15), kteří hodnotili 50 nemocných po aplikaci rázových vln a porovnávali je s placebo skupinou, nenalezli u žádného pacienta zlepšení deviace penisu a zmenšení velikosti plátu. Zlepšení nalezli u hodnocení bolesti při erekci a v porovnávání dotazníků kvality života. Hauck a spol. (8), kteří hodnotili metaanalýzou 17 publikovaných studií, ve svém sdělení podtrhli zlepšující efekt na bolest při erekci a zlepšení kvality života. Efekt na zmenšení deviace a velikosti plátu hodnotili jako problematický. Některé práce tento účinek potvrdily, jiné naopak ne. Při porovnání našich výsledků s výsledky publikovanými v zahraniční literatuře jsme zaznamenali srovnatelné závěry, tj. zlepšení sexuálních funkcí, zmenšení deformity penisu a zmenšení fibrózních plátů (7, 9). V našem souboru pacientů jsme se zaměřili i na hodnocení průměrného věku pacientů úspěšných i neúspěšných. V práci, kterou jsme před lety publikovali, jsme nenalezli žádnou závislost úspěšnosti na věku (16). Hodnotili jsme pouze prvních 18 pacientů. Nyní si myslíme, že lze o této závislosti uvažovat, protože zlepšení velikosti angulace penisu při erekci bylo u mužů pod 50 let výraznější. Rozdíl ve změně velikosti plátu byl minimální. Myslíme si, že samotná změna velikosti plátu není hlavní kritérium úspěšnosti léčby. Důležitá je ale změna elasticity plátu, který vyvolává angulaci penisu při erekci. Vycházeli jsme při tom z práce (17), která se snaží matematicky modelovat efekt léčby rázových vln. Z našeho pohledu hodnotíme ESWT jako minimálně invazivní a bezpečnou alternativní metodu léčby IPP. Abychom mohli lépe určit zákonitosti účinnosti rázové vlny, považujeme za vhodné rozšířit v budoucnu soubor sledovaných pacientů a zároveň studovat další možné prognostické faktory.

Došlo: 1. 7. 2015 

Přijato: 20. 10. 2015

Kontaktní adresa:

MUDr. Pavel Drlík

Urologické oddělení ÚVN Praha, VoFN Praha

U vojenské nemocnice 1200,

162 09 Praha 6

e-mail: pavel.drlik@uvn.cz

Střet zájmů: žádný

Prohlášení o podpoře:

Autor prohlašuje, že zpracování článku nebylo podpořeno žádnou společností.