„Burned-out“ tumor semenníka s metastázou do retroperitoneálnej lymfatickej uzliny

Pojmom „burned-out tumour“ sa označuje zriedkavá klinická entita, ktorá sa prezentuje spontánnou a kompletnou regresiou testikulárneho nádoru bez predchádzajúcej liečby pri náleze metastáz v retroperitoneu, v mediastíne, v lymfatických uzlinách, v pľúcach alebo v pečeni. Opisujeme prípad 55-ročného pacienta s bolesťami v pravej driekovej oblasti, u ktorého bola CT vyšetrením zistená tumorózna masa v retroperitoneu (veľkosti 70 × 55 × 90 mm) a ultrasonografickým vyšetrením boli zaznamenané štrukturálne zmeny v oblasti dolného pólu pravého semenníka. U pacienta bola najprv vykonaná orchiektómia s histologickým nálezom jazvovitých alterácií v semenníku, bez jednoznačných nádorových zmien. Neskôr nasledovala radikálna extirpácia retroperitoneálneho nádoru, ktorý bol charakteru metastázy seminómu v lymfatickej uzline. Nález v semenníku bol preto prehodnotený na kompletne regredovaný nádor – „burned-out tumour“. Následne pacient podstúpil adjuvantnú chemoterapiu. V etiopatogenéze „burned-out“ nádorov sa uplatňujú predovšetkým imunolo-gické faktory, menej sa zvažuje účasť ischémie. Prognóza „burned-out“ tumorov je v prípadoch seminomatóznych nádorov porovnateľná s prípadmi s primárnymi testikulárnymi nádormi zo zárodočných buniek.

Kľúčové slová:
„burned-out“, regresia, seminóm, testis, tumor.

ÚVOD

Pojmom „burned-out tumour“ sa označuje zriedkavá klinická entita, ktorá sa prezentuje spontánnou a kompletnou regresiou testikulárneho nádoru bez predchádzajúcej liečby pri náleze metastáz v retroperitoneu, v mediastine, v lymfatických uzlinách (LU), v pľúcach alebo v pečeni (1–4). Opisujeme prípad pacienta s kompletne regredovaným nádorom semenníka, ktorý metastázoval do retroperitoneálnej LU.

KAZUISTIKA

Išlo o 55-ročného muža s bolesťami v pravej driekovej oblasti. Pri ultrasonografickom vyšetrení (USG) brucha bolo vyjadrené podozrenie na objemnú pseudoaneuryzmu brušnej aorty a odporučené CT vyšetrenie. V CT obraze sa v infrarenálnom retroperitoneu vpravo nachádzal oválny, ostro a hladko ohraničený solídny, hypovaskularizovaný tumor veľkosti 70 × 55 × 90 mm, ktorý spôsoboval tlakovú deformáciu vena cava inferior a ventrokraniálnu dislokáciu duodena v oblasti D3. V diferenciálnej diagnostike bola zvažovaná bližšie nešpecifikovaná lymfadenopatia alebo primárny retroperitoneálny tumor. Pacient bol odoslaný na USG semenníkov, pri ktorom sa zistila v oblasti dolného pólu pravého testis neostro ohraničená, mierne hypoechogénna lézia charakteru pozápalových zmien (obr. 1). Z onkomarkerov bol zvýšený ľudský beta-choriogonadotropín (ß-HCG) na 11,6 mIU/ml (norma 0–3 mIU/ml), ktorý v priebehu dvoch mesiacov dosiahol hladinu 29 mIU/ml. Ostatné vyšetrené nádorové markery ako karcinoembryonálny antigén, CA19-9, prostatický špecifický antigén, chromogranín A a alfa-fetoproteín (AFP) boli v norme. Vzhľadom na suponovaný „burned-out“ nádor bola vykonaná ingvinálna orchiektómia vpravo s klinickou diagnózou atrofického pravého semenníka so štrukturálnymi zmenami a so suspektným tumorom. K bioptickému vyšetreniu bolo zaslané testis veľkosti 35 × 25 × 20 mm s funiculus spermaticus dĺžky 80 mm. Na rezoch bolo v oblasti dolného pólu prítomné neohraničené ložisko belavej farby, tuhšej konzistencie, do priemeru 1 cm. Histologický nález potvrdil len neostro ohraničený okrsok jazvovite alterovaného parenchýmu testis bez jednoznačného nádoru. Okolité semenotvorné tubuly vykazovali známky atrofie (obr. 2). Následne bol realizovaný pokus o odber z retroperitoneálneho tumoru, pričom vo vzorke bolo zachytené len denzné fibrózne tkanivo s lymfoidnými infiltrátmi a makrofágmi. Vzhľadom na nereprezentatívnosť vzorky bola v celkovej anestéze cestou strednej laparotómie vykonaná radikálna extirpácia nádoru retroperitonea. Makroskopicky išlo o tumorózny útvar vyššie uvedených rozmerov, ktorý bol na povrchu kompletne opúzdrený, na rezoch solídny, multinodulárnej štruktúry, sivobielej farby, slaninovitej konzistencie (obr. 3). Histologický nález svedčil pre metastázu klasického seminómu v LU s nálezom charakteristických stromálnych lymfoidných infiltrátov (obr. 4). Pri imunohistochemickej analýze nádorové bunky boli pozitívne pri dôkaze CD117, placentálnej alkalickej fosfatázy (PLAP) (obr. 5) a OCT3/4 a boli negatívne pri dôkaze cytokeratínov (AE1/AE3), ß-HCG, AFP a CD30.

Pooperačný priebeh bol u pacienta bez komplikácií. Pacient podstúpil štyri cykly adjuvantnej chemoterapie v režime EP (etopozid s cisplatinou) a kontrolné CT vyšetrenie nedokázalo reziduálne onkologické ochorenie.

DISKUSIA

Fenomén spontánnej parciálnej alebo kompletnej nádorovej regresie bez predchádzajúcej terapie je známy pri nádoroch obličiek, prsníka, malígnych lymfómoch a melanómoch (5). V testikulárnych nádoroch zo zárodočných buniek („germ cell tumour“ – GCT) bol tento fenomén prvýkrát zaznamenaný v roku 1927 Prymom, ktorý pri pitve našiel jazvu v testis u pacienta s retroperitoneálnym GCT (1, 6, 7). V roku 1951 Friedman pozoroval regresívne zmeny alebo evidentné testikulárne nádory u 23 z 29 pacientov, ktorí mali pôvodne diagnostikovaný primárny retroperitoneálny GCT (6, 8). Následne Azzopardi et al. preštudovali niekoľko prípadov pacientov s palpačne normálnymi semenníkmi, v ktorých našli jazvy alebo malé nádorové ložiská pri väčších metastatických neseminomatóznych GCT, a založili tak koncept „burned-out“ testikulárneho nádoru (1, 8). Tým sa otvorila otázka, či prinajmenej časť primárnych extragonadálnych GCT by nemohla predstavovať metastatické ložiská pri skrytých, resp. regresívne zmenených testikulárnych nádoroch. Aj na základe týchto prác sa v súčasnosti primárne retroperitoneálne GCT považujú za extrémne zriedkavé a viacerí autori dokonca pochybujú o ich existencii (6). Preto všetky retroperitoneálne GCT sa v súčasnosti pokladajú skôr za metastatické pri primárnom testikulárnom pôvode (8, 9). Dôkazom tejto hypotézy bola práca Scholza et al., ktorí vo všetkých prípadoch extragonadálnych retroperitoneálnych GCT potvrdili patologický nález v testis a až v 76 % prípadov bol v testis zachytený viabilný tumor alebo jazva. Na základe týchto poznatkov by pri retroperitoneálnych nádoroch s normálnym palpačným nálezom na testis mali byť ultrasonograficky vyšetrené semenníky a do úvahy by mal byť braný „burned-out“ syndróm (2, 6). Na druhej strane väčšina extragonadálnych GCT mimo retroperitonea vzniknutých v mediastine a v centrálnom nervovom systéme je považovaných za primárne neoplazmy (3, 9). Vznik týchto nádorov vysvetľujú dve embryologické hypotézy. Prvá z nich je založená na teórii, že tieto nádory vznikajú z primordiálnych (embryonálnych) zárodočných buniek lokalizovaných pozdĺž stredovej línie tela. Ide najskôr o endodermálne štruktúry, ktoré sa v priebehu vývoja nedostali do skrota. Druhá hypotéza navrhuje, že ide o nádory, ktoré vznikajú z primitívnych totipotentných buniek uvoľnených v štádiu moruly alebo blastuly, ktoré sa neskôr transformovali do zárodočných buniek (1).

„Burned-out“ nádory sú zriedkavé a predstavujú približne 2 % všetkých testikulárnych GCT (Fabre, 2004). Metastázy v retroperitoneu sú častejšie lokalizované na ipsilaterálnej strane, ako je „burned-out“ tumor (1, 8). Aj keď presná etiopatogenéza „burned-out“ nádorov nie je doteraz známa, predpokladajú sa niektoré imunologické a ischemické mechanizmy, ktoré by mohli byť zodpovedné za ich vznik a priebeh (10). Zo štúdia regresie malígnych melanómov sa ukázali byť najpravdepodobnejšími imunologické mechanizmy (11). Jedna z hypotéz poukazuje na to, že nádorové antigény môžu byť pri opakovanej expozícii rozpoznané cytotoxickými T-lymfocytmi, čím dochádza k masívnej infiltrácii nádoru T-lymfocytmi a následnej likvidácii nádorových buniek, čo vedie k vystupňovanej fibróze (10).

Pacienti s extragonadálnymi GCT spojenými s „burned-out“ fenoménom sa väčšinou sťažujú na neurčité príznaky súvisiace najmä s extragonadálnou nádorovou masou, ako sú bolesti chrbta a abdominálna rezistencia, zriedkavo bývajú aj skrotálne bolesti (2). Časté sú všeobecné prejavy neoplázie, ako sú chudnutie, nočné potenie a strata chuti do jedla. Zriedkavo boli opísané prípady, ktoré sa prezentovali krvácaním z gastrointestinálneho traktu pri infiltrácii steny duodena (4). Niektoré z prípadov s „burned-out“ nádorom sú dokonca úplne asymptomatické (7). Keďže palpačné vyšetrenie semenníkov nie je zvyčajne prínosné, veľmi dôležité a rozhodujúce je ultrasonografické vyšetrenie (3, 7), ktoré odhalí hypoechogénne ložiská a mikrokalcifikácie, bez jednoznačného nálezu tumoriformnej masy (1, 3). Pri retroperitoneálnej nádorovej mase by ďalej mali byť vyšetrené sérové nádorové markery, ako sú AFP, ß-HCG a laktát dehydrogenáza, pretože ich zvýšená hladina môže napomôcť v diagnostike a následnom manažmente testikulárnych GCT. Zvýšená hladina jedného alebo viacerých markerov je prítomná až v 80 % metastatických GCT (4). Aj v našom prípade bola vyššia hladina ß-HCG, ktorý býva zvýšený v približne 10 % seminómov (7). Niektorí autori odporúčajú navyše aj testikulárnu biopsiu pri akejkoľvej suspekcii a/alebo pri rizikových faktoroch pre in situ malignitu (3).

Histologickými nálezmi v semenníku pri „burned-out“ tumore sú tvorba jazvovitého ložiska, intratubulárne kalcifikácie, lymfoplazmocelulárny infiltrát, nález siderofágov a testikulárna atrofia (2, 10). Jedným zo špecifických znakov svedčiacich pre regresiu GCT je nález okolitej intratubulárnej neoplázie zo zárodočných buniek v kombinácii s testikulárnou jazvou a atrofiou aj pri chýbaní metastatického ložiska (12). Početné malé cievy prítomné v jazvovitom tkanive pravdepodobne odrážajú predchádzajúcu nádorovú angiogenézu a pretrvávanie neovaskularity aj po nádorovej regresii (7). Podľa niektorých prác sú medzi „burned-out“ nádormi najčastejšie zastúpené seminómy, a to až v 50–62 % (8, 12). Chirurgické odstránenie primárneho testikulárneho nádoru, aj pri jeho kompletnej regresii, je nevyhnutnou požiadavkou pred zahájením chemoterapie, nakoľko sa predchádza možnému relapsu po liečbe (6, 7, 9). Hrozí totiž, že pri ponechaní nádorového ložiska v testis najčastejšie používané liečebné chemoterapeutiká nie sú schopné prekonať krvno-testikulárnu bariéru. Preto pri extragonadálnych nádoroch GCT ostáva 50% riziko perzistencie nádorových buniek v testis, aj keď toto nemusí byť pravdou pri kompletnej regresii (7). Orchiektómia by mala byť zrealizovaná dokonca aj pri suspektnom ultrasonografickom náleze v testis (7). Seminomatózne extragonadálne GCT sú senzitívne na chemoterapiu podobne ako primárne seminómy a najčastejšie používanou chemoterapeutickou schémou je kombinácia bleomycín, etoposid a cisplatina (tzv. BEP režim) (2, 6). Na druhej strane neseminomatózne extragonadálne GCT sú častejšie chemorezistentné a 5 rokov prežíva približne len 65 % pacientov (2).

Celkovo je prognóza pacientov s extragonadálnymi GCT s charakteristikami seminómu výborná v porovnaní s pacientami s neseminomatóznymi extragonadálnymi GCT, ktoré však prevažujú (7, 8, 10). Preto je potrebná včasná diagnostika a liečba retroperitoneálnych metastáz, čo napomáha k zníženej mortalite (4).

ZÁVER

Napriek tomu, že „burned-out“ tumory predstavujú zriedkavý klinicko-patologický fenomén, je potrebné naň myslieť u pacientov s retroperitoneálnou nádorovou masou aj pri klinicky nemom náleze na semenníkoch a dôležité je odporučiť ultrasonografické vyšetrenie testis.

Poďakovanie

Autori sa touto cestou chcú poďakovať Lige proti rakovine, ktorá podporuje Projekty tkanivovej nádorovej banky a FISH diagnostiky na Ústave patológie SZU a OÚSA v Bratislave.

Došlo: 22. 1. 2014.

Přijato: 6. 2. 2014.

Kontaktní adresa

doc. MUDr. Karol Kajo, PhD.

Ústav patológie SZU a OÚSA, s.r.o.

Heydukova 10, 812 50 Bratislava, Slovenská republika

e-mail: kkajo@ousa.sk

Stret záujmu: žiadny, ide o nezávislý článok.