Laparoskopická adrenalektomie ve FN Olomouc – patnáctileté zkušenosti

Overview

Cíl:
Laparoskopická adrenalektomie byla poprvé provedena v roce 1992 a od té doby téměř nahradila adrenalektomii otevřeným přístupem. Urologická klinika FN v Olomouci byla jedním z prvních pracovišť standardně provádějící tento výkon v České republice. Jako cíl jsme si stanovili zhodnocení výsledků laparoskopické adrenalektomie u našich nemocných.

Metoda:
Retrospektivní analýza záznamů pacientů, kteří prodělali laparoskopickou adrenalektomii na našem pracovišti v letech 1998–2012.

Výsledky:
V uvedeném 15letém období jsme provedli celkem 250 laparoskopických adrenalektomií. Operováno bylo 132/250 (53 %) žen a 113/250 (45 %) mužů. Sedm pacientů podstoupilo adrenalektomii oboustrannou ve dvou dobách. Průměrný věk operovaných byl 56 let (20‒79 let). U 78/250 (31 %) se jednalo o incidentalomy bez prokázané hormonální aktivity. Ve zbylých případech 172/250 (69 %) jsme prokázali zvýšenou sekreci nadledvinových hormonů. Všichni pa-cienti byli vyšetřeni standardní zobrazovací metodou (CT, MRI, PET/CT). Separované odběry cestou katetrizace adrenálních žil jsme provedli u 51/250 (20 %) pacientů. Indikací bylo většinou potvrzení stranové sekrece při hledání zdroje nadprodukce aldosteronu. U 52 % vyšetřených hyperaldosteroniků byla tato metoda nezbytná ke stanovení stranové indikace operačního výkonu. Ve 120/250 (48 %) případech provedena adrenalektomie vpravo, 130/250 (52 %) vlevo. U 8/250 (3 %) byla provedena adrenalektomie parciální. Laparoskopický výkon jsme konvertovali v otevřený u 6/250 (2,4 %) operací. Velikost odstraněné nadledviny v maximálním rozměru byla v průměru 51 mm (21‒122 mm). Průměrný celkový operační čas („skin to skin“) činil 54 min (38‒200 min). U 16/250 (6,4 %) pacientů jsme museli řešit časné pooperační komplikace III. stupně dle Clavienovy klasifikace. Žádný pacient v našem souboru na následky operce nezemřel. Jako přidružený výkon jsme laparoskopicky provedli současně i cholecystektomii 4krát a bilaterální adnexektomii 1krát.

Závěr:
Laparoskopická adrenalektomie je bezpečná operace s nízkým výskytem komplikací. Je ideální pro tumory bez známek invazivního růstu menší než 12 cm.

Klíčová slova:
adrenalektomie, laparoskopie, nádory nadledviny.

ÚVOD

Od roku 1992, kdy byla laparoskopická adrenalektomie (LA) jako miniinvazivní metoda provedena poprvé (1), se stala zlatým standardem léčby a prakticky zcela vytlačila použití adrenalektomie otevřené (2‒7). Výhodou LA je kratší doba hospitalizace, nižší krevní ztráty, menší spotřeba analgetik, méně častý výskyt peroperačních a postoperačních komplikací a dřívější návrat do pracovního procesu, což bylo prokázáno mnoha autory (8, 9). Nemocní oceňují příznivý kosmetický efekt. To vedlo poměrně rychle během let k rozšíření indikačních kritérií, k LA byly stále častěji indikovány i nevelké incidentalomy či sekrečně aktivní tumory s minimálně vyjádřenými klinickými symptomy a v posledních letech i ohraničené tumory maligní povahy bez známek infiltrativního růstu. Otevřená adrenalektomie je v současnosti doporučována pro řešení objemných tumorů nad 12 cm, u předpokládaných karcinomů s infiltrativním růstem nebo nádorovým žilním trombem, u nichž extenzivní operační výkon dle některých studií zlepšuje šanci na kompletní odstranění nádorové tkáně (10, 11). V případě tumorů solitární nadledviny benigní povahy dle zobrazovacích metod nebo u bilaterálních tumorů s hormonální nadprodukcí lze technicky provézt parciální adrenalektomii (12, 13). Většina pracovišť si oblíbila transperitoneální přístup, jiná pak přístup retroperitoneální (14).

Indikace k LA v současnosti zahrnují incidentalomy zvětšující se nebo větší než 4 cm, tumory nadledvin s prokázanou hormonální hypersekrecí (nejčastěji hyperaldosteronismus, hyperkortizolismus, feochromocytom), cysty, myelolipomy, metastázy a stále častěji i suspektní primární karcinomy.

Předpokladem úspěšné léčby chorob nadledvin je soustřeďování nemocných v centrech, která umožňují propojit diagnostické závěry kvalitního endokrinologického pracoviště podporovaného sofistikovanou laboratoří, radiologického pracoviště s CT, MR a PET/CT a možností provádět separované odběry z adrenálních žil (adrenal venous sampling, AVS) (15), pracoviště nukleární medicíny a operační sály s rutinně používaným laparoskopickým vybavením s týmem zkušených operatérů a anesteziologů.

METODIKA

Retrospektivně jsme vyhodnotili záznamy pacientů, kteří podstoupili v letech 1998‒2012 laparoskopickou adrenalektomii. Hodnotili jsme demografické údaje, hormonální aktivitu nadledvin indikovaných k adrenalektomii, výsledky předoperačně provedené zobrazovací metody a AVS rutinně prováděné od roku 2007 (obr. 1A, B), údaje o vlastní operaci, komplikace, histopatologické nálezy.

Operace provádíme v antibiotické profylaxi a po adekvátní endokrinologické přípravě. Ve všech případech jsme použili transperitoneální laterální přístup, ve které je pacient umístěn v boční pozici na stole ve flexi cca 20‒30⁰ a fixován pásy. Po zavedení Veressovy jehly nad pupkem a zajištění pneumoperitonea rozmísťujeme vějířovitě kolem operované krajiny 4‒5 trokarů. Přístup k nadledvině je pak podobný s přístupem při otevřené přední subkostální adrenalektomii. Vlevo je třeba po mobilizaci lienální flexury a colon descendens identifikovat renální hilus a průběh aorty. Při tom dochází často k vizualizaci ocasu pankreatu, který může být mylně považován za samotnou nadledvinu. Velmi výhodné je vždy nejdříve vypreparovat levou renální žílu a odstup centrální suprarenální žíly (obr. 2), která bývá ze všech levostranných suprarenálních žil nejsilnější, tuto žílu pak mezi klipy přerušit a po ní pak postupovat proximálně až ke tkáni nadledviny. Při takovém postupu minimalizujeme možnost záměny nadledviny s jiným orgánem. Navíc je velmi žádoucí přerušení centrální suprarenální žíly ještě před jakoukoliv manipulací s tumory s hormonální nadprodukcí a zvláště pak u feochromocytomu. Je tak minimalizován náhlý příliv katecholaminů do krevního oběhu s následným kolísáním krevního tlaku.

Na našem pracovišti používáme při preparaci s oblibou harmonický skalpel, který je nám dostupný od roku 2003, při přerušování větších cév titanové či hem-lok klipy. Při pravostranném výkonu začínáme incizí parietálního peritonea nad dolní dutou žílou v úrovni odstupu renálních žil. Po mobilizaci duodena, která je často nutná, dokonale uvolníme přední aspekt renální a dolní duté žíly až k dolní ploše jater. Pak pomocí harmonického skalpelu či po zaklipování přerušujeme veškeré cévní zásobení žlázy. Na pravé straně ústí nejsilnější centrální žíla přímo do dolní duté žíly velmi často proximálně v úhlu mezi dolní dutou žílou a dolní plochou jater a její nechtěné poranění může být laparoskopicky těžko zvládnutelné. Při pravostranné adrenalektomii je zapotřebí trakce jater, což provádí asistent nástrojem zavedeným vlastním portem, někdy bývá výhodné použití portu dalšího, určeného pouze pro manipulaci s pravým jaterním lalokem. Žlázu z těla odstraňujeme ve speciálním igelitovém sáčku za pomoci rozvěrače. Rutinně zakládáme do operované krajiny drén s podtlakovým sáním, který je zpravidla odstraněn po 24 hodinách.

Operace provádí hlavní operatér, asistent a kameraman. V počátcích na LA participoval užší tým 2–3 operatérů, v posledních letech pod dohledem zkušenějších výkon jako hlavní operatér zvládá většina rezidentů urologické kliniky před ukončením rezidentury.

VÝSLEDKY

V letech 1998‒2012 bylo na Urologické klinice FN Olomouc provedeno celkem 250 laparoskopických adrenalektomií. Operováno bylo 132/250 (53 %) žen a 113/250 (45 %) mužů. Sedm pacientů podstoupilo adrenalektomii oboustrannou ve dvou dobách. Průměrný věk operovaných byl 56 let (20‒79 let). U všech pacientů jsou k dispozici předoperační a časná pooperační data.

Demografická data

Demografická data jsou souhrnně zobrazena v tabulce 1.

Předoperační data

Ve 78/250 (31 %) se jednalo o incidentalomy bez prokázané hormonální aktivity. Ve zbylých případech 172/250 (69 %) byla prokázána hyperprodukce nadledvinových hormonů. Jednalo se o hyperaldosteronismus 95/250 (38 %), feochromocytom 42/250 (17%), hyperkortizolismus 30/250 (12 %) a adrenogenitální syndrom 5/250 (2 %). Hormonální aktivitu nadledvin indikovaných k odstranění ukazuje graf 1.

Předoperační zobrazovací metoda

Všichni pacienti byli vyšetřeni zobrazovací metodou. U 235/250 (94 %) bylo provedeno CT vyšetření, u 13/250 (5 %) MRI, u 2/250 (1 %) PET/CT. Předoperační nálezy zobrazovacích metod jsou obsaženy v tabulce 2. AVS byla provedena u 51/250 (20 %) pacientů, v drtivé většině u hyperaldosteronizmu‒49/51 (96 %), minimálně u hyperkortizolizmu‒2/51 (4 %). V případě hyperaldosteronizmu byl průměrný stranový poměr sekrece ALD byl 7,613 (1,44‒41). U 23/49 (47 %) odpovídal výsledek AVS morfologickému nálezu na zabrazovací metodě. V 22/49 (45 %) případech, kdy byl na zabrazovací metodě abnormální nález oboustranný či naopak negativní, rozhodla AVS o stranové indikaci. U 4/49 (8 %) případech změnil výsledek AVS stranovou indikaci, která by byla stanovena pouze na základě běžné zobrazovací metody (CT, MRI).

Operace

78/250 (31 %) pacientů prodělalo předchozí chirurgický zákrok v dutině břišní. Ve 120/250 (48 %) případech provedena adrenalektomie vpravo, 130/250 (52 %) vlevo. U 8/250 (3 %) ze všech výkonů byla provedena adrenalektomie parciální. Důvodem byl adenom solitární nadledviny, bilaterální aldosteron produkující adenom, feochromocytom solitární nadledviny nebo anatomicky špatně přístupná nadledvina. Velikost odstraněné nadledviny v maximálním rozměru byla v průměru 51mm (21‒122 mm). Bylo dosaženo průměrného celkového operačního času („skin to skin“) 54 min (38‒200 min). Per-operační a pooperační komplikace jsou uvedeny v tabulce 3. Jako přidružený výkon byla provedena 4krát cholecystektomie a 1krát bilaterální adnexektomie laparoskopicky. Doba hospitalizace nebyla hodnocena, neboť byla vždy podstatně ovlivňována ekonomicko provozními vlivy. Většina nemocných je v posledních letech propuštěna do domácího léčení 3.–4. pooperační den.

Histopatologie

Histopatologické nálezy a jejich četnost jsou obsaženy v tabulce 4.

DISKUSE

Od roku 1992, kdy byla laparoskopická adrenalektomie provedena poprvé, se stala zlatým standardem léčby a prakticky zcela vytlačila použití otevřeného přístupu v léčbě chorob nadledvin s hormonální hypersekrecí (17) nebo bez ní. Indikační kritéria k laparoskopické operaci doznala v souvislosti se zvyšující operační erudicí několika změn. Tumory, které dosahují maximální velikosti kolem a nad 12 cm, mohou být laparoskopicky dobře odstranitelné. Problémem, stejně jako v případě radikální nefrektomie, pak zůstává odstranění preparátu z dutiny břišní a nutnost poměrně dlouhého řezu, a výhoda laparoskopického přístupu je tak devalvována. Výjimkou jsou rozměrné myelolipomy s tekutým obsahem, který lze před odstraněním celého preparátu z dutiny břišní odsát. V sáčku je pak odstraněno pouze neobjemné pouzdro.

V počátečních letech po zavedení do praxe byla LA kontraindikována u suspektního karcinomu nadledviny. S postupem času byla indikační kritéria rozšířena i na primární karcinomy nevykazující známky invazivního růstu. Stejně tak metastatická onemocnění nadledviny mohou být indikována k LA. V případě metastázy renálního karcinomu nadledviny na téže straně, kde byla v minulosti provedena radikální nefrektomie pro renální karcinom a pravidelně bývají přítomné pooperační srůsty, je LA taktéž možná, na našem pracovišti však volíme operaci otevřenou.

Z diagnostických metod je třeba vyzdvihnout dostupnost selektivní katetrizace suprarenálních žil, která má nezastupitelnou roli obzvláště v diagnostice hyperaldosteronismu. Tato metoda je v České republice dostupná jen v několika centrech (18). Jak je zřejmé z našich výsledků, AVS u hyperaldosteronismu v 22/49 (45 %) případech rozhodla o stranové indikaci výkonu a u 4/49 (8 %) dokonce výsledek vedl k opačné stranové indikaci, která by vznikla na základě výsledku běžné zobrazovací metody. Dostupnost AVS je tedy v centrech s komplexní péčí o nemoci nadledvin nezbytná.

V našem souboru došlo k peroperačním a pooperačním komplikacím stupně III dle Clavienovy klasifikace (16) u 16/250 (6,4 %) pacientů, což je v souladu s předešlými stu-diemi. Nejčastější peroperační komplikace byly způsobeny krvácením nebo poraněním přilehlých orgánů dutiny břišní. Při levostranné adrenalektomii byla nejpravděpodobnějším zdrojem krvácení levá renální či suprarenální žíla, při pravostranné adrenalektomii pak dolní dutá, pravá renální a pravá suprarenální žíla. Žádný pacient v našem souboru na následky operace nezemřel. Průměrná míra úmrtí v přímé souvislosti s provedením laparoskopické adrenalektomie v různých studiích je 0,2 % (3, 6).

Jak už bylo uvedeno výše, na našem pracovišti neprovádíme adrenalektomii retroperitoneoskopicky, která dosahuje obdobných výsledků jako laparoskopická adrenalektomie v porovnání s otevřenou operací (19). Výhodou laparoskopického přístupu je větší manipulační prostor s možností odstranění i větších tumorů, přístup k ostatním orgánům dutiny břišní, možnost provedení oboustranné adrenalektomie. Nevýhodou je občasná nutnost retrakce a mobilizace ostatních orgánů dutiny břišní za účelem získání dostatku pracovního prostoru. Retroperitoneoskopický přístup je výhodný v případě očekávaných pooperačních srůstů v peritoneální dutině, které zvyšují riziko poranění intraperitoneálních orgánů při transperitoneální operaci. Nevýhodou je poněkud menší pracovní prostor a horší topograficko-anatomická orientace, což může prodlužovat „learning curve“. Ideální je situace, kdy může pracoviště nabídnout oba typy miniinvazivních přístupů.

Parciální adrenalektomie bývá zvažována u tumorů solitární nadledviny a u oboustranných benigních tumorů nadledvin (adenomy, feochromocytomy) zvláště u mladších pacientů (12, 13). V současnosti nejsou zcela jasná indikační kritéria těchto výkonů díky nevelkému počtu publikovaných prací. Technicky se jedná o odstranění makroskopicky dobře patrného tumoru nadledviny s ponecháním reziduální nenádorové tkáně při zachování cévního zásobení nadledviny. Bývá poměrně obtížné zajistit dokonalou hemostázu resekční plochy zbytku nadledviny. S výhodou se používají energetické koagulační zdroje, často je ale nutné resekční plochu ošetřit ligaturou. Problémem je možná rekurence onemocnění. V případě patologických stavů nadledvin s hormonální nadprodukcí nelze vždy jednoznačně určit histopatologickou příčinu. Za původce hyperprodukce může být mylně považován adenom nalezený zobrazovací metodou, ve skutečnosti však může být příčinou hyperplazie nadledviny na stejné nebo dokonce i na druhé straně. V takovém případě by parciální adrenalektomie s odstraněním adenomu nevedla k odstranění zdroje hormonální hyperprodukce. Z tohoto pohledu je třeba indikace parciální adrenalektomie pečlivě zvažovat.

Miniinvazivně je možné provedení bilaterální adrenalektomie v jedné době (20). K indikacím tohoto výkonu patří oboustranné feochromocytomy, metastázy nebo Cushingův syndrom při ektopické nadprodukci ACTH, jehož zdroj nelze identifikovat či odstranit. Během transperitoneální operace je třeba změny polohy nemocného a použití více portů. Operační technika je stejná jako u jednostranných operací. Délka operací je dle různých autorů se pohybuje okolo 4−5 hodin. Sami jsme oboustrannou adrenalektomii v jedné době dosud neprovedli.

ZÁVĚR

Laparoskopická adrenalektomie se stala zlatým standardem řešení různých typů onemocnění nadledvin. V souladu dříve publikovanou literaturou bylo v našem souboru operovaných po dobu 15 let dosaženo dobrých operačních výsledků s nízkou mírou komplikací.

Došlo: 19. 5. 2013.

Přijato: 12. 6. 2013.

Kontaktní adresa

MUDr. Igor Hartmann

Urologická klinika FN a LF UP

I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc

e-mail: hartmann@email.cz

Střet zájmů: žádný.

Práce je podporována z institucionálního výzkumu UP v Olomouci.