Srovnání laparoskopické a retropubické radikální prostatektomie – zkušenosti z jednoho centra

Overview

Cíl:
Cílem práce je zhodnocení výsledků laparoskopické radikální prostatektomie a jejich porovnání s retropubickou radikální prostatektomií.

Metoda:
Byl hodnocen soubor 225 pacientů, kteří v období od ledna 2008 do dubna 2011 podstoupili radikální prostatektomii. Retropubická prostatektomie byla provedena u 125 a laparoskopická u 100 pacientů. Byly hodnoceny operační výsledky a komplikace. U laparoskopického přístupu bylo porovnáno 25 prvních a 25 posledních operací. Dále byly porovnány výsledky u laparoskopického a retropubického přístupu.

Výsledky:
Medián doby sledování byl 14 měsíců. Medián věku souboru byl 62 let, medián PSA byl 9 ng/ml a Gleasonovo skóre 7. Medián doby operace u laparoskopického přístupu byl 3 hodiny 20 minut a u retropubického 2 hodiny 30 minut. Odhadované krevní ztráty byly u laparoskopického přístupu 250 ml a u retropubického 400 ml. Funkční a onkologické výsledky byly u obou přístupů srovnatelné.

Závěr:
Laparoskopická radikální prostatektomie byla plnohodnotná alternativa retropubické radikální prostatektomie. Bylo dosaženo srovnatelných funkčních a onkologických výsledků. Jednoznačnou výhodou laparoskopického přístupu byly nižší krevní ztráty. Jako miniinvazivní metoda umožňuje rychlejší rekonvalescenci pacientů.

Klíčová slova:
karcinom prostaty, laparoskopická radikální prostatektomie, retropubická radikální prostatektomie.

ÚVOD

Karcinom prostaty je v současné době nejrozšířenějším zhoubným nádorem u mužů s výjimkou nemelanomových nádorů kůže. Jeho incidence nadále stoupá. Díky větší informovanosti a zejména masivnímu použití onkomarkeru PSA došlo k dramatickému posunu v diagnostice tak, že je v současné době většina karcinomů prostaty diagnostikována jako lokalizované (1–3). Nejúčinnější léčebná metoda je radikální prostatektomie. Ta může být provedena jako otevřená operace, a to nejčastěji retropubickým přístupem. S rozvojem nových technologií se u radikální prostatektomie stále více prosazují také minimálně invazivní přístupy. Tuto operaci je možné provést čistě laparoskopicky, nebo jako robotem asistovanou. Cílem naší práce je zhodnocení vlastních zkušeností s laparoskopickou radikální prostatektomií a porovnání s retropubickou radikální prostatektomií.

METODA

Byl hodnocen soubor 225 pacientů, u kterých byla v období od ledna 2008 do dubna 2011 provedena radikální prostatektomie na Urologické klinice LF UK a FN Hradec Králové. Indikací byl lokálně ohraničený karcinom prostaty. Laparoskopická radikální prostatektomie byla provedena u 125 pacientů a retropubická u 100 pacientů. Všem pacientům byla nabídnuta laparoskopická radikální prostatektomie s poučením o našich omezených zkušenostech s touto metodou. Pouze v letech 2008–2009 byla u pacientů, kteří již podstoupili operační výkon v hypogastriu (zejména hernioplastiku tříselné kýly) indikována výhradně retropubická prostatektomie.

Oba výkony byly prováděny v celkové anestezii a v antibiotické profylaxi. Ta spočívala v jednorázovém podání 1,5 g cefuroxim acetátu při úvodu do anestezie. Při obou typech výkonu byl pacientům po uvedení do narkózy zaveden permanentní katetr 18 Ch.

Retropubická radikální prostatektomie byla prováděna obvyklým způsobem (4–9). Laparoskopický výkon byl prováděn extraperitoneálně. Na začátku operace byl vytvořen manipulační retropubický prostor speciálním balonovým trokarem. Ten byl zaveden z krátké incize pod pupkem (obr. 1, 2, 3). Balonový trokar byl následně využit jako port pro kameru. Po insuflaci prevezikálního prostoru CO₂ plynem na tlak 13 torrů byly založeny další pracovní porty, a to tři porty šíře 5 mm a jeden 13 mm. Vlastní prostatektomie se prováděla v následujících krocích: Nejprve se incidovala endopelvická fascie při laterálním okraji prostaty, dále byla přerušena puboprostatická ligamenta a byl ligován venózní komplex vstřebatelným stehem (obr. 4). Pokračovalo se oddělením prostaty od močového měchýře s cílem zachovat hrdlo močového měchýře (obr. 5). Při odstříhávání močového měchýře byly použity speciální koagulační nástroje jako harmonický skalpel nebo bipolární řízená koagulace systému Ligasure. Vlastní sliznice byla přestřižena studenými nůžkami. Kompletní oddělení prostaty od močového měchýře bylo dokončeno odstřižením dorzální stěny měchýře. Pod prostatou byly nalezeny a přerušeny dukty a vypreparovány semenné váčky. Následovalo oddělení prostaty od rekta, přerušení pediklů a nakonec odstřižení uretry těsně pod apexem prostaty (obr. 6). Pedikly byly ošetřeny klipy. Oddělení prostaty se provádělo v optimálním případě v prostoru mezi kapsulou prostaty a prostatickou facií. Pokud pacient podstoupil vícečetnou biopsii nebo prodělal zánět prostaty, pak bylo pro četné srůsty obtížné preparovat v prostoru mezi kapsulou a facií a postupovalo se pod facií.

Po dokončení prostatektomie následovala kontrola stěny rekta a ošetření případného krvácení. Nakonec byla provedena veziko-uretrální anastomóza jednotlivými nebo pokračujícím stehem (obr. 7).

Byla provedena retrospektivní analýza operačních, funkčních a předběžných onkologických výsledků laparoskopické radikální prostatektomie a bylo provedeno porovnání s výsledky retropubické radikální prostatektomie. Erektilní dysfunkce nebyla v této práci hodnocena pro krátký čas sledování. Všem pacientům s pozitivním chirurgickým okrajem byla nabídnuta adjuvantní radioterapie. Záchranná radioterapie byla indikována v případě opakované elevace PSA nad 0,2 mg/ml při pooperační dispenzarizaci pacienta. Za urinózní sekreci byla považována sekrece tekutiny z drénu v objemu vyšším něž 200 ml za den a s biochemicky prokázanou přítomností moče. Inkontinence byla hodnocena podle rozhovoru s pacientem. Striktura uretry v místě anastomózy byla diagnostikována na základě obtíží pacienta a ověřena flexibilní uretrocystoskopií a uretrografií. Byly porovnány výsledky prvních a posledních 25 pacientů, kteří podstoupili laparoskopický výkon.

VÝSLEDKY

Medián doby sledování byl 14 měsíců. Medián věku pacientů byl 62 let, PSA 9 a Gleasonova skóre 7. Soubory pacientů byly srovnatelné v onkologických a demografických parametrech. Tabulka 1 přináší výsledky celého souboru pacientů po laparoskopické a retropubická radikální prostatektomii. Tabulka 2 ukazuje srovnání výsledků prvních a posledních 25 laparoskopických operací. Dobou operace je čas od první kožní incize do posledního stehu. Odhadované krevní ztráty udávají množství odsáté tekutiny po skončení operace po odečtení proplachové tekutiny. Vlastní krevní ztráty byly nižší, protože byla odsáta v části operace také moč. Celkem čtyři laparoskopické operace byly konvertovány na otevřený výkon. Ve dvou případech bylo důvodem konverze krvácení, které se nedařilo laparoskopicky ošetřit, u jednoho pacienta byla konverze na základě dechové tísně při insuflaci CO₂ a u jednoho případu to byly četné srůsty mezi rektem a dorzální částí prostaty. Indikací k jedné otevřené operační revizi bylo krvácení. Byla provedena otevřená operace po 24 hodinách od laparoskopické operace. Všechny tyto konverze na otevřený výkon a jedna následná revize byly během prvních 25 laparoskopických operací. 

Celkem tři léze rekta při laparoskopickém přístupu byly ošetřeny během operace a nebyla nutná konverze na otevřený výkon. Další léčba této komplikace spočívala v 5denní parenterální výživě a 7denní antibiotické léčbě. Všechny léze rekta se kompletně zhojily. Striktury uretry v místě anastomózy byly řešeny transuretrální resekcí jizevnaté tkáně.

DISKUSE

Minimálně invazivní operační postupy obecně umožňují pacientům rychlejší rekonvalescenci a lepší kosmetický efekt. Proto se od druhé poloviny minulého století začínají prosazovat ve většině chirurgických oborů. Podobně je tomu také v operační léčbě karcinomu prostaty. Po prvních pokusech o laparoskopickou radikální prostatektomii v posledním desetiletí 20. století se tato metoda stala standardní léčebnou metodou v USA a v řadě velkých evropských center (10, 11). Kromě výhod, jako jsou výrazně nižší krevní ztráty a lepší operační přehled díky zvětšení, které umožňuje kamerový přenos, jsou známé také nevýhody. Mezi největší patří poměrně delší doba do zvládnutí této operační metody a vyšší náklady, než jsou u otevřeného retropubického přístupu.

Před zavedením laparoskopické radikální prostatektomie jsme absolvovali dva studijní pobyty na urologické klinice univerzitní nemocnice v Lipsku. Zde jsme se zúčastnili několikadenního kurzu extraperitoneální laparoskopické prostatektomie pod vedením profesora Stolzenburga (12, 13). Nejprve jsme pracovali na prasatech a později jsme získali důležité zkušenosti při asistencích u laparoskopických operací.

Pro vytvoření retroperitoneálního prostoru jsme používali speciální disekční balonový trokar. Jeho výhodou je jednoduchost. Nafouknutím balonu se vytvoří dostatečný manipulační prostor. Peritoneum se odsune kraniálně a je možné bezpečně zavést zbylé porty (14).

Vlastní prostatektomie se provádí s určitými modifikacemi standardního retropubického přístupu. Incize endopelvické fascie, přerušení puboprostatických vazů a ligatura venózního komplexu se od retropubické prostatektomie neliší. Následujícím krokem je oddělení prostaty od močového měchýře. Díky kamerovému systému pracujícímu se zvětšením je možné přesněji identifikovat stěnu močového měchýře a prostatu. To usnadňuje přesné oddělení stěny měchýře a prezervaci hrdla močového měchýře. Při lepším přehledu je možné pečlivější ošetření laterálních pediklů, šetření posterolaterálních svazků a přesnější preparace mezi kapsulou prostaty a pánevní fascií. Posledním krokem je přerušení uretry, které je díky zvětšení přesnější a umožňuje zachovat delší uretrální pahýl. Vlastní přerušení uretry je vhodné provádět studenými nůžkami pro lepší hojení anastomózy (14).

Provedení veziko-uretrální anastomózy je při prvních výkonech obtížné. Je možné ji provádět jednotlivými stehy nebo pokračujícím stehem. Po prvních 50 výkonech, kde byla použita technika jednotlivých stehů, jsme postupně přešli k anastomóze pokračujícím stehem. Důvodem pro jednotlivé stehy při počátečních výkonech bylo časté podhození vlákna a jeho obtížné rozmotávání. Velkými přínosem je použití nového typu vlákna s jednostranně orientovanými drobnými ostny (stehy V-Loc^TM), které není nutné uzlit. Výrazně se tak urychluje našití anastomózy (15, 16). Podle našich zkušeností je pro vlastní šití anastomózy výhodnější použít jehly s ⁵⁄₈ kruhu než klasické jehly s ½ kruhu.

Hlavním problémem v počátcích nácviku laparoskopické prostatektomie bývá krvácení z venózní pleteně nad uretrou. Při silnějším krvácení je vhodné zvýšit insuflační tlak, krátkodobě i na 20 torrů, a provést opich krvácejících cév (17). Koagulace krvácejícího venózního plexu monopolární nebo bipolární koagulací je většinou neúspěšná. Dalším rizikem laparoskopického přístupu je možnost léze stěny rekta. Ta se nejčastěji přihodí pod apexem prostaty (18). Při pečlivé kontrole Denonvilliersovy fascie po odstranění prostaty bývá léze jasně patrná. Při nejasnostech je vhodné provést tlakovou zkoušku rekta, kdy se pánevní prostor vyplní tekutinou a rektum se pomocí silnějšího močového katetru insufluje vzduchem. Unikající bubliny jsou důkazem perforace. Tuto komplikaci jsme v našem souboru zaznamenali u tří pacientů. Lézi jsme při operaci ošetřili suturou ve dvou vrstvách. Pooperačně měli pacienti ještě 5 dnů parenterální výživu a týden antibiotika. Všichni pacienti se zhojili.

Laparoskopická radikální prostatektomie může být provedena peritoneálním nebo extraperitoneálním přístupem. Extraperitoneální přístup umožňuje provést tuto operaci s výrazně nižší spotřebou analgetik (19). To, že není otevřena peritoneální dutina, dává větší šanci na spontánní úpravu případné urinózní sekrece z anastomózy. Nevýhodou je menší operační prostor a tím náročnější manipulace, zejména při laparoskopickém šití a uzlení. Výhody peritoneálního přístupu jsou naopak větší operační prostor se snadnější manipulace s nástroji a nižší riziko vzniku lymfokél (20). Dosud není zcela jasné, který přístup je vhodnější. Zdá se, že převládá preference extraperitoneálního přístupu (19).

Nejsou známa data, podle kterých bylo možné označit jednu z metod radikální prostatektomie za nejlepší. Byla publikována řada srovnávacích studií, které hodnotily otevřenou, laparoskopickou a robotem asistovanou radikální prostatektomií. Jednu z z nejobsáhlejší srovnávacích studií publikoval Ficarra se spoluautory. Prokázal nižší invazivitu u endoskopických metod na základě porovnání markerů tkáňového poškození, nižší krevní ztráty a nutnost podávání transfuzí u minimálně invazivních metod. U dlouhodobých funkčních a onkologických výsledků nebyly prokázány statisticky signifikantní rozdíly (21).

U radikální prostatektomie se stále více prosazuje robotem asistovaný laparoskopický přístup. Ten umožní rychlejší zvládnutí náročné operační techniky, než je tomu u čistě laparoskopického přístupu. Dalšími výhodami jsou možnost trojrozměrného přenosu obrazu a pohybová volnost s robotickými nástroji (22–24). Nejnovější publikovaná data prokazují zlepšující se funkční i onkologické výsledky u robotického přístupu (25, 26). To jsou hlavní důvody, proč se robotem asistovaná prostatektomie, navzdory vysokým nákladům, bude pravděpodobně stále více prosazovat (27, 28).

Laparoskopický extraperitoneální přístup je podle našich výsledků vhodná minimálně invazivní alternativa otevřené retropubické prostatektomie. Limitem této studie je nerandomizovaný soubor a krátká doba sledování.

ZÁVĚR

Extraperitoneální laparoskopická prostatektomie umožňuje dosáhnout podobných funkčních a onkologických výsledků jako otevřená retropubická operace. Jejími výhodami jsou výrazně nižší krevní ztráty, lepší operační přehled a kratší doba rekonvalescence. Po získání zkušeností s laparoskopickou technikou při preparaci v malé pánvi byl také operační čas srovnatelný s otevřenou retropubickou prostatektomií.

Došlo: 4. 1. 2012.

Přijato: 22. 11. 2012.

Kontaktní adresa

MUDr. Miloš Broďák, Ph.D.

Urologická klinika FN a LF UK Hradec Králové

Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové

e-mail: brodak@fnhk.cz

Střet zájmů: žádný.

Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví ČR) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00179906.