Čistá intermitentní katetrizace v léčbě neurogenních dysfunkcí dolních močových cest po spinálním poranění
Porovnání výsledků při použití hydrofilních a standardních PVC katétrů

Cíl:
Čistá intermitentní katetrizace (ČIK) močového měchýře má dnes již své pevné místo v léčbě dysfunkcí dolních močových cest. Nejčastějšími komplikacemi intermitentní katetrizace jsou infekce, poranění uretry nebo následný vznik striktury uretry. Kromě standardních PVC katétrů jsou dnes dostupné katétry, jejichž povrch je opatřen hydrofilní smáčivou vrstvou. Tyto hydrofilní katétry by měly uvedené komplikace minimalizovat.

Materiál a metoda:
Jedná se o randomizovanou, prospektivní otevřenou studii sledující výskyt symptomatické močové infekce a poranění uretry při použití katétrů z rozdílných materiálů k ČIK. Pacienti byli po přijetí na spinální jednotku Krajské nemocnice Liberec randomizováni do dvou skupin. Skupina A používala hydrofilní katétry a skupina B standardní PVC katétry. Pacientům bylo prováděno kultivační vyšetření moči v týdenním intervalu. Během studie pacienti neužívali antibiotickou profylaxi. Od roku 2009 bylo do studie zařazeno 53 pacientů po spinálním poranění. Sledovanými parametry byly symptomatická infekce a výskyt uretroragie/hematurie.

Výsledky:
Po zařazení do studie s technikou ČIK začínalo 56,6 % pacientů, ostatní pacienti měli již s ČIK zkušenosti. Průměrná doba sledování byla 9,07 týdne. Výskyt infekce byl v obou skupinách vysoký. Bez infekce bylo pouze 22,2 % pacientů ze skupiny s hydrofilními katétry a 11,8 % pacientů ze skupiny s PVC katétry. Alespoň jednu epizodu symptomatické infekce jsme pozorovali u 74,8 % pacientů ve skupině pacientů s hydrofilními katétry a u 88,2 % ve skupině s PVC katétry. Prokázali jsme významně nižší incidenci symptomatických močových infekcí ve skupině používající hydrofilní katétry (p < 0,05).

Závěr:
Intermitentní katetrizace je standardní metodou léčby dysfunkce dolních močových cest po spinálním poranění. Použití hydrofilních katétrů nemá vliv na incidenci asymptomatické bakterurie, ale snižuje počet epizod symptomatické infekce. Nepozorovali jsme rozdíl v poranění uretry mezi oběma skupinami katétrů, ale léze vzniklá PVC katétrem byla většího rozsahu.

Klíčová slova:
neurogenní močový měchýř, čistá intermitentní katetrizace, močová

Úvod

V současné době přibývá jen v České republice ročně kolem 300 nových spinálních poranění. Dysfunkce močení po spinálním poranění je kromě ztráty hybnosti pro pacienta druhým nejvážnějším životním handicapem. Metoda čisté intermitentní katetrizace (ČIK) se ve světě používá od konce druhé světové války (1), do širší klinické praxe byla rozšířena v sedmdesátých letech 20. století, ale teprve v posledních 10 letech se stala rutinně používanou (2). Metodu ČIK používají všichni pacienti s hypoaktivním detruzorem a pacienti s hyperaktivním detruzorem s detruzoro-sfinkterickou dyssynergií. Frekvence autokatetrizace se u pacientů různí, ale většinou je to 5–6× denně s ohledem na kapacitu močového měchýře a funkční stav detruzoru. K použití je dnes celá řada standardních katétrů z polyvinylchloridu (PVC), na které je nutné před použitím nanést vrstvu lubrikačního gelu. Klinické zkušenosti ukazují, že většina lubrikačního gelu je spotřebována v distální části močové trubice a zavádění katétru přes proximální část penilní uretry a prostatickou uretru se děje již bez dostatečného množství lubrikans. To může vést k vyššímu riziku vzniku močové infekce nebo traumatizaci močové trubice s uretroragií a pozdějšímu vzniku striktury močové trubice, porušení slizniční bariéry také vede k možnému vzniku infekce. Tento problém je významný zejména u pacientů s detruzorosfinkterickou dyssynergií. V posledních letech jsou na trhu k dispozici katétry potažené hydrofilním povrchem z polyvinylpyrrolidinu, které po namočení do vody či fyziologického roztoku vykazují vysokou kluzkost. Zacházení s nimi je pro pacienta velice snadné. 

Materiál a metoda

Soubor byl tvořen pacienty po spinálním poranění s neurogenní poruchou mikce. Do studie bylo od dubna 2009 do března 2011 zařazeno 53 pacientů. Jednalo se o muže, průměrný věk 37,47 ± 14,19 roků (v rozmezí 16–63 roků), průměrná doba od spinálního poranění byla 33,54 ± 26,54 týdne. Výše spinálního poranění a stupeň neurologického postižení podle ASIA klasifikace je uveden v tabulce 1a,b. Pacienti před zařazením do studie používali rozdílné způsoby vyprazdňování močového měchýře, podrobně je uvedeno v tabulce 2.

Jde o prospektivní otevřenou studii pro jedno centrum (Krajská nemocnice Liberec, a.s.), která hodnotí vliv materiálu použitých katétrů na četnost symptomatických močových infekcí a možnost poranění močové trubice u pacientů po spinálním poranění, kteří techniku čisté intermitentní katetrizace používají k vyprazdňování močového měchýře v důsledku dysfunkce močení. Pacienti jsou randomizováni do dvou skupin. Skupina A používá ke katetrizaci hydrofilní katétry SpeediCath^® (Coloplast A/S) a skupina B používá standardní PVC katétry (BBraun AG).

Mezi základní zařazující kritéria patří dysfunkce mikce po spinálním poranění s nutností používat intermitentní katetrizaci k vyprazdňování močového měchýře, sterilní moč na počátku studie a ochota provádět techniku čisté intermitentní katetrizace. K vyřazujícím kritériím patří perzistující symptomatická močová infekce před zařazením do studie, cystolitiáza, striktura močové trubice, nádorová onemocnění prostaty nebo močového měchýře a koagulopatie/antikoagulační léčba.

Sledovaným parametrem je časový interval od počátku studie do prvního výskytu symptomatické močové infekce charakterizované přítomností symptomů zánětu (zapáchající moč, teploty, projevy autonomní dysreflexie, zhoršení spasticity, zhoršení inkontinence), signifikantní bakteriurií a leukocyturií tj. bakteriurie > 10⁴/ml spolu s leukocyturií >100/mm³) nebo uretroragie/hematurie jako známka poranění při katetrizaci.

Katetrizace pacientů v této studii je standardizována. Používá se modifikovaná technika čisté intermitentní katetrizace.

1. Pacient se cévkuje se sám: Po dezinfekci rukou (BactoseptE^®) následuje dezinfekce zevního ústí močové trubice (Octenisept^® nebo Skinsept Mucosa^®). Při autokatetrizaci pacient nepoužívá rukavice, katétr uchopí rukou a zavede do močového měchýře. Po vypuštění moči katétr odstraní.
2. Pacienta cévkuje ošetřující personál: Na počátku výkonu personál provede hygienickou dezinfekci rukou (BactoseptE^®). Poté s použitím nesterilních jednorázových rukavic provede dezinfekci zevního ústí močové trubice pacienta (Octenisept^® nebo Skinsept Mucosa^®). Následuje zavedení jednorázového katétru do močového měchýře pacienta. Po vypuštění moči je katétr odstraněn.

Pacienti jsou sledováni během hospitalizace a v týdenních intervalech se provádí pravidelné vyšetření moči (kultivační vyšetření moči a vyšetření chemické a močového sedimentu), je vyhodnocen mikční deník, případné nežádoucí účinky (uretroragie, hematurie).

Výsledné hodnoty jsou udávány jako průměry ± směrodatná odchylka. Pro analýzu skupiny a jejich změn při sledování byl použit párový t-test a ke sledování změn mezi jednotlivými větvemi studie Mann-Whitney test. Jako hladinu významnosti stanovujeme p < 0,05.

Studie byla schválena Etickou komisí Krajské nemocnice Liberec, a.s.

Výsledky

Studii absolvovali všichni zařazení pacienti. Nezaznamenali jsme žádné závažné nežádoucí účinky. Průměrná doba sledování ve studii byla 9,07 ± 1,80 týdne. S technikou intermitentní katetrizace v našem souboru začínalo 56 % pacientů, zbytek měl s touto technikou již zkušenosti. Pouze čtyři pacienty ze souboru (7,5 %) katetrizoval personál, zbytek pacientů techniku katetrizace zvládl sám nebo s použitím kompenzační pomůcky.

Všichni pacienti měli před začátkem klinické studie zaléčenu močovou infekci a vstupovali do studie s negativním močovým kultivačním nálezem. Přesto byla incidence močové infekce v obou skupinách studie vysoká. Během studie bylo bez močové infekce pouze osm pacientů ve skupině s hydrofilními katétry (22,2 %) a dva pacienti ve skupině s PVC katétry (11,8 %). V obou skupinách došlo i přes negativní vstupní močový nález k rychlé kolonizaci močových cest asymptomatickou bakterurií. První epizoda symptomatické močové infekce byla pozorována ve skupině s hydrofilními katétry po 1,72 ± 1,26 týdnech a ve skupině s PVC katétry po 1,76 ± 1,05 týdnech. Výskyt symptomatických infekcí byl u pacientů s PVC katétry 1,58 ± 0,91 epizody infekce, zatímco u skupiny pacientů s hydrofilními katétry pouze 0,94 ± 0,62 epizody infekce (p < 0,05). Ve skupině používající PVC katétry jsme rovněž zaznamenali vyšší incidenci dvou a více epizod infekce (tab. 4).

Poranění uretry se vyskytlo v každé skupině v jednom případě. Ve skupině používající hydrofilní katétry došlo k lehké uretroragii u pacienta s výraznou detruzoro-sfinkterickou dyssynergií. Při flexibilní cystoskopii zjištěna nepatrná slizniční léze, která byla ošetřena zavedením permanentního katétru na 1 týden. Ve skupině používající PVC katétry byla uretroragie zaznamenána u jednoho pacienta, cystoskopicky byla verifikována fausse route před sfinkterem. Jednalo se také o pacienta s detruzoro-sfinkterickou dyssynergií. Léze byla léčena zavedením permanentního katétru na 3 týdny. V celé studii proběhlo dle údajů z mikčních deníků 19 488 katetrizací. Riziko poranění uretry bylo tedy 0,016% pro katetrizaci PVC katétry a 0,007% pro katetrizaci hydrofilními katétry.

Mikrobiální agens močových infekcí je zobrazeno v grafu 1. Zaznamenali jsme vysoký podíl nozokomiálních rezistentních kmenů.

Všichni pacienti ve studii během hospitalizace techniku intermitentní katetrizace zvládli sami nebo s kompenzační pomůckou či pomocí druhé osoby. Před propuštěním se jeden pacient, který byl dlouhodobě adaptovaný na reflexní mikci, vrátil na vlastní přání k této metodě.

Diskuse

Metoda čisté intermitentní katetrizace je u pacientů dobře tolerována a její efektivita a bezpečnost je podpořena řadou studií (3). Technika čisté intermitentní katetrizace při dodržení jejich zásad a správné techniky nezvyšuje proti sterilní technice riziko infekce (4). Vzhledem k vysokému výskytu nozokomiálních kmenů v nemocničním prostředí jsme použili k omytí rukou před katetrizací a desinfekci zevního ústí uretry dezinfekční prostředek. Jedná se tedy o kompromis mezi čistou a sterilní technikou.

Exaktním zhodnocením vlivu hydrofilních katétrů na možnou traumatizaci uretry se zabývali Stensballe et al. (5). Ve své práci porovnávali trakční sílu nutnou k extrakci zavedeného katétru pro dva druhy hydrofilních katétrů a jednoho druhu standardních PVC katétrů. Hodnotili stupeň mikroskopické hematurie jako známku mikrotraumatizace uretry. Prokázali signifikantní rozdíl trakční síly mezi hydrofilními katétry SpeediCath^® a standardními katétry PVC, prokázali ale také rozdíl mezi hydrofilními katétry Speedi- Cath^® a LoFric^®. Při sledování intenzity mikroskopické hematurie nalezli signifikatní rozdíl (p = 0,0006) v intenzitě hematurie mezi hydrofilními a standardními PVC katétry. Na intenzitu smáčivosti (kluzkosti) má největší vliv osmolalita povrchu katétru (6).

V české urologii se o široké uplatnění ČIK zasloužili Hanuš (7) a Krhut (8), kteří tuto metodu zavedli do běžné klinické praxe.

Ke katetrizaci jsme použili velikost katétrů CH 14. Zkušenosti ukazují, že pro katetrizaci u mužů jsou vhodné katétry CH 10–14 a CH 14–16 u žen. U pacientů po augmentaci močového měchýře je často nutné používat katétry většího kalibru za účelem snadného vypouštění střevního hlenu (9). Samotné rozhodnutí, zda provádět intermitentní autokatetrizaci nebo katetrizaci druhou osobou, závisí na schopnosti a ochotě pacienta techniku zvládnout. V současné době je dostupná celá řada kompenzačních pomůcek pro pacienty s tetraplegií, kteří mají zachovanou alespoň hrubou motoriku horních končetin. Pro minimalizaci rizika poranění je zásadní použití správného kalibru katétru a dostatečného množství gelu. Důležitá je edukace pacienta jak provádět intermitentní katetrizaci. K edukaci používáme vlastní obrazový edukační materiál.

Při zvyklém pitném režimu je průměrná frekvence katetrizace 4–6× denně. K optimalizaci frekvence katetrizace používáme volumdependentní intermitentní katetrizaci. Polliac et al. ve své práci prokázali při použiti volumdependentní techniky katetrizace snížení počtu katetrizací o 1,6 katetrizace za den, tj. 44 % proti technice, kdy se pacienti katetrizují podle pevného časového plánu. K zjištění správného objemu močového měchýře, vhodného ke katetrizaci, používají s výhodou mobilní ultrazvukový přístroj (10).

Močový trakt byl u obou skupin našich pacientů v krátké době kolonizován asymptomatickou bakteriurií a první ataka symptomatické močové infekce proběhla v téměř shodné době od začátku studie. Profylaktickou terapii antibiotiky v subinhibičních dávkách standardně nepodáváme a léčíme pouze epizody symptomatické močové infekce. Zaznamenali jsme dvě lehká poranění uretry, jejichž incidence je vzhledem k počtu provedených katetrizací velice nízká. Na počátku studie jsme všem pacientům standardně odebírali každý týden moč na kultivační vyšetření a na vyšetření chemické a močového sedimentu. Později jsme z provozně ekonomických důvodů přešli pouze na kultivační vyšetření moči. Proto práce prezentuje pouze výsledky kultivačního vyšetření moči. Urodynamické vyšetření nebylo standardní součástí klinického protokolu, protože se jednalo soubor pacientů s různou délkou doby po spinálním poranění a mnoho z nich bylo v pravidelné dispenzární urologické péči.

Prospektivní randomizovanou studii sledující vliv materiálu katétru na incidenci symptomatické infekce, publikovali Cardenas a Hoffman (11). Randomizovali 56 pacientů, studii dokončilo 45 pacientů a zaznamenali signifikantně nižší výskyt symptomatické uroinfekce léčené antibiotiky ve skupině používající hydrofilní katétry (p < 0,05). Nebyl zjištěn rozdíl ve výskytu asymptomatické bakteriurie. V jiné studii stejní autoři (12) prokázali, že použití hydrofilních katétrů u pacientů po spinálním poranění významně prodloužilo dobu do první symptomatické uroinfekce, kterou bylo nutno léčit antibiotiky a snížilo denní riziko vzniku infekce o 33 %. Celkově byla incidence uroinfekce ve skupině pacientů používající hydrofilní katétry nižší o 21 % v porovnání se skupinou pacientů používající standardní katétry (p < 0,05). Metaanalýzu 25 studií, které se zabývají vlivem hydrofilních katétrů na výskyt infekce, traumatizaci uretry a kvalitu života publikovali recentně Kastler a Denys (13). Zcela zřejmý je pouze významný pozitivní vliv na kvalitu života. Většina studií prokázala nižší výskyt symptomatických močových infekcí a mikrotraumatizací uretry při použití hydrofilních katétrů, bohužel ale většina studií publikovala pouze data pacientů s neurogenním měchýřem po spinálních poraněních. Pro jiné typy dysfunkcí dolních močových cest a především pacienty ženského pohlaví chybí zatím dostatek dat.

U pacientů se spinálním poraněním nebývají často zcela typicky vyjádřeny známky zánětu dolních močových cest tak, jak je známe u běžné populace. Vinou spinálního traumatu jsou některé symptomy potlačeny, některé zcela chybí. K častým příznakům zánětu patří zhoršení autonomní dysrelexie, horečka, zhoršení spasticity, zhoršení inkontinence, kalná a zapáchající moč, naopak chybí typické příznaky, jako jsou dysurie a strangurie. Massa et al. se zabývali rozborem jednotlivých symptomů zánětu u 56 spinálních pacientů ve vztahu k objektivním známkám zánětu. Stanovil například zakalenou moč jako nejpřesnější známku zánětu (83 %), leukocyturii jako nejsenzitivnější známku zánětu (82,8 %), horečku jako symptom s největší specificitou (99 %). Vyhodnocením močového nálezu (testačním proužkem) a symptomů může pacient sám vyhodnotit močovou infekci s 66% přesností, 88% negativní prediktivní hodnotou a 32,6% pozitivní prediktivní hodnotou.

V našem souboru je poměrně široké věkové rozpětí (16–63 roků). Edukaci starších pacientů je třeba věnovat více času, pozornosti a zvolit optimální velikost a typ katétru. Zejména muži s benigní prostatickou hyperplazií mívají často vyšší incidenci epizod uretroragie. Doba potřebná k zvládnutí techniky ČIK je delší. Pilloni et al. ve své studii u 21 pacientů ve věku 71–83 let prokázali, že intermitentní katetrizace je i v tomto věku bezpečnou alternativou trvalé derivace moči (14).

Při používání hydrofilních katétrů může minimum polymerního materiálu ulpívat na stěně uretry. Klinické studie in vitro prokázaly, že hydrofilní vrstva katétru nezhoršuje vitalitu, motilitu ani kinetiku spermií (15). Pravidelná intermitentní katetrizace má také vliv na hladinu PSA u mužů. Torriceli et al. (16) ve své studii retrospektivně zhodnotili 140 pacientů se spinálním poranění, které porovnali se souborem 670 zdravých mužů. Pacienti po spinálním poranění, kteří se intermitentně cévkovali, měli hladinu PSA zvýšenou dvojnásobně proti kontrolní skupině zdravé populace. Hladina PSA u pacientů, kteří se nekatetrizovali, byla srovnatelná s hladinou PSA kontrolní skupiny.

Intermitentní katetrizace je relativně bezpečná i u pacientek na tomto režimu během gravidity. Gravidita u pacientek s dysfunkcí dolních močových cest z tohoto pohledu představuje vyšší riziko symptomatické infekce. Salomon et al. ve své studii prokázali, že intermitentní katetrizace je bezpečná i u žen v graviditě. K minimalizaci rizika symptomatické infekce použil podávání antibiotika v týdenním režimu (weekly oral cyclic antibiotics), kdy je podáváno ATB jeden den v týdnu. Pozorovali signifikantní redukci epizod močové infekce z šesti epizod infekce za rok na 0,4 infekce za rok během gravidity a nezaznamenali žádné porodnické komplikace (17).

Přestože jsme kvalitu života při použití jednotlivých druhů katétru nezkoumali sofistikovanými dotazníky, zaznamenali jsme velice dobré hodnocení hydrofilních katétrů, zejména pacienty, kteří v minulosti používali standardní PVC katétry.

Závěr

Intermitentní katetrizace je standardní metodou léčby dysfunkce dolních močových cest po spinálním poranění. Použití hydrofilních katétrů nemá vliv na kolonizaci močových cest asymptomatickou bakteriurií, ale významně snižuje počet epizod symptomatické infekce. Nepozorovali jsme rozdíl ve výskytu poranění uretry mezi oběma skupinami, ale léze vzniklá PVC katétrem byla většího rozsahu.

Došlo: 29. 8. 2011.

Přijato: 27. 10. 2011.

Práce vznikla s finanční podporou Vědecké rady Krajské nemocnice Liberec, a.s.

Firma Coloplast A/S dlouhodobě spolupracuje s Krajskou nemocnicí Liberec, a.s., v rámci projektu „Partnerství“ zdarma dodává hydrofilní katétry pro pacienty spinální jednotky Krajské nemocnice Liberec, a.s.

Autoři děkují celému kolektivu lékařů a zdravotních sester spinální jednotky za profesionální spolupráci při sběru dat. Bez jejich pečlivé a obětavé práce by tato práce nemohla vzniknout.

Kontaktní adresa

MUDr. Vladimír Šámal

Urologické oddělení, Krajská nemocnice Liberec, a.s.

Husova 10,

460 63 Liberec

e-mail: vladimir.samal@nemlib.cz