Role laparoskopie v urologii

Overview

Cíl:
Na urologické klinice FN Plzeň byla laparoskopie zavedena v roce 2003 a do konce roku 2010 bylo provedeno 993 laparoskopických operací. Cílem práce je dát představu, jak jsou výkony stratifikovány a jaké je postavení laparoskopii ve spektru léčebných metod na konkrétním urologickém pracovišti, které je jediné lůžkové urologické zařízení v Plzeňském kraji a ošetřuje celé spektrum urologických onemocnění bez selekce vybraných výkonů či diagnóz.

Materiál a metoda:
Jsou prezentována prospektivně sbíraná data všech 993 laparoskopických operací za uvedené období 8 let. Čísla jsou včetně konvertovaných výkonů.

Výsledky:
Počet operací stoupal ročně z 32 na 234. Laparoskopicky bylo operováno od 1,9 % do 8,7 % hospitalizovaných. V prvních letech převládaly operace na ledvině, od roku 2008 se přidaly radikální prostatektomie. Stěžejními výkony jsou radikální nefrektomie – 36,9 %, resekce tumoru ledviny – 12,2 %, nefrektomie pro benigní afekce – 9,4 %, ablace cysty – 6,6 %, nefroureterektomie – 6,4 %, adrenalektomie – 5,7 %, varikokélektomie – 5,1 % a pyeloplastika – 3,9 %. Radikální prostatektomie tvoří celkem 8,4 %, ale v roce 2010 to bylo již 19,7 %. Laparoskopické operace jsou samostatně prováděny pěti operatéry. Pro dokumentování role laparoskopie slouží čísla z roku 2010: laparoskopie 234, ureteroskopie 375, TURB 278, operace pro BPH 274, vybrané otevřené operace: nefrektomie 60, resekce ledviny 67, cystektomie 24.

Závěr:
Laparoskopie umožňuje ošetřit široké spektrum onemocnění dříve vyžadujících otevřený přístup. Na Urologické klinice FN Plzeň dominují výkony na ledvině. Nicméně laparoskopie nepředstavuje ani 10 % chirurgicky ošetřených a stěžejní zůstávají operace endoskopické. Klíčová slova: laparoskopie, urologie, nefrektomie, resekce ledviny, radikální prostatektomie.

Úvod

Rozvoj laparoskopie v urologii ve světě začíná na počátku 90. let minulého století. V té době se však jedná o metodiku teprve zaváděnou, do jisté míry označitelnou jako experimentální, ale velmi rychle se vyvíjející a postupně expandující do řady urologických operací v dutině břišní. Jediné užití mimo dutinu břišní je využití při ilioinguinální lymfadenektomii při karcinomu penisu (1). V 21. století se stává laparoskopie nedílnou součástí urologické operativy. Se symbolickým zavedením laparoskopie nebyla česká urologie příliš pozadu, již od roku 1993 byly prováděny první laparoskopické výkony v urologii, jednalo se o operace varikokély (2, 3). V roce 1997 je v České republice zaváděna laparoskopická adrenalektomie (4–8). Stěžejním laparoskopickým výkonem v urologii je ale nefrektomie. První nefrektomii v České republice provedl v dubnu 1998 v rámci XII. konference ČUS a SUS hostující prof. Clayman. První publikace v České republice o laparoskopické nefrektomii se datuje k roku 2000 (9) a během začátku 21. století techniku rozvíjí postupně řada pracovišť v České republice (10–13). Dalším stupněm je poté v posledních 5 letech zavedení do rutinní praxe laparoskopické radikální prostatektomie (RP) (14, 15) a laparoskopické resekce tumorů ledvin (16). U RP je však vybavenými pracovišti dávána přednost robotické variantě (17, 18). Samozřejmě je snaha využít laparoskopii i u méně četných výkonů.

V posledních letech je cítit zřetelný tlak na česká urologická pracoviště zavést laparoskopii do rutinní praxe. O laparoskopii se na odborných setkáních neustále hovoří, mladší urologové mají o tuto progresivní metodiku velký zájem, laparoskopická radikální nefrektomie je již řadu let doporučována EAU jako standard, akreditační komise pro urologii při Ministerstvu zdravotnictví ČR klade při akreditaci velký důraz na laparoskopii, asistence u laparoskopických výkonů jsou nutnou podmínkou pro možnost atestovat v oboru urologie. Na urologické klinice LF UK a FN Plzeň jsme laparoskopii zavedli poměrně pozdě, až v roce 2003. Nicméně jsme se poté snažili laparoskopii co nejvíce věnovat a zavést ji v co nejširším měřítku do rutinní praxe. Předkládaný článek má za cíl dát urologickým pracovištím v České republice představu, jaké jsou v současnosti možnosti laparoskopie na naší klinice.

Materiál a metoda

Během let 2003–2010 byly prospektivně zaznamenávány veškeré laparoskopické výkony provedené na urologické klinice LF UK a FN Plzeň. Celkem bylo provedeno 993 výkonů. Jsou započítány i laparoskopické výkony, které byly konvertovány na otevřené. Výkony jsou stratifikovány dle typu a jsou srovnány s počty jiných typů operací a počty hospitalizovaných pacientů.

Vlastní výsledky

Veškeré výsledky jsou shrnuty v tabulkách 1 až 3 a grafech na obrázcích 1 až 6. Stěžejními výkony jsou laparoskopické operace ledviny – 77,7 % (nefrektomie, resekce, ablace cysty,nefroureterektomie, pyeloplastiky, heminefrektomie, nefropexe, radiofrekvenční ablace). Nefrektomie (včetně nefroureterektomie) tvořily 52,7 %. Nicméně radikální prostatektomie tvořila v roce 2010 již 19,7 % laparoskopických výkonů.

Je nutné zde zmínit i personální zabezpečení laparoskopie. Na klinice je na plný úvazek zaměstnáno 17 lékařů, z toho devět rezidentů. Laparoskopii provádí samostatně pět lékařů, dva plné spektrum výkonů, tři rutinně do úrovně nefrektomie. Z rezidentů vykonávají operace pod vedením školitele tři. Samozřejmě všichni rezidenti při laparoskopiích asistují.

Diskuse

V počátečních letech byly na našem pracovišti prováděny jen výkony na ledvinách. Výkony v pánvi (nepočítáme-li varikokélektomii) byly zahájeny až v roce 2008. Radikální cystektomie je sice proveditelný výkon, ale problematická je lymfadenektomie, kterou nejsme schopni Ces Urol 2011; 15(2): 93–100 provést tak rychle a extenzivně jako při otevřeném výkonu. A též derivace moči je prováděna otevřeně. V České republice cystektomii zatím provádí většina pracovišť až na výjimky (19–21) též otevřeně. U radikální prostatektomie (RP) jsme hodlali nahradit otevřenou variantu variantou robotickou. Ale jednání o koupi robota pro FN Plzeň se protahovala a až v roce 2008 jsme poznali, že robotická chirurgie nebude ve FN Plzeň v nejbližších letech zahájena. Proto jsme se tak pozdě rozhodli pro laparoskopickou RP. Stále se domníváme, že robotická varianta je varianta lepší z pohledu pacienta i operatéra, samozřejmě výrazně dražší (17, 18). Otevřená RP je na klinice stále prováděna. Z celkového počtu 70 RP za rok 2010 bylo provedeno otevřeně 24, což je 34,3 % všech RP navíc 5 laparoskopických RP bylo konvertováno. V České republice dominuje robotická a otevřená RP, laparoskopii rozvíjí dle našich znalostí jen menší počet pracovišť (14, 15, 22).

Stěžejní problematikou je na naší klinice laparoskopie pro nádory ledvin. U nefrektomií se zastoupení laparoskopie postupně zvyšovalo až na téměř 60 % v roce 2004. Poté však dochází k poklesu. To je ale dáno tím, že stále větší procento nádorů ledvin řešíme resekcemi (v roce 2003 bylo resekcí 26,8 %, v roce 2010 již 49,5 %), takže řada nádorů řešených v roce 2004 laparoskopickou nefrektomií je nyní indikována k otevřené resekci. I přes výše řečené podíl laparoskopie u nefrektomií opět stoupá, což je dáno stále rostoucími zkušenosti a posouváním hranic indikací k laparoskopické nefrektomii (23). U resekcí tumorů ledvin je zlatým standardem sice stále otevřený výkon, ale procento laparoskopicky provedených resekcí též stoupá (viz graf 6 a zejména 4). Je to opět dáno rostoucími zkušenostmi (24, 25).

Adrenalektomie je indikací, kde je laparoskopický přístup již zlatým standardem (4–8). Otevřený přístup je dnes volen v podstatě jen u velmi objemných nádorů a u karcinomů adherujících k okolním orgánům. Absolutní nadvládu si získala laparoskopie též u nefropexe (26, 27). Také u pyeloplastik dnes není důvodu volit přístup otevřený (28–30), nicméně zde je opět nutné dát přednost robotické variantě, máme-li tu možnost (31). U operací cyst ledviny typu Bosniak I má laparoskopie též zcela jasnou dominanci. Dříve prováděné sklerotizace jsme zcela opustili. Laparoskopickou ablaci cysty ledviny lze považovat za vhodný výkon pro začínající laparoskopisty.

Poměrně jasné je již zařazení laparoskopie v léčbě nefroureterektomie, a to minimálně ve fázi nefrektomie. U ureterektomie není operační přístup zatím standardizován a existuje řada variant včetně laparoskopických (32, 33).

Urolitiáza je dnes doménou extrakorporální litotrypse či endoskopie, pouze ve výjimečných případech je nutné přistoupit k litotomiím; zde je pro pacienta s výhodou dát přednost laparoskopii. Sami máme zkušenosti pouze s ureterolitotomiemi, ve srovnání s ureteroskopickým řešením představují na našem pracovišti asi 0,4 %.

Varikokélektomie byla dříve vnímána jako ideální „tréninkový“ výkon v laparoskopii. My se však domníváme, že dobře provedená artérii a lymfatiku šetřící laparoskopická varikokélektomie (34, 35) vyžaduje velmi erudovaného operatéra. Na našem pracovišti se velká část varikokél řeší subinguinálním mikrochirurgickým přístupem. Volba typu výkonu je určována konkrétním lékařem po rozhovoru s pacientem, u adolescentů je prováděna jen mikrochirurgicky.

Laparoskopii lze samozřejmě využít u celé řady dalších výkonů, jako příklady uveďme retroperitoneální lymfadenektomii (36), reimplantace ureteru, resekce divertiklů močového měchýře, ošetření traumat měchýře (37), operace lymfokély a další.

Výše uvedená diskuse jistě nezachytila aktivity na poli laparoskopie řady pracovišť v České republice. Je to ale dáno tím, že tato pracoviště o svých aktivitách nepublikují, a není tedy možné se opřít o žádnou citaci.

Důležitou otázkou je systematická příprava mladých urologů k laparoskopii a neméně významná je také otázka přeškolení již erudovaných urologů na laparoskopické operační metodiky. Tematice jsme se věnovali již dříve (38, 39).

Závěrem lze shrnout, že laparoskopie umožňuje chirurgicky ošetřit široké spektrum onemocnění dříve vyžadujících otevřený přístup. Na Urologické klinice FN Plzeň převažují u laparoskopie výkony na ledvině, na řadě pracovišť bude ale dominujícím výkonem jistě radikální prostatektomie. Laparoskopie nepředstavuje ani 10 % chirurgicky ošetřených a stěžejní v urologii zůstávají operace endoskopické.

Došlo: 12. 1. 2011.

Přijato: 15. 2. 2011.

Kontaktní adresa

doc. MUDr. Milan Hora, Ph.D.,

MBA Urologická klinika LF UK a FN

E. Beneše 13,

305 99 Plzeň

e-mail: horam@fnplzen.cz

Práce byla podpořena výzkumným záměrem MSM 0021620819.