#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Vážný průběh akutní infekce SARS-CoV-2 u pacientů na Pediatrické klinice Fakultní nemocnice v Motole


Authors: David Jan;  Pešková Šárka;  Toni Ledjona;  Fencl Filip;  Pohunek Petr
Authors‘ workplace: Pediatrická klinika 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole, Praha
Published in: Čes-slov Pediat 2022; 77 (3): 175-179.
Category: Original Papers

Overview

Cíl: Ačkoli je infekce SARS-CoV-2 (covid-19) vysoce nakažlivá, pediatričtí pacienti představují jen malou část ze všech diagnostikovaných nemocných. Cílem této práce bylo zhodnotit klinické charakteristiky pacientů hospitalizovaných s vážným průběhem akutní infekce SARS-CoV-2 na Pediatrické klinice Fakultní nemocnice v Motole.

Metody: Do retrospektivní observační studie byli zařazeni pacienti hospitalizovaní na našem pracovišti v období od 1. 1. 2020 do 1. 4. 2021. Anonymizovaná data byla získána z lékařských zpráv. Kritérium vážného průběhu bylo stanoveno jako respirační selhání s nutností minimálně oxygenoterapie.

Výsledky: Ve sledovaném období bylo na naší klinice hospitalizováno celkem deset pacientů. Medián věku byl 15 let (rozmezí 2–17), převažovali chlapci (60 %). Všichni pacienti měli přidružená chronická onemocnění, nejčastěji (60 %) se jednalo o nadváhu či obezitu.

Závěr: Z naší zkušenosti vyplývá, že vážným průběhem akutní infekce SARS-CoV-2 jsou ohroženy děti s komorbiditami, zejména jedinci obézní či s nadváhou. Tento fakt též zdůrazňuje význam vakcinace právě pro tuto část pediatrické populace.

Klíčová slova:

deti – COVID-19 – akutní infekce

Úvod

Ačkoli je infekce SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) vyvolaná beta koronavirem (coronavirus disease 2019, covid-19) vysoce nakažlivá, pediatričtí pacienti představují jen 1–5 % všech diagnostikovaných nemocných.(1) Nižší incidence u dětí zřejmě vychází ze samotné patogeneze vzniku covidu-19.(2) Pro vstup virionu beta koronaviru do nitra buňky a následně i pro rozvoj samotné infekce hraje důležitou roli přítomnost angiotensin konvertujícího enzymu 2 (ACE2), jakožto receptoru pro SARS-CoV-2, a proteolytického enzymu TMPRSS2 – transmembránové serinové proteázy 2. typu.(3) Jak ACE2, tak TMPRSS2 jsou androgen dependentní – jejich exprese je závislá na množství androgenů v organismu.(4) U dětí obvykle do sedmi až devíti let, tedy v období před aktivací kůry nadledvin (tzv. adrenarché), dochází jen k nízké expresi androgenů, a tím také ACE2 a T MPRSS2, což zřejmě redukuje efektivní infekční dávku, a tím snižuje riziko klinicky významného, resp. závažného průběhu samotné infekce.

Pokud se u dětí covid-19 rozvine, pak se většinou, ve srovnání s dospělou populací, jedná o onemocnění s jen mírnými symptomy.(5) Významným rizikovým faktorem je obvykle také přítomnost komorbidit, které přispívají k riziku nepříznivého průběhu nemoci. Především přidružená kardiovaskulární (vrozené srdeční vady, kardiomyopatie), endokrinní (obezita, diabetes mellitus), respirační (asthma bronchiale) či neurologická (epilepsie a neurodegenerativní procesy) onemocnění signifikantně častěji vedou k vážnějšímu průběhu covidu-19 u dětí (výčet je seřazen sestupně podle popisované četnosti výskytu komorbidit u ventilovaných pacientů s nákazou SARS-CoV-2).(6) Druhým významným faktorem, který může snižovat závažnost průběhu u dětí, je zřejmě jejich tymocytární aktivita v prvních letech života. Beta koronavirus totiž napadá CD26+ T lymfocyty. Vede tak k jejich apoptóze a následně lymfopenii. U dětí s ještě aktivním tymem dochází pravděpodobně k efektivní náhradě zaniklých T lymfocytů. Naopak u starších jedinců s již atrofovaným tymem může být tento reparativní mechanismus značně omezen.(7)

Cílem této studie bylo analyzovat klinické charakteristiky pacientů s vážným průběhem infekce SARS-CoV-2, kteří byli hospitalizováni na Pediatrické klinice Fakultní nemocnice v Motole.

Metody

Do retrospektivní observační studie byli zařazeni pacienti s akutní infekcí SARS-CoV-2, kteří byli hospitalizováni na našem pracovišti v období od 1. 1. 2020 do 1. 4. 2021. Anonymizovaná data těchto pacientů (demografické a klinické údaje, laboratorní výsledky, zobrazovací nálezy a léčebné postupy) byla získána z lékařských zpráv. Vzhledem k charakteru studie zahrnující práci pouze s anonymizovanými daty nebyl vyžadován souhlas etické komise ani informovaný souhlas pacientů, respektive jejich zákonných zástupců.

Kritérium vážného průběhu bylo stanoveno jako respirační selhání s nutností minimálně oxygenoterapie. U každého pacienta byl při příjmu k hospitalizaci proveden stěr z nosohltanu k vyšetření SARS-CoV-2 polymerázovou řetězovou reakcí (PCR) k verifikaci diagnózy, stejně tak byl proveden i skiagram hrudníku.

Výsledky

Do studie bylo zařazeno deset pacientů s vážným průběhem akutní infekce SARS-CoV-2 ve sledovaném období. U všech pacientů se jednalo o pneumonii s respiračním selháním vyžadující léčbu kyslíkem či neinvazivní, event. invazivní plicní ventilaci. Medián věku při manifestaci onemocnění byl 15 let (rozmezí 2–17) s převahou mužského pohlaví (60 %). Většina jedinců (90 %) patřila ke kavkazskému etniku. Charakteristiku souboru pacientů přináší tabulka 1. Všichni pacienti měli přidružená chronická onemocnění, nejčastěji (60 %) se jednalo o nadváhu či obezitu.

Table 1. Soubor pacientů, zdroj vlastní
Soubor pacientů, zdroj vlastní
Všichni pacienti měli skiagraficky prokázaný zánětlivý plicní infiltrát.
ARDS – syndrom akutní respirační tísně, HFNO – vysokoprůtoková nazální oxygenoterapie, MADD – multiple acyl-CoA dehydrogenase deficiency, NIV – neinvazivní ventilace, UPV – umělá plicní ventilace.
1Slavotínkové syndrom je mikrodeleční syndrom (1p36), dominuje psychomotorická retardace.

Všichni nemocní měli skiagraficky prokázané rozsáhlé plicní zánětlivé infiltráty. Některé snímky našich pacientů přináší obrázky 1A a 1B (pacienti na nízko- či vysokoprůtokové oxygenoterapii) a 2A a 2B (pacienti invazivně ventilovaní). Mezi typické nálezy patřily oboustranné plicní infiltráty typické pro virovou pneumonii a v těžších případech též konsolidace a denzity charakteru mléčného skla.

Obr. 1A,B: Skiagramy hrudníku vybraných pacientů našeho souboru na nízko- či vysokoprůtokové oxygenoterapii s nálezem rozsáhlých zánětlivých infiltrativních změn (šestnáctiletá pacientka s Downovým syndromem a dvouletá dívka s dětskou mozkovou obrnou) (zdroj: Klinika zobrazovacích metod 2. LF UK a FN v Motole, Praha)
Obr. 1A,B: Skiagramy hrudníku vybraných pacientů našeho souboru na nízko- či vysokoprůtokové oxygenoterapii s nálezem rozsáhlých
zánětlivých infiltrativních změn (šestnáctiletá pacientka s Downovým syndromem a dvouletá dívka s dětskou mozkovou
obrnou) (zdroj: Klinika zobrazovacích metod 2. LF UK a FN v Motole, Praha)

Mezi iniciální příznaky patřily horečka, kašel a dušnost. Všichni pacienti byli léčeni podle standardizovaného nemocničního protokolu (Metodický pokyn Fakultní nemocnice v Motole, Postup při péči o pacienty s covid-19). Kromě dechové podpory (60 % nízkoprůtoková, 10 % vysokoprůtoková oxygenoterapie, 30 % invazivní umělá plicní ventilace) byly u všech pacientů indikovány systémové glukokortikoidy (dexamethason v denní dávce 6 mg na 10 dní) a profylakticky inhibitory protonové pumpy. U jedinců s hmotností nad 40 kg (60 %) bylo též podáváno virostatikum remdesivir, a to první den v dávce 200 mg, poté s redukcí na 100 mg denně po čtyři následující dny. Všichni pacienti navíc dostávali profylakticky nízkomolekulární heparin (nadroparin v dávce 0,1 ml / 10 kg hmotnosti pacienta). Nikdo z pacientů v průběhu onemocnění prokázanou trombózu neměl. Při významné elevaci C-reaktivního proteinu či jiných známkách bakteriální superinfekce byla do léčby přidána širokospektrá antibiotika (aminopeniciliny či cefalosporiny). Časná a frekventní dechová rehabilitace byla samozřejmostí.

V prezentované kohortě bylo ve dvou případech (20 %) zaznamenáno úmrtí pod obrazem syndromu akutní respirační tísně (ARDS). Oba tito pacienti byli těžce polymorbidní s chronickou pneumopatií. Ostatní pacienti byli léčeni úspěšně.

Diskuse

V předkládané studii popisujeme kohortu dětských pacientů s vážným průběhem akutní infekce SARS-CoV-2. Některé klinické charakteristiky jsou podobné jako ty již dříve publikované ze zahraničních pracovišť, a to zejména přítomnost respiračních příznaků či zánětlivých infiltrátů charakteru pneumonie na skiagramu hrudníku.(8)

Dle zahraničních zkušeností lze závažnost covidu- 19 rozdělit podle klinických příznaků, laboratorních a plicních radiologických nálezů na pět stupňů – od asymptomatického průběhu až po kriticky závažný stav.(9) Detailní popis jednotlivých typů přináší tabulka 2.(9) Naši pacienti odpovídali čtvrtému a pátému stupni. Podle publikace autorů Dong et al., kteří popsali rozsáhlou kohortu pediatrických pacientů s covidem-19 (n = 2143), měla převážná většina dětí (90 %) asymptomatický, mírný nebo středně závažný průběh nemoci.(10) Přesto u některých dětí měla nemoc závažný průběh a jeden čtrnáctiletý chlapec na onemocnění zemřel. Těžký průběh nemoci s dušností a hypoxií mělo 5 % dětí a u 0,6 % dětí se rozvinul ARDS a/nebo multiorgánové selhání.(10)

Table 2. Stupně závažnosti covidu-19, upraveno dle Jiehao et al.(9)
Stupně závažnosti covidu-19, upraveno dle Jiehao et al.(9)

Obr. 2A,B: Skiagramy hrudníku obou zemřelých pacientů invazivně ventilovaných s nálezem rozsáhlých zánětlivých infiltrativních změn (zdroj: Klinika zobrazovacích metod 2. LF UK a FN v Motole, Praha)
Obr. 2A,B: Skiagramy hrudníku obou zemřelých pacientů invazivně ventilovaných s nálezem rozsáhlých zánětlivých infiltrativních
změn (zdroj: Klinika zobrazovacích metod 2. LF UK a FN v Motole, Praha)

Nutno připomenout, že se u pacientů vedle respiračních a gastrointestinálních projevů může objevit i neurologická symptomatologie. Poškození centrálního nervového systému může u infekce SARS-CoV-2 nastat dvojím způsobem – přímým a nepřímým. Častěji se zvažuje druhá varianta, tedy poškození při imunitně zprostředkovaném zánětu (tzv. cytokinové bouři), který je spojen s vysokou produkcí prozánětlivých cytokinů. Ty vedou k endoteliálnímu poškození a sekundární alteraci neuronů. Druhým nepřímým mechanismem je hyperkoagulační stav, který je s covidem-19 spojen. V krajních situacích může vést k mozkové arteriální trombóze a následné mozkové ischemii.(11) V naší kohortě komplikace tohoto charakteru nebyly zaznamenány.

V některých případech mohou vznikat diferenciálně diagnostické rozpaky při odlišení akutního průběhu infekce SARS-CoV-2 od tzv. syndromu multisystémové zánětlivé odpovědi (PIMS-TS). Jako důležité diagnostické parametry, vedle klinických příznaků, se v těchto případech ukazují přítomnost anti-SARS-CoV-2 protilátek a SARS-CoV-2 PCR negativita. PIMS-TS představuje projev opožděné imunitní reakce po akutní infekci SARS-CoV-2, proto má většina těchto pacientů pozitivní protilátky a negativní PCR nález.(12)

Covid-19 je spojován též s trombotickými komplikacemi, ale embolické příhody jsou v pediatrické populaci – na rozdíl od dospělých – vzácné. Nejvyšší incidence trombotických příhod je u pacientů ve věkové skupině starších 12 let (2,1 %), naopak u jedinců s asymptomatickou infekcí je výskyt jen v 0,7 %.(13) V naší kohortě nebyla trombóza u žádného pacienta prokázána, resp. nebyla klinicky manifestní.

Dva pacienti zemřeli pod obrazem ARDS. Jednalo se o značně polymorbidní děti s multisystémovým onemocněním, které měly navíc chronickou pneumopatii. V tomto terénu byl rozvoj ARDS relativně rychlý, neboť funkční rezervy obou jedinců byly minimální. Podle aktuálních poznatků snižuje očkování proti covidu-19 u dospělých výskyt těžkých forem tohoto onemocnění.(14) Proto lze spekulovat o prospěšnosti očkování i u dětí, zejména těch polymorbidních.

Závěr

Z analýzy našeho souboru, podobně jako z již publikovaných zahraničních dat, vyplývá, že vážným průběhem akutní SARS-CoV-2 infekce jsou ohroženy děti s komorbiditami, zejména jedinci obézní či s nadváhou. Tento fakt zdůrazňuje význam vakcinace proti covidu-19 právě pro tuto zranitelnou část pediatrické populace. Limitaci naší studie představuje malý počet studovaných pacientů. Pro vyjádření se k opravdové kauzalitě je potřeba dalších, rozsáhlejších studií.

Korespondenční adresa:

MUDr. Jan David, Ph.D.

Pediatrická klinika 2. LF UK a FN v Motole

V Úvalu 84

150 06 Praha

jan.david@fnmotol.cz


Sources

1. Ludvigsson JF. Systematic review of COVID-19 in children shows milder cases and a better prognosis than adults. Acta Paediatr 2020; 109(6): 1088–95.

2. Dhochak N, Singhal T, Kabra SK, et al. Pathophysiology of COVID- 19: Why children fare better than adults? Indian J Pediatr 2020; 87(7): 537–46.

3. Ni W, Yang X, Yang D, et al. Role of angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) in COVID-19. Crit Care 2020; 24(1): 422.

4. Mihalopoulos M, Levine AC, Marayati NF, et al. The resilient child: sex-steroid hormones and COVID-19 incidence in pediatric patients. J Endocr Soc 2020; 4(9): bvaa106.

5. Mehta NS, Mytton OT, Mullins EWS, et al. SARS-CoV-2 (COVID-19): What do we know about children? A systematic review. Clin Infect Dis 2020; 71(9): 2469–79.

6. Williams N, Radia T, Harman K, et al. COVID-19 severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infection in children and adolescents: a systematic review of critically unwell children and the association with underlying comorbidities. Eur J Pediatr 2021; 180(3): 689–97.

7. Gunes H. What chances do children have against COVID-19? Is the answer hidden within the thymus? Eur J Pediatr 2021; 180(3): 983–6.

8. Yasuhara J, Kuno T, Takagi H, et al. Clinical characteristics of COVID- 19 in children: A systematic review. Pediatr Pulmonol 2020; 55(10): 2565–75.

9. Jiehao C, Jing X, Daojiong L, et al. A case series of children with 2019 novel coronavirus infection: clinical and epidemiological features. Clin Infect Dis 2020; 71(6): 1547–51.

10. Dong Y, Mo X, Hu Y, et al. Epidemiological characteristics of 2143 pediatric patients with 2019 coronavirus disease in China. Pediatrics 2020. doi: 10.1542/peds.2020-0702

11. Aghagoli G, Gallo Marin B, Katchur NJ, et al. Neurological involvement in COVID-19 and potential mechanisms: a review. Neurocrit Care 2021; 34: 1062–71.

12. Rostad CA, Chahroudi A, Mantus G, et al. Quantitative SARS-CoV-2 serology in children with multisystem inflammatory syndrome (MIS- -C). Pediatrics 2020; 146: e2020018242.

13. Whitworth HB, Sartain SE, Kumar R, et al. Rate of thrombosis in children and adolescents hospitalized with COVID-19 or MIS-C. Blood 2021; 5: blood.2020010218.

14. Centers for Disease Control and Prevention: Covid-19 vaccine effectiveness. Dostupné na: https://www.cdc.gov/coronavirus/ 2019-ncov/vaccines/effectiveness/how-they-work.html

Labels
Neonatology Paediatrics General practitioner for children and adolescents
Topics Journals
Login
Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#