Vážný průběh akutní infekce SARS-CoV-2 u pacientů na Pediatrické klinice Fakultní nemocnice v Motole

Overview

Cíl: Ačkoli je infekce SARS-CoV-2 (covid-19) vysoce nakažlivá, pediatričtí pacienti představují jen malou část ze všech diagnostikovaných nemocných. Cílem této práce bylo zhodnotit klinické charakteristiky pacientů hospitalizovaných s vážným průběhem akutní infekce SARS-CoV-2 na Pediatrické klinice Fakultní nemocnice v Motole.

Metody: Do retrospektivní observační studie byli zařazeni pacienti hospitalizovaní na našem pracovišti v období od 1. 1. 2020 do 1. 4. 2021. Anonymizovaná data byla získána z lékařských zpráv. Kritérium vážného průběhu bylo stanoveno jako respirační selhání s nutností minimálně oxygenoterapie.

Výsledky: Ve sledovaném období bylo na naší klinice hospitalizováno celkem deset pacientů. Medián věku byl 15 let (rozmezí 2–17), převažovali chlapci (60 %). Všichni pacienti měli přidružená chronická onemocnění, nejčastěji (60 %) se jednalo o nadváhu či obezitu.

Závěr: Z naší zkušenosti vyplývá, že vážným průběhem akutní infekce SARS-CoV-2 jsou ohroženy děti s komorbiditami, zejména jedinci obézní či s nadváhou. Tento fakt též zdůrazňuje význam vakcinace právě pro tuto část pediatrické populace.

Klíčová slova:

deti – COVID-19 – akutní infekce

Úvod

Ačkoli je infekce SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) vyvolaná beta koronavirem (coronavirus disease 2019, covid-19) vysoce nakažlivá, pediatričtí pacienti představují jen 1–5 % všech diagnostikovaných nemocných.⁽¹⁾ Nižší incidence u dětí zřejmě vychází ze samotné patogeneze vzniku covidu-19.⁽²⁾ Pro vstup virionu beta koronaviru do nitra buňky a následně i pro rozvoj samotné infekce hraje důležitou roli přítomnost angiotensin konvertujícího enzymu 2 (ACE2), jakožto receptoru pro SARS-CoV-2, a proteolytického enzymu TMPRSS2 – transmembránové serinové proteázy 2. typu.⁽³⁾ Jak ACE2, tak TMPRSS2 jsou androgen dependentní – jejich exprese je závislá na množství androgenů v organismu.⁽⁴⁾ U dětí obvykle do sedmi až devíti let, tedy v období před aktivací kůry nadledvin (tzv. adrenarché), dochází jen k nízké expresi androgenů, a tím také ACE2 a T MPRSS2, což zřejmě redukuje efektivní infekční dávku, a tím snižuje riziko klinicky významného, resp. závažného průběhu samotné infekce.

Pokud se u dětí covid-19 rozvine, pak se většinou, ve srovnání s dospělou populací, jedná o onemocnění s jen mírnými symptomy.⁽⁵⁾ Významným rizikovým faktorem je obvykle také přítomnost komorbidit, které přispívají k riziku nepříznivého průběhu nemoci. Především přidružená kardiovaskulární (vrozené srdeční vady, kardiomyopatie), endokrinní (obezita, diabetes mellitus), respirační (asthma bronchiale) či neurologická (epilepsie a neurodegenerativní procesy) onemocnění signifikantně častěji vedou k vážnějšímu průběhu covidu-19 u dětí (výčet je seřazen sestupně podle popisované četnosti výskytu komorbidit u ventilovaných pacientů s nákazou SARS-CoV-2).⁽⁶⁾ Druhým významným faktorem, který může snižovat závažnost průběhu u dětí, je zřejmě jejich tymocytární aktivita v prvních letech života. Beta koronavirus totiž napadá CD26+ T lymfocyty. Vede tak k jejich apoptóze a následně lymfopenii. U dětí s ještě aktivním tymem dochází pravděpodobně k efektivní náhradě zaniklých T lymfocytů. Naopak u starších jedinců s již atrofovaným tymem může být tento reparativní mechanismus značně omezen.⁽⁷⁾

Cílem této studie bylo analyzovat klinické charakteristiky pacientů s vážným průběhem infekce SARS-CoV-2, kteří byli hospitalizováni na Pediatrické klinice Fakultní nemocnice v Motole.

Metody

Do retrospektivní observační studie byli zařazeni pacienti s akutní infekcí SARS-CoV-2, kteří byli hospitalizováni na našem pracovišti v období od 1. 1. 2020 do 1. 4. 2021. Anonymizovaná data těchto pacientů (demografické a klinické údaje, laboratorní výsledky, zobrazovací nálezy a léčebné postupy) byla získána z lékařských zpráv. Vzhledem k charakteru studie zahrnující práci pouze s anonymizovanými daty nebyl vyžadován souhlas etické komise ani informovaný souhlas pacientů, respektive jejich zákonných zástupců.

Kritérium vážného průběhu bylo stanoveno jako respirační selhání s nutností minimálně oxygenoterapie. U každého pacienta byl při příjmu k hospitalizaci proveden stěr z nosohltanu k vyšetření SARS-CoV-2 polymerázovou řetězovou reakcí (PCR) k verifikaci diagnózy, stejně tak byl proveden i skiagram hrudníku.

Výsledky

Do studie bylo zařazeno deset pacientů s vážným průběhem akutní infekce SARS-CoV-2 ve sledovaném období. U všech pacientů se jednalo o pneumonii s respiračním selháním vyžadující léčbu kyslíkem či neinvazivní, event. invazivní plicní ventilaci. Medián věku při manifestaci onemocnění byl 15 let (rozmezí 2–17) s převahou mužského pohlaví (60 %). Většina jedinců (90 %) patřila ke kavkazskému etniku. Charakteristiku souboru pacientů přináší tabulka 1. Všichni pacienti měli přidružená chronická onemocnění, nejčastěji (60 %) se jednalo o nadváhu či obezitu.

Všichni nemocní měli skiagraficky prokázané rozsáhlé plicní zánětlivé infiltráty. Některé snímky našich pacientů přináší obrázky 1A a 1B (pacienti na nízko- či vysokoprůtokové oxygenoterapii) a 2A a 2B (pacienti invazivně ventilovaní). Mezi typické nálezy patřily oboustranné plicní infiltráty typické pro virovou pneumonii a v těžších případech též konsolidace a denzity charakteru mléčného skla.

Mezi iniciální příznaky patřily horečka, kašel a dušnost. Všichni pacienti byli léčeni podle standardizovaného nemocničního protokolu (Metodický pokyn Fakultní nemocnice v Motole, Postup při péči o pacienty s covid-19). Kromě dechové podpory (60 % nízkoprůtoková, 10 % vysokoprůtoková oxygenoterapie, 30 % invazivní umělá plicní ventilace) byly u všech pacientů indikovány systémové glukokortikoidy (dexamethason v denní dávce 6 mg na 10 dní) a profylakticky inhibitory protonové pumpy. U jedinců s hmotností nad 40 kg (60 %) bylo též podáváno virostatikum remdesivir, a to první den v dávce 200 mg, poté s redukcí na 100 mg denně po čtyři následující dny. Všichni pacienti navíc dostávali profylakticky nízkomolekulární heparin (nadroparin v dávce 0,1 ml / 10 kg hmotnosti pacienta). Nikdo z pacientů v průběhu onemocnění prokázanou trombózu neměl. Při významné elevaci C-reaktivního proteinu či jiných známkách bakteriální superinfekce byla do léčby přidána širokospektrá antibiotika (aminopeniciliny či cefalosporiny). Časná a frekventní dechová rehabilitace byla samozřejmostí.

V prezentované kohortě bylo ve dvou případech (20 %) zaznamenáno úmrtí pod obrazem syndromu akutní respirační tísně (ARDS). Oba tito pacienti byli těžce polymorbidní s chronickou pneumopatií. Ostatní pacienti byli léčeni úspěšně.

Diskuse

V předkládané studii popisujeme kohortu dětských pacientů s vážným průběhem akutní infekce SARS-CoV-2. Některé klinické charakteristiky jsou podobné jako ty již dříve publikované ze zahraničních pracovišť, a to zejména přítomnost respiračních příznaků či zánětlivých infiltrátů charakteru pneumonie na skiagramu hrudníku.⁽⁸⁾

Dle zahraničních zkušeností lze závažnost covidu- 19 rozdělit podle klinických příznaků, laboratorních a plicních radiologických nálezů na pět stupňů – od asymptomatického průběhu až po kriticky závažný stav.⁽⁹⁾ Detailní popis jednotlivých typů přináší tabulka 2.⁽⁹⁾ Naši pacienti odpovídali čtvrtému a pátému stupni. Podle publikace autorů Dong et al., kteří popsali rozsáhlou kohortu pediatrických pacientů s covidem-19 (n = 2143), měla převážná většina dětí (90 %) asymptomatický, mírný nebo středně závažný průběh nemoci.⁽¹⁰⁾ Přesto u některých dětí měla nemoc závažný průběh a jeden čtrnáctiletý chlapec na onemocnění zemřel. Těžký průběh nemoci s dušností a hypoxií mělo 5 % dětí a u 0,6 % dětí se rozvinul ARDS a/nebo multiorgánové selhání.⁽¹⁰⁾

Nutno připomenout, že se u pacientů vedle respiračních a gastrointestinálních projevů může objevit i neurologická symptomatologie. Poškození centrálního nervového systému může u infekce SARS-CoV-2 nastat dvojím způsobem – přímým a nepřímým. Častěji se zvažuje druhá varianta, tedy poškození při imunitně zprostředkovaném zánětu (tzv. cytokinové bouři), který je spojen s vysokou produkcí prozánětlivých cytokinů. Ty vedou k endoteliálnímu poškození a sekundární alteraci neuronů. Druhým nepřímým mechanismem je hyperkoagulační stav, který je s covidem-19 spojen. V krajních situacích může vést k mozkové arteriální trombóze a následné mozkové ischemii.⁽¹¹⁾ V naší kohortě komplikace tohoto charakteru nebyly zaznamenány.

V některých případech mohou vznikat diferenciálně diagnostické rozpaky při odlišení akutního průběhu infekce SARS-CoV-2 od tzv. syndromu multisystémové zánětlivé odpovědi (PIMS-TS). Jako důležité diagnostické parametry, vedle klinických příznaků, se v těchto případech ukazují přítomnost anti-SARS-CoV-2 protilátek a SARS-CoV-2 PCR negativita. PIMS-TS představuje projev opožděné imunitní reakce po akutní infekci SARS-CoV-2, proto má většina těchto pacientů pozitivní protilátky a negativní PCR nález.⁽¹²⁾

Covid-19 je spojován též s trombotickými komplikacemi, ale embolické příhody jsou v pediatrické populaci – na rozdíl od dospělých – vzácné. Nejvyšší incidence trombotických příhod je u pacientů ve věkové skupině starších 12 let (2,1 %), naopak u jedinců s asymptomatickou infekcí je výskyt jen v 0,7 %.⁽¹³⁾ V naší kohortě nebyla trombóza u žádného pacienta prokázána, resp. nebyla klinicky manifestní.

Dva pacienti zemřeli pod obrazem ARDS. Jednalo se o značně polymorbidní děti s multisystémovým onemocněním, které měly navíc chronickou pneumopatii. V tomto terénu byl rozvoj ARDS relativně rychlý, neboť funkční rezervy obou jedinců byly minimální. Podle aktuálních poznatků snižuje očkování proti covidu-19 u dospělých výskyt těžkých forem tohoto onemocnění.⁽¹⁴⁾ Proto lze spekulovat o prospěšnosti očkování i u dětí, zejména těch polymorbidních.

Závěr

Z analýzy našeho souboru, podobně jako z již publikovaných zahraničních dat, vyplývá, že vážným průběhem akutní SARS-CoV-2 infekce jsou ohroženy děti s komorbiditami, zejména jedinci obézní či s nadváhou. Tento fakt zdůrazňuje význam vakcinace proti covidu-19 právě pro tuto zranitelnou část pediatrické populace. Limitaci naší studie představuje malý počet studovaných pacientů. Pro vyjádření se k opravdové kauzalitě je potřeba dalších, rozsáhlejších studií.

Korespondenční adresa:

MUDr. Jan David, Ph.D.

Pediatrická klinika 2. LF UK a FN v Motole

V Úvalu 84

150 06 Praha

jan.david@fnmotol.cz